陈世玉1李昀生2▲邵 健1江燕军2

1.华北理工大学研究生学院，河北唐山 063000；2.煤炭总医院口腔科，北京 100028

[摘要]目的 系统评价种植体的植入深度对周围硬组织水平变化的影响，从而获得理想的植入深度，为临床应用提供理论基础和实践指导。方法 在PubMed、Medline、Embase、The Cochrane Library、CBM、CNKI、万方等数据库中检索2006年1月1日～2016年6月1日发表的文献，语言为英文和中文，对入选文献进行全文阅读、数据提取、质量评价，采用Revman 5.3软件进行Meta分析及绘制森林图，效应指标是平均数和95%置信区间。结果检索文献105篇，初步纳入28篇，全文阅读后最终纳入5篇。不考虑是否使用平台转移情况下，早期阶段平骨水平组骨吸收量少于骨下水平组[MD=0.30，95%CI（0.20，0.39），P＜0.000 01]。亚组分析时，2项研究与平台转移相关，但未能得出有意义结果（P=0.99）。4项研究与非平台转移相关，分别在3～6个月，平骨水平组骨吸收量少于骨下水平组[MD=0.26，95%CI（0.15，0.38），P＜0.000 01]；＞12个月时间段，骨上水平组骨吸收量少于平骨水平组 [MD=-0.59，95%CI（-0.72，-0.46），P＜0.000 01]。结论 骨水平种植体植入骨下水平时，在骨重建过程中的边缘骨吸收量可能大于平骨水平或骨上水平。

[关键词]种植体；植入深度；边缘骨吸收；平台转移；Meta分析

近年来口腔种植技术发展迅速，而种植体周围硬 组织的量则是评估种植体长期存活率的关键因素[1]。根据Albreksson等[2]的成功标准描述，种植体植入后第1年周围垂直骨吸收量应＜1.5 mm，之后边缘骨吸收量＜0.2 mm/年，边缘骨吸收被认为是一个不可避免的生理性骨重建过程。因此，减少种植体边缘骨的吸收，维持周围硬组织水平的稳定，是保证种植体长期行使功能以及维持美学修复效果的重要前提[3]。有研究表明，种植体的植入深度对种植体周围的边缘骨吸收有着重要的影响[4-6]，但目前尚未得出一致性意见。目前主流种植体在设计上主要分为一段式和两段式，即软组织水平种植体和骨组织水平种植体。由于一段式种植体结构设计的局限性，临床上较少应用。本文主要针对骨水平种植体的不同植入深度对边缘骨吸收的影响进行分析。

骨水平种植体，主要分为应用平台转移（platform switching，PS）和非平台转移。目前根据种植体-基台界面（impant-abutment junction，IAJ）相对于牙槽嵴的垂直向关系，种植体的植入深度主要分为3种：骨上水平、平骨水平、骨下水平[7]。本研究旨在通过对不同植入深度对种植体周围边缘骨水平的影响进行系统评价及Meta分析，从而寻找理想植入深度的证据，为临床应用提供一定的理论基础。

1.1 文献检索

检索原始文献，设定主题词Insertion depth、Dental implants、Marginal bone loss、Platform switching and bone loss、种植体、植入深度、边缘骨吸收、平台转移；副主题词 Installation depth、Crestal level placement、Alveolar bone loss，分别交叉组合在PubMed、Medline、Embase、The Cochrane Library、CBM、CNKI、万方等数据库中检索，检索时限为2006年1月1日～2016年6月1日，语种限中、英文。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 ①研究类型：临床对照试验，前瞻性或回顾性临床研究；②研究对象：关于种植体种植深度与周围组织变化影响的相关文章，随访时间有相同或相近的时间点，直接或间接可得到相关数据；种植病例经术前临床CT检查评估骨量充足，不需软硬组织增量或上颌窦提升等附加手术程序，数据测量均采用影像学测量方法；种植体与支持骨之间骨结合良好，观察期限内患者无不适主诉，未发生种植体周围炎。

1.2.2 排除标准 ①重复报道的文献；②数据无法使用或转换，文献资料不全且无法获取全文者；③研究对象全身情况较差，患有不可控的系统性疾病或代谢紊乱症等，如糖尿病、高血压、骨质疏松症、畸形性骨炎、癌症、肿瘤等；④重度吸烟者（＞20支/d）；⑤不良口腔习惯（如夜磨牙等）；⑥不可控牙周病；⑦口腔卫生极差且无法控制菌斑者；⑧孕妇或哺乳期女性。

1.3 文献筛选与资料提取

按照纳入和排除标准由2名研究者分别阅读文献的题目和摘要，排除不符合纳入标准的文献，对剩余文献进行全文阅读并最终确定纳入的文献，如果产生分歧进行讨论或听取第三方意见。文献资料提取内容包括：纳入研究样本量、种植体系统、基台类型、边缘骨吸收量及结局指标。

1.4 质量评价

系统评估入选文献的主要临床特征，参考已有的质量评价标准，采用Newcastle-Ottawa Scale（NOS）标准[8]进行质量评价。该量表满分为9分，包括3个主要项目：①研究对象选择；②组间可比性；③结果测量。共8个条目，9分。其组间可比性为2分，其余每项指标1分，≥8分高质量，6～7分为中等质量；＜6分，或两组在种植体类型或基台类型上未匹配时为低质量[8]。

1.5 统计学分析

采用Cochrane协作网提供的Revman 5.3软件进行Meta分析。各研究结果的异质性采用Q检验、I2检验，当研究间有统计学同质性或异质性较小时（P＞0.1，I2＜50%），采用固定效应模型；当各研究间存在较大的统计学异质性时 （P＜0.1，I2＞50%），采用随机效应模型。计量资料采用均数差（MD）进行分析，效应量选择95%可信区间（CI）表示，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1 文献检索结果和纳入研究的基本特征

根据检索策略，初步检索文献105篇，按照纳入与排除标准逐层筛选后最终确定纳入 5项研究[9-13]（图1），按资料提取方法提取纳入研究的基本特征（表1）。

 

图1 文献筛选流程

表1 纳入研究的基本特征

2.2 纳入研究的质量评价

纳入的5项研究中，3项为高等质量[9-11]，2项为中等质量[12-13]，全部纳入Meta分析。

2.3 Meta分析结果

2.3.1 不考虑PS情况 共纳入5项研究[9-13]，由于随访时间差异较大，选择时间段相近数据进行亚组分析，4项研究[9,11-13]报道了3～6个月后边缘骨吸收量，骨下水平组与平骨水平组间进行Meta分析，研究间无统计学异质性（P=0.75，I2=0%），固定效应模型Meta分析结果显示，骨下水平组边缘骨吸收量大于平骨水平组，差异有统计学意义 [MD=0.30，95%CI（0.20，0.39），P＜0.000 01]（图2）。

2.3.2 考虑PS情况 纳入5项研究中，PS相关研究2项[10-11]，非 PS相关研究4项[9-10,12-13]，进行亚组分析。PS相关由于研究间异质性较大（P＜0.000 01，I2=99%），随机效应模型Meta分析结果显示差异无统计学意义（P=0.99）。非PS相关亚组，根据随访时间分为3～6个月组、＞12个月组两个亚组进行分析。

3～6个月组，骨下水平组与平骨水平组间进行Meta分析[9,12-13]：研究间无统计学异质性（P=0.94，I2= 0%），固定效应模型Meta分析结果显示，骨下水平组边缘骨吸收量大于平骨水平组，差异有统计学意义[MD= 0.26，95%CI（0.15，0.38），P＜0.000 01]（图3）。

＞12个月组，骨下水平组与平骨水平组间进行Meta分析[9-10]：研究间统计学异质性较大（P＜0.000 01，I2=98%），随机效应模型Meta分析结果显示差异无统计学意义（P=0.76）。

＞12个月组，骨上水平组与平骨水平组间进行Meta分析[9-10]：研究间无统计学异质性（P=0.74，I2=0%），固定效应模型Meta分析结果显示，骨上水平组边缘骨吸收量小于平骨水平组，差异有统计学意义[MD=-0.59，95%CI（-0.72，-0.46），P＜0.000 01]（图4）。

 

图2 不考虑平台转移3～6个月组骨下水平组与平骨水平组的Meta分析

 

图3 非平台转移3～6个月组骨下水平组与平骨水平组的Meta分析

 

图4 非平台转移＞12个月组骨上水平组与平骨水平组的Meta分析

由于纳入研究样本量相对较少，且研究间随访时间差异较大，只选择相近时间段作为比较分析的参考，在不考虑平台转移的情况下，共可以纳入4项研究[9,11-13]，得出 3~6个月时间段，骨下水平组边缘骨吸收量大于平骨水平组。

平台转移的设计因可以有效减少边缘骨的吸收而被广泛应用[11,14]，本文纳入的5项研究中，PS相关2项[10-11]，非 PS相关 4项[9-10,12-13]。 PS相关由于研究间异质性较大，未能得出有意义结果。Veis等[10]的研究中，将282颗骨水平种植体分为PS和非PS两组，并分别植入到3种不同水平，两组之间无显著性差异。而PS组进行分析时，观察到骨下水平有更少的边缘骨吸收。由此研究者提出，PS不是在所有病例情况中均占有优势，但推荐应用PS时适当植入骨下水平，可有效减少边缘骨吸收量。这与Kutan-Misirlioglu等[11]的结论相一致，此研究对植入到骨下水平和平骨水平的56颗种植体定期随访观察，3年以后骨下水平边缘骨吸收量较多但是未吸收到种植体的第一螺纹处，因此研究者提出，为了减少边缘骨的吸收，可将种植体植入到骨下水平。

4项非PS组相关研究进行亚组分析时，3~6个月时间段得出骨下水平骨吸收量大于平骨水平组的结果，而＞12个月时间段，骨上水平组骨吸收大于平骨水平组。与Yi等[9]的结果一致，此研究将200种植体分别植入到3种不同水平后定期随访，结果显示骨上水平吸收量较少，而骨下水平吸收量最多。从而得出边缘骨吸收最明显阶段发生在种植体植入后愈合的早期阶段，且取决于种植体的植入深度。

平台转移和植入深度相对于边缘骨吸收是两个相互独立的因素。反过来，他们可能也会产生协同作用，增加水平向和垂直向的IAJ与牙槽嵴的距离，炎症浸润会远离牙槽嵴，从而减少边缘骨的吸收[7]。

本研究存在很多局限。首先，研究的语种设定为中英文，可能排除了其他语种所发表的相关文献，产生发表偏倚。其次，纳入文献间的固有局限，如传统影像学测量方法的使用，由于局限于二维影像，只可以测量到种植体近远中牙槽的骨吸收量，无法观察到颊舌侧的骨水平。测量种植体水平向和垂直向的边缘骨水平非常重要，因为IAJ周围的炎症细胞浸润和牙槽嵴水平之间的距离会影响种植体骨吸收范围的扩展[15-19]。另外，入选研究种植体的植入深度没有距离牙槽嵴相对严格的标准距离，从而增加了研究间的异质性，植入到骨上水平骨吸收量大于骨下水平，因为骨下水平会发生再吸收以建立足够的生物学宽度[4,20]。

另一个值得关注的问题，随访时间段相差较多，无法取得相对一致的时间点，所以只能取相近时间段范围进行Meta分析，时间异质性差异较大。Kutan-Misirlioglu等[11]报道了3年以上随访结果。这些长随访时间的研究结果将会是未来研究的关注点，本研究未对其进行分析。最后，本研究纳入的文献均为基于人类的试验研究，而排除了大量设计严谨、数据详尽的动物试验研究，这也将是未来研究的又一关注点。

所以，由于混杂因素较多，都会对研究结果造成影响。本研究只能得出较宏观结果，对小型试验进行的Meta分析结果并不能预测大型试验的结果。对于正在进行或还未发表的研究来讲，临床研究者将资源放在一起，进行大型的更广泛的临床研究，要优于独立的小型研究。现有结果数据具有较高偏倚风险，且对专业及临床应用尚存疑问，虽然关于种植体周围边缘骨吸收的原因存在很多假说，但是骨重建机制尚未被清楚阐述。未来的研究应该多考虑研究设计的一致性和对比性，因此需要更多的长期随访观察，设计严谨的随机对照试验，并排除有明确混淆因素的文献。建立一个解释种植体周围边缘骨吸收的清晰理论，从而找到最理想的种植体植入深度，发展可预期的种植治疗程序。

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Systematic review and Meta analysis of the influence of insertion depth on marginal hard tissue of dental implants

CHEN Shi-yu1LI Yun-sheng2▲SHAO Jian1JIANG Yan-jun2
1.Graduate School,North China University of Science and Technology in Hebei Province,Tangshan 063000,China; 2.Department of stomatology,General Hospital of Coal Industry,Beijing 100028,China

[Abstract]Objective To review the change of marginal bone level around dental implants while inserted different depths.Achieving an ideal insertion depth to provide an theoretical basis and practical activity for clinical application. Methods A literature search of electronic databeses(PubMed,Medline,Embase,The Cochrane Library,CBM,CNKI,Wan-Fang)were performed up,and works published in the English and Chinese languge from January 1st,2006 to June 1st, 2016.Full-text analysis was performed in relevant publications,and to make data extraction,the quality evaluation. Revman 5.3 software was used for Meta analysis and forest plot drawing.The effect indexes were mean differences(MD) and 95%confidence intervals(CI).Results 105 studies were searched and 28 articles were preliminary chosen.After the full-text reading,5 articles were eventually included.Irrespective of platform switching,the marginal bone loss around implants in the crestal level was significantly less than the implants in the subcrestal level among the early stage after placements[MD=0.30,95%CI(0.20,0.39),P＜0.000 01].Subgroup analyses,2 articles were regarding of platform switching im plants,but no statistically significant difference was detected(P=0.99).4 articles were regarding of non-switched platform implants,Subgroup analyses showed thatthe marginalbone loss around cretalbone levelimplants was significantly less than the subcrestal bone levelimplants,respectively during the period of 3-6 months[MD=0.26,95%CI(0.15，0.38),P＜0.000 01]. And less bone lossin the above bone levelimplants than the crestalbone levelimplants in more than 1 year after prosthetic loading[MD=-0.59,95%CI(-0.72，-0.46),P＜0.000 01].Conclusion Implants in a subcrestal position may be associated with a higher amount of bone loss during the remodeling process than implants placed in an epior supracrestal position.

[Key words]Dental implants;Insertion depth;Marginal bone loss;Platform switching;Meta analysis

[中图分类号]R783.6

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2017）03（b）-0014-05

（收稿日期：2017-02-06 本文编辑：任 念）

▲通讯作者