刘才堂 李雪萍 刘慧琴 周丽丽 陈晓玲 李剑文 田可敬 王国胜

中山大学附属东华医院麻醉科，广东东莞 523110

[摘要]目的探讨罗哌卡因复合甲泼尼龙对臂丛神经阻滞效果的影响及其安全性。方法 选取2015年6月～2016年5月于我院行肩部以下手术需行肌间沟臂丛神经阻滞患者200例，根据随机数字表法将患者分为观察组（0.33%罗哌卡因30 ml+甲泼尼龙40 mg）和对照组（0.33%罗哌卡因30 ml），每组100例，两组均以神经刺激仪引导行肌间沟臂丛神经阻滞。比较两组患者注药后感觉和运动阻滞起效和持续时间以及并发症发生情况。结果 观察组感觉和运动阻滞起效时间分别为（10.2±3.8）、（13.7±3.9）min，较对照组缩短[（14.4±3.1）、（18.1±3.4）min]（P＜0.05）；观察组感觉阻滞持续时间与运动阻滞持续时间分别为（825.2±61.3）、（733.5±77.1）min，较对照组延长[（691.3±56.3）、（566.9±78.3）min]（P＜0.05）；观察组发生2例心动过缓，不良反应发生率为2.0%，对照组出现4例心动过缓、4例头晕，不良反应发生率为8.0%，观察组较对照组低（P＜0.05）。结论 罗哌卡因复合甲泼尼龙能显著缩短臂丛神经感觉、运动阻滞起效时间，延长持续时间，神经阻滞效果好，且有较高的安全性。

[关键词]罗哌卡因；甲泼尼龙；臂丛神经阻滞

上肢手术麻醉方式中，臂丛神经阻滞由于对患者生理影响小，术后镇痛效果明确而受到越来越多的麻醉医师的青睐[1]。若阻滞完善可达到完全无痛，不需辅助其他静脉麻醉药，既可达到满意的麻醉效果，又可降低手术风险。罗哌卡因是目前常用的局麻药，但其用量较少时阻滞效果不完善，持续时间短，影响手术满意度；用量较大时又有中毒风险，可导致心律失常、室颤，甚至心跳停止等严重后果[2]。糖皮质激素具有抗炎、抗过敏、镇痛作用，已被广泛用于临床，是疼痛科的常用药物，用于临床急、慢性疼痛的治疗已有几十年历史[3]。但是目前对于罗哌卡因复合甲泼尼龙对臂丛神经阻滞效果的影响研究不多。本研究选取行肩部以下手术需行肌间沟臂丛神经阻滞的患者，探讨罗哌卡因复合甲泼尼龙取得的神经阻滞效果，现报道如下。

1.1 一般资料

选取2015年6月～2016年5月我院行肩部以下手术需行肌间沟臂丛神经阻滞患者200例，根据随机数字表法将患者分为观察组和对照组，每组100例。本研究获得我院医学伦理委员会批准。所有患者对本观察知情并签署知情同意书。排除标准：①有严重心、肺、肝、肾功能障碍，精神、神经系统病史；②理解能力和表达能力差的患者；③1个月内服用过止痛药物；④失血性休克的患者；⑤不愿意参加本研究者。观察组中，男性 67例，女性 33例；年龄 20～55岁，平均（35.0± 10.3）岁；体重43～76 kg；ASA分级Ⅰ级83例，Ⅱ级17例。对照组中，男性 64例，女性36例；年龄 19～55岁，平均（36.6±11.6）岁；体重42～78 kg；ASA分级Ⅰ级80例，Ⅱ级20例。两组患者在性别比、年龄、体重、ASA分级等一般资料上比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

两组患者均不予以术前给药。患者推入手术室后建立外周静脉通路，动态检测患者血压（BP）、心率（HR）、心电图（ECG）、呼吸频率（RR），持续输注复方乳酸钠10 ml/（kg·h），鼻导管吸氧，氧流量2 L/min，患者取平卧位。穿刺点在锁骨上1 cm肌间沟处，设置神经刺激仪（B.Braun公司，德国）初始电流为1 mA，刺激频率2 Hz选择50 mm 22G绝缘针垂直皮肤进针，当引出手或腕部肌肉抽搐时，将刺激电流减小到0.3 mA，若肌肉收缩仍然存在，显示臂丛神经定位准确可以给药。

1.2.1 观察组 利用双盲信封法予以局麻药：2%利多卡因10 ml+1%罗哌卡因（耐乐品；规格：100 mg/ml；进口药品注册证号：H20140763；AstraZeneca AB.Sweden）10 ml+甲泼尼龙（进口药品注册证号：H20130301；Pfizer Manufacturing Belgium NV）40 mg加生理盐水至30 ml。

1.2.2 对照组 予以局麻药：2%利多卡因10 ml+1%罗哌卡因10 ml加生理盐水至30 ml。

1.3 观察指标

本试验由实施麻醉操作的医生和另一位麻醉医生及手术主刀医生共同观察评定神经阻滞效果，神经阻滞完成10 min后，每3分钟测定并记录一次臂丛神经支配区域的感觉、运动阻滞情况。当患者针刺痛觉消失则可认为是完全感觉阻滞。感觉阻滞起效时间为阻滞完成到完全感觉阻滞所需的时间，感觉阻滞持续时间为阻滞完成到患者开始出现针刺痛觉所需的时间。当患者手和腕部完全不能活动时则可认为完全运动阻滞，手指可轻微活动为部分运动阻滞。运动阻滞起效时间为阻滞完成到手或腕部活动受限所需的时间，运动阻滞持续时间为阻滞完成到患者手或腕部恢复运动能力时所需的时间[4]。术后访视和记录工作由另一位未参与局麻药配置和麻醉操作的人员完成。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0统计学软件对数据进行处理，计量资料用均数±标准差（）表示，采用t检验，计数资料用百分率（%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1 两组患者感觉、运动阻滞起效时间及持续时间的比较

观察组患者的感觉和运动阻滞起效时间短于对照组，感觉和运动阻滞持续时间长于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组患者感觉、运动阻滞起效时间及持续时间的比较（min，）

2.2 两组不良反应情况的比较

观察组有2例患者在注入局麻药10 min后出现心动过缓，予以阿托品0.5 mg静脉输注后缓解，不良反应发生率为2.0%。对照组出现4例心动过缓，4例头晕患者，不良反应发生率为8.0%。观察组并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（χ2=3.789，P＜0.05）。

临床上神经阻滞常用的局麻药有利多卡因、布比卡因、罗哌卡因等[5]，其中利多卡因持续时间短，只能用于小手术[6]。布比卡因由于有较强的心脏毒性，现逐渐被罗哌卡因取代[7]。虽然罗哌卡因心脏毒性较小，但是有报道显示当剂量较大时可引起心律失常、室颤甚至心跳骤停的严重后果[8]。在臂丛神经阻滞中，较大剂量和浓度的局麻药才能使阻滞完善，有研究显示，局麻药浓度高，则阻滞起效快，容量大，则臂丛神经阻滞范围广[9-11]，这可能与大容量局麻药能充分填充臂丛神经鞘有关。为使罗哌卡因能在安全剂量内发挥较高的神经阻滞作用，许多学者进行了罗哌卡因与其他镇痛药物联用的研究。

糖皮质激素是疼痛科的常用药物，采用糖皮质激素病灶局部注射及神经阻滞方法，剂量小，全身反应小且少，效应大，优于其他途径给药[12]。其镇痛效果作用机制有如下几点[13-15]：①有稳定细胞膜，抑制敏感化背根神经节和受损神经纤维异常放电的作用，因此可阻断痛觉在神经纤维中的传递途径，从而发挥镇痛作用；②能阻断神经肽的合成，并可抑制磷脂酶A2活性；③可通过抑制前列腺素合成酶（环氧酶）而抑制体内前列腺素的生物合成，从而降低后角神经元敏感化和继发的中枢敏感化“上发条”现象；④可减轻受损神经根的炎症反应和水肿，改善微循环，避免神经缺血性损伤。

本研究中，观察组患者的感觉和运动阻滞起效时间均短于对照组（P＜0.05）；另一方面，观察组的感觉和运动阻滞持续时间均长于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），说明罗哌卡因联合甲泼尼龙可增强臂丛神经的阻滞效果，所以可用较小剂量的罗哌卡因联合甲泼尼龙取得较好的臂丛神经阻滞效果，从而减少不良反应的发生。本研究中观察组仅有2例患者出现了心动过缓，不良反应发生率明显低于对照组，这也论证了上述观点。但是本研究没有探究不同剂量甲泼尼龙对罗哌卡因的神经阻滞作用的影响，这是本研究的不足之处，希望在以后的研究中能找出甲泼尼龙与罗哌卡因的最佳配比剂量。

综上所述，罗哌卡因复合甲泼尼龙能显著缩短臂丛神经感觉、运动阻滞起效时间，延长持续时间，神经阻滞效果好，且有较高安全性。

[1]庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学[M].3版.北京：人民卫生出版社，2003：611.

[2]金小平，万磊，丁冠男.不同浓度罗哌卡因对超声引导腋路臂丛神经阻滞效果的影响[J].临床和实验医学杂志，2014，13（15）：1292-1294.

[3]文四成，陈潜沛，欧阳天伟，等.不同浓度罗哌卡因用于超声引导下肌间沟臂丛神经阻滞的麻醉效果[J].临床麻醉学杂志，2014，30（5）：472-475.

[4]耿峰，葛艺东，秦信，等.超声导向肌间沟臂丛神经阻滞临床效果评价[J].皖南医学院学报，2010，29（4）：312-313.

[5]黄葱葱，连春微，狄美琴，等.右美托咪定联合罗哌卡因在小儿臂丛神经鞘内的应用[J].中国现代医生，2016，54（22）：111-114，118.

[6]罗宗仁，祝巫惹，何龙芬.罗哌卡因连续硬膜外麻醉中毒抢救成功一例[J].临床麻醉学杂志，2010，26（8）：698-699.

[7]Sonsino DH，Fischier M.Immediate intravenous lipid infusion in the successful resuscitation of Ropivacaine-induced cardiacarrest after infraclavicular brachial plexus block[J]. Reg Anesth Pain Med，2009，34（3）：276-277.

[8]王祥和，丰浩荣，许鹏程，等.等剂量不同浓度罗哌卡因用于臂丛神经阻滞效果及血药浓度观察[J].临床麻醉学杂志，2011，27（8）：781-783.

[9]陈慧清，高东艳，任伟侠.超声引导下不同浓度罗哌卡因臂丛神经阻滞心脏毒性的比较[J].山西医科大学学报，2017，48（1）：65-68.

[10]Esmaoglu A，Yegenoglu F，Akin A，et al.Dexmedetomidine added to levobupicaine prolongs axillary brachial plexus block[J].Anesth Analg，2010，111（6）：1548-1551.

[11]李红，程艳欣，陈永学，等.右美托咪啶对罗哌卡因臂丛神经阻滞半数有效浓度的影响[J].河北医科大学学报，2012，33（8）：919-922.

[12]金昔陆，池志强.μ阿片受体激动剂舒芬太尼的药理作用和应用[J].中国现代应用药学杂志，1999，16（1）：1-5.

[13]牟苒苒，俞红卫.甲强龙注射液在临床使用过程中的配伍禁忌[J].中国临床医生杂志，2007，35（9）：61.

[14]曹云，江雪姣.舒芬太尼复合低浓度局麻药在臂丛神经阻滞中的应用[J].河北医科大学学报，2013，34（5）：607-609.

[15]Stan T，Goodman EJ，Bravo-Fernandez C，etal.Adding methylprednisolone to local anesthetic increases the duration of axillary block[J].Reg Anesth Pain Med，2004，29（4）：380-381.

Effects of Ropivacaine combined with Methylprednisolone on brachial plexus block

LIU Cai-tang LI Xue-ping LIU Hui-qin ZHOU Li-li CHEN Xiao-ling LI Jian-wen TIAN Ke-jing WANG Guo-sheng
Department of Anesthesiology,Affiliated Tungwah Hospital of Sun Yet-sen University,Dongguan 523110,China

[Abstract]Objective To explore the effects and safety of brachial plexus block(BPB)with Ropivacaine combined with Methylprednisolone.Methods 200 patients undergoing operation below shoulder level in our hospital from June 2015 to May 2016 were randomly divide into observation group (0.33%Ropivacaine 30 ml+Methylprednisolone 40 mg)and control group (0.33%Ropivacaine 30 ml)with 100 cases in each group according to the random number table method, two groups were guided to the BPB by the nerve stimulator.The sensory and motor block onset time,duration time of anesthesia,and complications were compared.Results Sensory and motor block onset time of the observation group was (10.2±3.8),(13.7±3.9)min,shorter than that of the control group [(14.4±3.1),(18.1±3.4)min](P＜0.05);duration time of sensory block and motor block of the observation group was (825.2±61.3),(733.5±77.1)min respectively,longer than that of the control group[(691.3±56.3),(566.9±78.3)min](P＜0.05);the observation group had 2 cases ofbradycardia,the control group was obsererved 4 cases of bradycardia and 4 cases of dizziness,the incidence of adverse reaction of the observation group(2.0%)was lower than that of the control group(8.0%)(P＜0.05).Conclusion Ropivacaine combined with Methylprednisolone for BPB shortens the sensory and motor block onset time,prolongs the duration time of anesthesia,and improves the safety of anesthesia.

[Key words]Ropivacaine;Methylprednisolone;Brachial plexus block

[中图分类号]R614.4

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2017）03（b）-0131-03

（收稿日期：2017-02-13 本文编辑：方菊花）

[基金项目]广东省东莞市医疗卫生科技计划一般项目（2015 105101011）

[作者简介]刘才堂（1965-），男，江西九江人，本科，副主任医师，研究方向：麻醉学