李 涵 钟 剑 陈怡安 王小兰 曹 钋▲

北京中医药大学东直门医院透析室，北京 100700

[摘要]目的 观察耳穴压丸法对维持性血液透析（MHD）患者焦虑状态的影响，并同时探讨患者干预前后焦虑评分变化与尿素清除指数（Kt/V）、血红蛋白（Hb）、血清白蛋白（Alb）、钙磷乘积（Ca×P）等指标的相关性。方法 选择2016年3～10月在东直门医院透析室进行MHD的患者共44例，随机分为两组，采用交叉试验设计，分为两个治疗阶段，每个阶段时间为 6周，治疗组（22例）在常规血液透析治疗基础上予以耳穴压丸法干预，对照组（22例）予常规血液透析治疗，第一阶段结束后经过4周洗脱期，两组进行交叉，开始第二阶段治疗。并于治疗前、第一阶段治疗后、洗脱期末及第二阶段治疗后对两组患者进行汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分，以评分减分率作为疗效评价标准，并同时观察患者治疗前后的Kt/V、Hb、Alb、Ca×P等指标，分析是否与HAMA评分变化具有相关性。结果 治疗组治疗后的HAMA评分与治疗前比较明显减少，差异有统计学意义（t=0.575，P＜0.01），对照组治疗前后HAMA评分差异无统计学意义（t=0.770，P＞0.05）；两组患者治疗前后的HAMA评分与Kt/V相关性无统计学意义（P＞0.05），与Hb、Alb成负相关，即Hb、Alb数值升高，HAMA评分减少，相关性均有统计学意义（P＜0.05），与Ca×P成正相关，即Ca×P数值升高，HAMA评分增多，相关性有统计学意义 （P＜0.05）。治疗组的总有效率为88.6%。结论 耳穴压丸法能在一定程度上改善MHD患者焦虑状态，且HAMA评分变化与Hb、Alb及Ca×P数值存在相关性。

[关键词]耳穴压丸；血液透析；焦虑；汉密尔顿焦虑量表

近年来，伴随高血压、糖尿病等发病率的上升，慢性肾脏病（CKD）发病率在全球范围内快速增长，成为世界范围的重大公共卫生问题。CKD进行性进展，引起肾单位和肾功能不可逆地丧失，常常进展为终末期肾病（ESRD）。流行病学调查数据显示，截至2014年6月我国成人CKD患病率为13.4%[1]，据此估算CKD患者达到1.2亿（1.13亿～1.25亿）例[2]，其中ESRD患者约占1.7%[3]。ESRD患者只能依赖肾替代治疗（肾移植、血液透析和腹膜透析等）维系生命，维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）是目前最常用的肾脏替代治疗方式之一。截至2015年12月31日，我国MHD患者达385 055例，据估计我国MHD患者人数每年还将以20%～30%的速度增长[4]。然而MHD实际上只能部分替代肾脏排泄代谢产物及毒素的功能，而其维持机体内环境稳定和内分泌功能难以得到明显改善。长期MHD必然会造成诸多并发症，如心血管事件、营养不良、肾性骨病、肾性贫血等，加上长期的透析费用昂贵，给患者带来极大的家庭和社会经济负担等，患者易产生一系列的心理问题，其中焦虑特别常见，国内外报道在MHD患者中焦虑的发病率为51.00%～67.07%[5-6]。焦虑情绪反过来又会导致躯体疾病症状的扩大化和躯体社会功能的缺陷，进一步影响患者生活质量[7]。改善MHD患者焦虑状态对提高其生活质量具有重要意义。本研究采用耳穴压丸法对MHD患者焦虑状态进行干预，取得一定疗效，现报道如下。

1.1 一般资料

选择2016年3～10月在北京中医药大学东直门医院透析室进行维持性MHD的患者共44例。其中男性21例，女性23例；年龄29～75岁，平均（55.18± 11.92）岁；透析月龄（57.17±39.12）个月；透析次数（686.04±469.47）次；原发病：慢性肾小球肾炎10例，糖尿病肾病17例，高血压肾损害10例，多囊肾3例，IgA肾病2例，慢性间质性肾炎2例。

1.2 纳入标准

①年龄18～75岁，签署知情同意，患者依从性好；②接受规律MHD时间＞3个月，透析方案：3次/周，4 h/次；③汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分＞14分；④病情相对稳定，意识清楚。

1.3 排除标准

①存在听力障碍、语言表达障碍及精神失常或有精神病史，不能正确回答问题者；②器质性、药物依赖性和酒精所致焦虑状态；③服用精神类药物者；④对耳穴胶贴过敏者及其他不良反应者；⑤正在参加其他临床试验者。

1.4 试验方案

1.4.1 试验设计 采用交叉试验设计，分为两个治疗阶段，每个阶段时间为6周，将44例患者按照随机数字表法分为两组，两组患者性别、年龄以及文化程度原发病等各方面资料差异无统计学意义 （P＞0.05），具有可比性。治疗组（22例）在常规MHD治疗基础上予以耳穴压丸法干预，对照组（22例）予常规MHD治疗，第一阶段结束后经过4周洗脱期，两组进行交叉，开始第二阶段治疗。并于治疗前、第一阶段治疗后、洗脱期末及第二阶段治疗后对两组患者同时进行HAMA评分，并同时观察患者治疗前后的Kt/V，血红蛋白（HGB）、血清白蛋白（Alb）、钙磷乘积（Ca×P）等指标，分析是否有相关性。

1.4.2 治疗方法 治疗组在常规MHD治疗基础上采用耳穴压丸疗法治疗。①选穴：主要选取神门、交感、皮质下、心、脾、肾等穴。②操作：用75%乙醇棉球擦拭全耳，待干。操作者选准穴位，并将带有王不留行子0.5 cm× 0.5 cm大小的耳穴贴贴压于穴位。每穴适当按压，每穴每次按压时间为1～2 min。力度以患者感到酸、麻、胀、痛、热感，但能忍受，耳廓表面红晕充血为度。嘱患者每日自行按压4～5次（间隔3～4 h按压1次），每穴每次按压时间约1 min。晨起及睡前必两耳交替贴压，3～5 d更换耳穴贴。对照组行常规MHD治疗。1.4.3疗效评价标准 采用HAMA评分减分率作为评价标准，按照全国精神科量表协作组提供的资料评分分为5级，0级：＜7分，没有焦虑症状；1级：7～13分，可能有焦虑；2级：14～20分，肯定有焦虑；3级：21～29分，肯定有明显焦虑；4级：＞29分，可能为严重焦虑。一般分界值为14分。减分率≥80%为痊愈；50%≤减分率＜80%为显著进步；25%≤减分率＜50%为进步；减分率＜25%为无效。总有效=痊愈+显著进步+进步。

1.5 观察指标

①尿素清除指数（Kt/V），采用 Dangirdas第二代公式计算：Kt/V=-Ln（R-0.08t）+（4-3.5R）×UF/W。公式中R为透析后和透析前血尿素氮浓度比值，t为透析时间（h），UF为超滤量（L），W为透析后体重（kg），其中血清尿素氮采用尿素酶-谷氨酸脱氢酶法检测，正常成人正常参考值为2.8～7.6 mmol/L。②Hb采用氰化高铁血红蛋白比色法检测，成年男性正常参考值130～175 g/L，成年女性正常参考值115～150 g/L。③血清Alb采用溴甲酚绿法检测，正常成人参考值35～52 g/L。④Ca×P测定，其中血清钙采用偶氮砷Ⅲ法检测，正常成人参考值为2.2～2.65 mmol/L（8.8～10.6 mg/dl）；血清磷采用磷钼酸盐法检测，正常成人参考值为0.81～1.45 mmol/L（2.5～4.5 mg/dl）。

1.6 统计学方法

所有数据均应用SPSS 21.0统计软件进行分析，计量资料进行正态检验，符从正态分布的数值变量资料采用方差分析，同组资料不同时间段比较采用配对样本t检验，同期资料不同组间采用独立样本t检验。相关性分析中服从双变量正态分布的数值变量资料采用线性相关分析，不服从双变量正态分布的数值变量资料采用秩相关分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1 两组患者治疗前后HAMA评分的比较

治疗组治疗后的HAMA评分明显减少，治疗前后HAMA评分差异有统计学意义（P＜0.01），对照组治疗前后HAMA评分差异无统计学意义 （P＞0.05）（表 1）。

表1 两组患者治疗前后HAMA评分的比较（分，）

2.2 两组患者HAMA评分与不同实验室指标的相关性分析

两组患者治疗前后HAMA评分与Kt/V相关性无统计学意义（P＞0.05），两组患者治疗前后的HAMA评分与 Alb、Hb成负相关，即Alb、Hb数值升高，HAMA评分减少，相关性均有统计学意义（P＜0.05）；两组患者治疗前后的HAMA评分与Ca×P成正相关，即Ca×P数值升高，HAMA评分增多，相关性有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 HAMA评分与不同实验室指标的相关性分析

 

在置信度（双侧）为 0.05时，相关性是显著的

2.3 临床疗效观察

治疗组治疗后的HAMA评分为（11.89±2.87）分，对照组为（19.27±3.81）分，治疗组HAMA评分明显减少且低于对照组，治疗组疗效优于对照组。治疗组44例患者中焦虑状态痊愈0例；显效进步10例，占22.7%；进步29例，占65.9%；无效5例，占11.4%；39例治疗有效，总有效率为88.6%。

MHD患者病程中易出现多种急慢性并发症及多种躯体不适症状，加之长期治疗带来的经济负担等诸多因素给患者造成严重心理压力和精神负担，常表现为不同程度的焦虑和抑郁状态。焦虑是一种过分担心的情绪反应，常表现为紧张恐惧、顾虑重重，并伴有神经躯体反应，是慢性病患者常见的精神并发症[8]。在临床实际中，MHD患者躯体上的不适往往容易被发现和引起重视，心理健康管理却容易被忽视。焦虑状态若长期得不到改善，严重影响患者的疾病治疗依从性和生活质量。对于MHD患者来说，有效改善患者的焦虑状态从而提高生存质量特别重要。多数文献报道耳穴压丸疗法对焦虑、抑郁有不同程度改善，但针对于其改善MHD患者焦虑状态的研究有限。那么耳穴压丸针对MHD患者焦虑状态的治疗效果如何？本研究对MHD患者焦虑状态进行耳穴压丸干预，结果MHD患者治疗后的HAMA评分明显少于治疗前及对照组，提示耳穴压丸治疗MHD患者焦虑状态的效果确切。

耳穴压丸疗法由来已久，临床应用广泛。《灵枢·口问篇》曰：“耳者，宗脉之所聚也”。《类经》云：“手足三阴三阳之脉皆入于耳中”。《卫生宝鉴》记载：“五脏六腑，十二经脉有络于耳者”。可见耳与经络、脏腑有极为密切的关系。耳穴压丸法基于耳与经脉、脏腑的密切关联，运用耳穴疗法原理，通过贴压丸状物 （临床常用王不留行籽，取其行气活血，疏经通络之功）并进行按压来刺激耳穴，感应通过经络传导，可调理相应脏腑、器官的气血阴阳，起到治疗疾病的目的。现代医学认为分布在耳廓上丰富的内脏神经对全身脏器有双重支配作用，能协调、维持全身脏腑正常功能[9]。治疗精神系统疾病常用耳穴，如心、肝、肾、脾等都是与中医“神志”调节有密切关系的脏腑，而神门、交感、皮质下、内分泌都与西医学中调节交感和副交感神经及内分泌等功能密切相关[10]。现代医学的焦虑、抑郁与中医学“郁证”关系密切。肝脾不和，心肾不交，脏腑阴阳气血失调是郁症总病机[11]，据临床观察研究，MHD患者焦虑病机与其基本契合。根据国家耳穴标准化方案及相关文献表明[12]，耳穴中的神门在三角窝后1/3的上部，有镇静安神、平息肝风等作用，临床多用于治疗失眠、烦躁、忧郁等症；交感在对耳轮下角末端与耳轮内缘相交处，有调节交感和副交感神经的作用，多用于治疗自主神经紊乱诸症；皮质下在对耳屏内侧面，有调节大脑皮质兴奋与抑制功能，能益脑安神，多用于失眠、神经衰弱等；心在耳甲腔正中凹陷处，能调节心血管系统及中枢神经系统，宁心安神，临床多用于心血管疾病及神志异常；脾位于耳甲腔的后上部，有健脾利湿、补气统血等作用，常用于消化不良、水肿、贫血等；肾在对耳轮下脚下方后部，有补肾益精、通利水湿作用，多用于治疗脑髓不足、各种水液代谢失常及慢性虚弱性疾病。由于尿毒症毒素所引起的胃肠道、心血管、肌肉、骨骼 皮肤及神经系统的不适，均可加重MHD患者紧张焦虑，故本研究主要选取神门、交感、皮质下、心、脾、肾等耳穴，能起到疏肝健脾、益肾养心、安神定志等作用，减轻MHD患者存在的胃肠道、心血管、肌肉、骨骼多系统的不适症状从而改善MHD患者焦虑状态。

为进一步研究耳穴压丸干预对MHD患者焦虑状态的影响，本研究同时引入Kt/V、Hb、Alb、Ca×P等指标进行综合分析，从大多数已有研究而言，MHD患者焦虑水平跟透析充分性存在相关性，Kt/V值是评价MHD患者透析充分性的重要指标，本研究显示患者治疗前后HAMA评分与Kt/V相关性无统计学意义，可能与研究样本含量不够大有关。再者Kt/V本身还受患者体积、性别、营养状况、透析血流量等多种因素影响，仅仅用Kt/V评价透析充分性有其片面性。血清Alb浓度、Hb浓度是评估 MHD患者营养状况及MHD治疗效果的重要指标。有研究表明，MHD患者焦虑状态与营养状况存在相关性，且焦虑状态和营养不良的严重程度成显著正相关[13]。本研究显示，治疗前后HAMA评分与Alb、Hb成负相关，即Alb、Hb数值升高，HAMA评分减少，相关性均有统计学意义（P＜0.05），如果说Alb、Hb浓度在一定程度上反映MHD患者营养状况，则结果提示营养状况好，患者HAMA评分较低，营养状况不佳，患者HAMA评分较高，提示耳穴压丸治疗同时改善了MHD患者焦虑状态和营养状况，两者之间可能互相影响。焦虑状态的MHD患者多存在神经-内分泌系统功能紊乱，最常见心理因素通过自主神经系统和脑-肠轴影响胃肠道的功能，常表现为食欲不振、消化不良、腹泻或便秘等，从而影响机体对营养物质和药物的吸收利用，进而影响治疗效果及营养状况。本研究耳穴压丸治疗选取的交感、心、脾等耳穴能调节中枢神经系统及内分泌系统的功能，纠正自主神经功能紊乱，综合改善了患者神经-内分泌系统功能，而且通过刺激分布在耳廓上丰富的内脏神经对脾胃功能起调节作用，减轻消化系统不适症状，使患者食欲及胃肠功能改善，有较好治疗依从性，营养状况也随之改善。有研究显示MHD患者营养不良和焦虑心理互为影响[14]，可形成恶性循环，所以患者营养状况改善又有利于其焦虑状态的改善。Ca×P是反映骨及钙磷代谢情况的重要指标之一，MHD患者骨及钙磷代谢紊乱的问题十分常见，如长期不能得到较好的干预和控制，不仅会引起骨痛、骨骼畸形，还会导致血管及心瓣膜钙化、心血管事件高发，给患者的治疗效果和身心健康造成十分不利的影响[15]。有研究报道血磷和Ca×P升高是引起ESRD患者心血管并发症的独立危险因素之一[16]，而患者心血管并发症与其临床相关的焦虑、抑郁水平及总体心理健康水平之间又呈显著的正相关[6]。本研究显示，治疗前后HAMA评分与Ca×P数值成正相关，即Ca×P数值升高，HAMA评分增多，相关性有统计学意义（P＜0.05），提示耳穴压丸治疗后MHD患者焦虑状态改善，Ca×P降低。而血钙、血磷水平又与饮食、药物密切相关，当MHD患者出现焦虑情绪，对未来担心不已，没有信心时，治疗、饮食方面的依从性均降低，而情绪乐观的MHD患者，更关注将来的结果，能够更好地正视自己的病情并积极配合治疗。本研究结合中医脏腑经络学说选取耳穴进行耳穴压丸治疗，起到疏肝健脾、益肾养心、安神定志等作用，患者焦虑状态改善，其治疗依从性也随之改善，多体现在患者更注重合理饮食、规律服药。合理的饮食、用药使其Ca×P下降，钙磷代谢紊乱得到一定改善，因钙磷代谢紊乱所致相关症状及心血管并发症严重程度减轻，焦虑状态同时得到进一步改善，形成良性循环。耳穴压丸干预产生以上相关变化的具体机制有待进一步探讨。

本研究治疗总有效率为88.6%，提示单独耳穴压丸治疗MHD患者焦虑状态的效果确切，为耳穴疗法改善MHD患者焦虑状态提供一定参考依据。耳穴压丸疗法对于MHD患者尤为适用，患者接受程度高，不良反应少，能够定期在贴敷处按压刺激，值得临床推广。但研究也发现在经过1个月洗脱期后，治疗组的HAMA评分再次升高，说明耳穴压丸疗法具有一定时效。其改善MHD患者焦虑状态的具体机制以及联合其他疗法是否能提高临床效果等均需更深入的研究。

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Effectofpillpressing on ear pointon anxiety in the patients receiving maintenance hemodialysis

LI Han ZHONG Jian CHEN Yi-an WANG Xiao-lan CAO Po▲
Dialysis Room,Dongzhimen Hospital of Beijing University of Chinese Medicine,Beijing 100700,China

[Abstract]Objective To observe the effect of pill pressing on ear point on the anxiety of patients receiving maintenance hemodialysis (MHD),and to explore the correlations between the changes of anxiety scores before and after the intervention and urea clearance index(Kt/V),hemoglobin(Hb),serum albumin(Alb),calcium,phosphorus product(Ca×P) and other indicators.Methods A total of 44 patients who were given MHD in the dialysis room in Dongzhimen Hosptial from March to October 2016 were selected.They were randomly divided into two groups.Cross-test design was applied, and the treatment was divided into two stages.Each stage lasted for 6 weeks.The treatment group (22 cases)was given pill pressing on ear point on the basis of conventional hemodialysis treatment,and the control group (n=22)was given conventional hemodialysis treatment.At the end of the first stage,after 4 weeks of elution,the two groups were crossed and the second stage of treatment was started.The Hamilton Anxiety Scale (HAMA)was scored for both groups before the treatment and after the first stage of treatment,at the end of the elution period and after the second stage of treatment.The rate of reduction of score was taken as the evaluation criterion of efficacy,and the indices of Kt/V,Hb,Alb,Ca×P before and after treatment were observed at the same time.Whether they were correlated with the changes of HAMA score was analyzed.Results The score of HAMA in the treatment group were significantly decreased after treatment,and the difference was statistically significant(t= 0.575,P＜0.01).There was no significantdifference in HAMA score in the control group before and after treatment(t= 0.770,P＞0.05);there was no statistically significant correlation between HAMA score and Kt/V before and aftertreatment in both groups(P＞0.05).It was negatively correlated with Hb and Alb,namely when Hb and Alb were increased,HAMA score was decreased.The correlations were allstatistically significant(P＜0.05).It was positively correlated with Ca×P,namely when Ca×P was increased,HAMA score was increased.The correlations were statistically significant(P＜0.05);the total effective rate in the treatment group was 88.6%.Conclusion HAMA score is reduced after the patients with MHD are given pill pressing on ear point,suggesting that pill pressing on ear point can improve the anxiety of MHD patients to a certain extent,and the changes of HAMA score and Hb,Alb and Ca×P are correlated.

[Key words]Pill pressing on ear point;Hemodialysis;Anxiety;Hamilton anxiety scale

[中图分类号]R459.5

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2017）03（b）-0150-05

（收稿日期：2017-01-04 本文编辑：许俊琴）

[基金项目]北京中医药大学校级自主选题项目（2013-ZYLC-003）

[作者简介]李涵（1991-），女，北京中医药大学第一临床医学院2014级在读硕士研究生，研究方向：肾病内分泌

▲通讯作者：曹钋（1963-），女，北京中医药大学东直门医院主任医师，教授，长期从事慢性肾脏病、肾功能衰竭及其并发症的中西医防治、尿毒症患者的血液净化治疗