原宗保 苗明汇

辽宁省妇幼保健院麻醉科，辽宁沈阳 110005

[摘要]目的研究地佐辛肌内注射及静脉注射两种不同给药方法对瑞芬太尼复合麻醉效果的影响。方法将2015年1月～2016年11月辽宁省妇幼保健院接收的94例采用瑞芬太尼复合麻醉行择期手术的患者按随机数字法分为肌内注射组和静脉注射组，每组47例，两组患者分别于手术结束前30 min给予0.2 mg/kg地佐辛肌内注射或者静脉注射。比较两组患者苏醒后不同时间点的VAS评分及镇静评分，苏醒、拔管、呼吸恢复时间，低血压等总发生率、丙泊酚使用率及患者满意率。结果 两组患者苏醒后1、2 h的VAS评分均显著高于苏醒时（P＜0.05），而苏醒后4 h与苏醒时比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；苏醒后1、2 h的镇静评分高于苏醒时，但差异无统计学意义（P＞0.05）；肌内注射组同一时间点VAS评分及镇静评分与静脉注射组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。肌内注射组患者苏醒、拔管、术后呼吸恢复时间短于静脉注射组（P＜0.05），不良反应总发生率以及丙泊酚使用率显著低于静脉注射组（P＜0.05），患者镇痛满意率显著高于静脉注射组（P＜0.05）。结论 地佐辛能够有效缓解瑞芬太尼复合麻醉手术患者的躁动不安情绪、疼痛感，且肌内注射效果更佳，同时肌内注射还有助于减少不良反应及镇痛药物使用次数。

[关键词]地佐辛；给药方式；瑞芬太尼；复合麻醉；镇痛镇静

瑞芬太尼是临床常用的麻醉药物之一，镇痛性能显著高于阿芬太尼（20～30倍），效价比显著高于芬太尼及舒芬太尼，且停药后自主呼吸恢复较快，被广泛用于择期术中麻醉管理。但是研究显示，阿片类药物在治疗疼痛的同时由于镇痛效果的减弱、激活伤害性刺激等会诱发痛觉过敏，尤其是瑞芬太尼这种消除快、作用时间持续较短的阿片类药物，其痛觉过敏相较于长效阿片类药物更加快速、明显，导致术后疼痛等不良反应[1-2]，因此，如何有效减少瑞芬太尼复合麻醉患者术后躁动、疼痛发生率成为临床研究的热点。有关文献报道，地佐辛具有减缓瑞芬太尼镇痛引起的痛觉过敏、避免不良反应等作用[3]，本文研究地佐辛肌内注射及静脉注射两种不同给药方法对瑞芬太尼复合麻醉效果的影响，现报道如下。

1.1 一般资料

选取2015年1月～2016年11月辽宁省妇幼保健院接收的94例采用瑞芬太尼复合麻醉行择期手术的患者，按随机数字法分为肌内注射组和静脉注射组，每组47例。研究通过辽宁省妇幼保健院医学伦理委员会批准，患者及家属均了解本次研究，并自愿参加，所有患者均签署知情同意书，年龄18～75岁，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级。排除肝、肾功能不全，先天性心脏病或者特殊患者（妊娠期或者哺乳期）；排除合并全身严重疾病及其他急慢性感染性疾病者。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 两组患者一般资料的比较（）

1.2 方法

所有研究对象术前均常规禁食禁饮。麻醉诱导方法：静脉注射咪达唑仑0.1 mg/kg（生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司；规格：2 ml∶10 mg；批号：141207）、瑞芬太尼（生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司；规格：1 mg；批号：0141101）1μg/kg、丙泊酚（生产厂家：清远嘉博制药有限公司；规格：10 ml∶100 mg；批号：141215）2 mg/kg、罗库溴铵（生产厂家：荷兰Organon公司；规格：5 ml∶50 mg；批号：141201）0.9 mg/kg。气管插管后进行机械通气，监控患者生命体征。麻醉维持方法：靶控输注瑞芬太尼 0.2～0.3μg/（kg·min），静脉输注丙泊酚15～25 ml/h，视麻醉情况调整瑞芬太尼靶控输注的血浆靶浓度。

两组患者分别于手术结束前30 min给予0.2 mg/kg地佐辛（生产厂家：扬子江药业集团；规格：1 ml∶5 mg；批号：14120121）肌内注射或者静脉注射。开始缝合皮肤时，停止输注瑞芬太尼及丙泊酚，达到自主呼吸频率＞12次/min、潮气量＞6 ml/kg等拔除气管导管的指征时，拔除气管导管。

1.3 观察指标

比较两组患者不同时间点（苏醒时及苏醒后1、2、4 h）的疼痛评分及镇静评分，苏醒时间、拔管时间、术后呼吸恢复时间，低血压、心动过缓、寒颤、恶心呕吐等总发生率，丙泊酚使用率及患者满意率。

镇痛镇静评分采用疼痛视觉模拟评分（VAS）及Riker镇静和躁动评分表[4-5]。

满意度评价：自制满意度量表，分十分满意、满意、基本满意、不满意4个等级[6]，满意率=（十分满意+满意+基本满意）例数/总例数×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0软件对数据进行分析，计量资料用均数±标准差（）表示，采用t检验，计数资料用百分率（%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1 两组患者苏醒后不同时间点VAS评分及镇静评分的比较

两组患者苏醒后1、2 h的VAS评分均显著高于苏醒时（P＜0.05），而苏醒后4 h与苏醒时比较，差异无统计学意义（P＞0.05），组内比较差异有统计学意义（P＜0.05）。苏醒后1、2 h的镇静评分高于苏醒时，但差异无统计学意义（P＞0.05），且组内比较差异无统计学意义（P＞0.05）。肌内注射组同一时间点VAS评分及镇静评分均低于静脉注射组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患者苏醒后不同时间点镇痛评分及镇静评分的比较（分，）

 

与同一组苏醒时比较，※P＜0.05；与静脉注射组同一时间点比较，#P＜0.05

2.2 两组苏醒、拔管、术后呼吸恢复时间的比较

与静脉注射组比较，肌内注射组患者苏醒、拔管、术后呼吸恢复时间均缩短，差异有统计学意义（P＜0.05）（表 3）。

表3 两组苏醒、拔管、术后呼吸恢复时间的比较（min，）

2.3 两组不良反应总发生率、丙泊酚使用率及镇痛满意率的比较

与静脉注射组比较，肌内注射组不良反应总发生率、丙泊酚使用率较静脉注射组低，患者镇痛满意率升高，差异有统计学意义（P＜0.05）（表4）。

表4 两组不良反应总发生率、丙泊酚使用率及镇痛满意率的比较[n（%）]

麻醉是采用具有镇痛镇静作用的药物，是患者可逆性意识丧失、无痛、遗忘和一定程度的肌肉松弛，避免伤害性刺激作用于机体后所产生的一系列复杂的生理和心理变化，有利于围术期血流动力学的平稳调节及增加围术期安全。痛觉过敏是指手术、麻醉药物使用等伤害性刺激损伤后脊髓背角神经元兴奋性，导致损伤区域或者损伤区周围的未损伤区对正常疼痛性刺激反应过强，通过中枢神经系统至外周敏感化途径产生的疼痛感觉和疼痛反应，不仅给患者带来痛苦，而且会对心脏、呼吸等功能造成影响，导致术后并发症，尤其是中枢的敏感化持续时间较长，增加了术后镇痛的难度[4-7]。瑞芬太尼自1996年应用于临床麻醉以来，由于镇痛效能强（20~30倍的阿芬太尼，效价比为1∶12）、起效迅速（血浆与效应器官的平衡半衰期为1.3 min），且代谢主要经血液和组织中的非特异性酯酶，不依赖肝、肾功能，被广泛用于心血管手术、神经外科、脊柱手术以及肝肾功能障碍患者等的麻醉。但是研究显示，瑞芬太尼能够通过释放脊髓伤害前递质如强啡肽、中枢谷氨酰肽系统的活化、增强μ阿片受体的兴奋性等机制诱导痛觉过敏的发生，引起苏醒期躁动及疼痛问题[8-9]。本研究中，两组患者苏醒后1、2 h的VAS评分均显著高于苏醒时（P＜0.05），苏醒后1、2 h的镇静评分高于苏醒时，提示瑞芬太尼痛觉过敏的发生会引起躁动及疼痛。

地佐辛是苯吗啡烷类衍生物，具有镇痛起效快、镇痛时间持久、与吗啡等效或者略强于吗啡镇痛效果的优点，且对血压、心功能影响小，焦虑不适、烦躁不安等发生率低，同时呼吸抑制作用较弱，被广泛用于超前镇痛及术后镇痛等。研究表明，地佐辛对μ阿片受体的部分激动、部分拮抗作用能够有效减轻瑞芬太尼麻醉后痛觉过敏，进而避免瑞芬太尼镇痛效果减弱后引起的躁动不安及疼痛[10-11]。目前，地佐辛有静脉与肌内注射两种给药方式，本研究中与肌内注射组不同时间点VAS评分及镇静评分均低于静脉注射组 （P＜0.05），拔管、苏醒及呼吸恢复时间显著短于静脉注射组（P＜0.05），这一结果与王亚华[12]报道相一致，提示肌内注射地佐辛有效缓解患者痛觉过敏，避免躁动、疼痛等的发生。此外，本研究肌内注射组丙泊酚使用率显著低于静脉注射组（P＜0.05），满意率显著高于静脉注射组（P＜0.05），也进一步证实了肌内注射在镇痛方面更有优势。有关文献报道，瑞芬太尼能够抑制神经-内分泌系统应激反应，作用于胃肠道平滑肌，且有较强的呼吸抑制作用（10~20倍阿芬太尼），因此，其容易引发心动过缓等反应[13-14]。本研究中，肌内注射组不良反应总发生率显著低于静脉注射组（P＜0.05），提示肌内注射地佐辛有助于减少瑞芬太尼全麻诱导以及术中的麻醉效果维持过程中的不良反应。

本研究显示，肌内注射30 min后达到峰值，静脉注射为15 min，本研究确定于手术结束前30 min给予地佐辛，发挥超前镇痛作用（发挥药效作用时间先于有害刺激作用于机体之前），进而可提高镇痛镇静效果[15]。此外，杨禄坤等[16]研究了分别肌内注射 0.1、0.2、0.3 mg/kg三种剂量地佐辛对瑞芬太尼静脉麻醉后痛觉过敏的影响，发现0.2 mg/kg最佳，能够有效缓解瑞芬太尼复合麻醉手术患者的躁动不安情绪、疼痛感，本研究根据其报道两组均给予0.2 mg/kg地佐辛。但是目前临床对其使用剂量尚无统一的要求，因此应进行深入研究，以提高其应用价值。

综上所述，地佐辛能够有效缓解瑞芬太尼复合麻醉手术患者的躁动不安情绪、疼痛感，且肌内注射效果更佳。此外，肌内注射还有助于降低不良反应及镇痛药物使用次数。

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Effects of Dezocine in different ways of administration on extubation and analgesia and sedation during recovery period after Remifentanil combined anesthesia therapy

YUAN Zong-bao MIAO Ming-hui
Department of Anesthesiology,Liaoning Maternal and Child Health Care Hospital,Shenyang 110005,China

[Abstract]Objective To study the effect of two different methods of administration by intramuscular injection and intravenous injection of Dezocine on Remifentanil combined anesthesia therapy.Methods 94 patients undergoing elective surgery with Remifentanil anesthesia and treated in Liaoning Maternal and Child Health Care Hospital from January 2015 to November 2016 were selected as research objects and divided into intramuscular injection group and intravenous injection group according to the random number method,47 cases in each group.Patients in two groups was respectively given 0.2 mg/kg of Dezocine by intramuscular injection or intravenous injection 30 minutes before the end of surgery.VAS scores and sedation scores at different time points,the recovery time,extubation time and respiratory recovery time,the incidence of hypotension,the use rate of Propofol and the satisfaction rate of patients were compared between two groups.Results The VAS scores of 1 hour and 2 hours when recovery in two groups was significantly higher than that when recovery (P＜0.05).However,there was no significant difference in the VAS scores between 4 hours after recovery and at the time when patients woke up (P＞0.05).The sedation scores of 1 hour and 2 hours after recovery were higher than that when recovery,but there was no significant difference (P＞0.05).There were significant differences in VAS scores and sedation scores at same time points between intramuscular injection group and intravenous injection group(P＜0.05).The recovery time,extubation time and respiratory recovery time after operation in the intramuscularinjection group was significant shorter than thatin the intravenous injection group(P＜0.05).The incidence rate of adverse reaction and the use rate of Propofol in the intramuscular injection group was significantly lower than that in the intravenous injection group (P＜0.05).The satisfaction rate of patients in the intramuscular injection group was significantly higher than thatin the intravenous injection group(P＜0.05).Conclusion Dezocine can effectively relieve the restlessness and pain of patients undergoing Remifentanil combined anesthesia,and the effect of intramuscular injection is better.At the same time intramuscular injection can also help to reduce adverse reactions and the number of analgesic drugs.

[Key words]Dezocine;Mode ofadministration;Remifentanil;Combined anesthesia;Analgesia and sedation

[中图分类号]R614.1

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2017）03（b）-0134-04

（收稿日期：2016-12-29本文编辑：方菊花）

[作者简介]原宗保（1980-），男，汉族，本科，主治医师