方晓敏

广东省普宁市人民医院耳鼻喉科，广东普宁 515300

[摘要]目的探讨耳内镜治疗外耳道胆脂瘤的临床效果。方法 选择普宁市人民医院耳鼻喉科2014年3月～2016年5月收治外耳道胆脂瘤患者40例40耳，按随机数字表法分为观察组与对照组各20例20耳，观察组给予耳内镜治疗，对照组给予传统手术治疗，对比两组患者临床效果及复发率。结果 观察组患者有效率为100%，显著高于对照组的80%（P＜0.05）。观察组复发率为5%，显著低于对照组的15%（P＜0.01）。结论耳内镜治疗外耳道胆脂瘤效果显著，复发率低，患者痛苦小，易接受。

[关键词]耳内镜；外耳道；胆脂瘤

外耳道胆脂瘤（external auditory canal cholesteatoma，EACC）在临床中不常见，常发生误诊、漏诊，易与外耳道耵聍、外耳道角化病、胆脂瘤型中耳炎混淆，因该部位解剖结构特殊，瘤体通过压迫可出现相应部位骨质的破坏，同时因EACC可产生蛋白分解酶溶解正常骨质，使外耳道正常组织结构发生破坏，进一步侵犯中耳，甚至内耳，使患者听力受到不同程度的损害[1]。胆脂瘤并非真正的肿瘤，是一张囊样病变，为角化复层鳞状上皮为根基，基质周围聚集各种厚度的杂乱无章过度角化的角卵白纤维层上皮组织，是一种炎症反应包裹的囊性肿物[2]。外耳道因多种原因出现胆固醇结晶堆积、脱屑、角化上皮包裹等，致慢性炎性疾病，如不给予及时治疗，周围骨质因病变的压迫可发生吸收破坏[3-4]。胆脂瘤早期可局限在外耳道，随着病情的发展可侵犯乳突、中耳及颈静脉面神经等，出现严重的并发症[5]，因此，早诊断早治疗是治疗的关键。本研究旨在探讨EACC耳内镜手术治疗患者的效果，现报道如下。

1.1 一般资料

选择 2014年 3月～2016年 5月我院收治的EACC患者40例（40耳），均伴不同程度听力下降、外耳流脓、眩晕、头痛症状。CT扫描28耳外耳道骨质吸收、扩大，5耳先天性外耳道狭窄，7耳中耳乳突骨质破坏；测听28耳为传导性耳聋，12耳为混合性耳聋。病例入选标准：①患者胆脂瘤经耳内镜、CT等诊断明确；②反复发作中耳炎症状；③不同程度听力受损；④患者对治疗内容知情同意。排除标准：①合并严重心肺功能障碍或凝血功能障碍；②合并鼻甲或鼻窦疾病。患者入选后随机数字表法分为对照组及观察组，每组20例。两组患者在性别、年龄、病程、Holt分期等方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1），具有可比性。所有患者对治疗内容知情同意，研究内容经医院医学伦理委员会批准。

表1 两组患者基线资料的比较

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组 实施传统胆脂瘤清除术：使用3%过氧化氢耳浴3 d，每天5～6次，伴耳痛患者给予抗生素治疗。在综合治疗台放大镜下进行外耳道冲洗与耳科吸引管吸引操作，沿胆脂瘤边界，用耳科显微器械剥离与耵聍钩逐步进行松解，松解成功后取出胆脂瘤，操作中尽量避免损伤外耳道壁。如胆脂瘤嵌顿较严重，先充分软化，再进行取出操作，如伴少量出血，将氧氟沙星滴耳液浸泡的明胶海绵覆盖于创口表面。

1.2.2 观察组 给予耳内镜：患者平卧头侧位，先天性外耳道狭窄患者在气管插管全麻下进行手术操作，余患者均在无麻或局麻下进行手术操作。耳内镜选择德国生产Storz耳用内镜，直径2.7 mm，0°、30°。前期准备同对照组，麻醉方式为1%利多卡因（天津世纪药业有限公司，规格：5 ml/200 mg，国药准字H12021033）外耳道四周皮下浸润麻醉，用耵聍钩、耳息肉钩、耳用吸引器搜寻胆脂瘤上皮和外耳道骨壁附着处，首先用钩针清除部分松动胆脂瘤，然后用9号针头，在耳内镜下用温热盐水冲洗松动的裂隙，用9、12、16号多角度弯曲吸引头，对残余病变进行剥离、吸除，操作中根据具体情况采用多种方法混合进行。用温热生理盐水冲洗手术腔，用30°耳内镜观察耳道并清理残余上皮与肉芽，用氧氟沙星滴耳液（南京天朗制药有限公司，规格：5 ml/15 mg，批准文号：H20094236）滴耳，地塞米松（天津金耀药业有限公司，规格：1 ml/5 mg，批准文号：H12020515）浸泡的明胶海绵轻轻压迫手术腔，后1～2周复查。

1.3 疗效判断

治愈：外耳道胆脂瘤组织彻底清除，半年内无复发；好转：治疗后外耳道残存少量胆脂瘤组织，耳鸣、耳痛等临床症状显著改善；无效：治疗后外耳道内仍残留胆脂瘤组织，耳鸣、耳痛等临床症状无改善或加重[6]。随访半年记录患者治疗有效率、复发情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件对数据进行分析，计量资料用均数±标准差（）表示，采用t检验，计数资料用百分率（%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1 两组患者临床治疗效果的比较

观察组治疗有效率为100%，显著高于对照组的80%，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表2 两组患者临床治疗效果的比较（n）

2.2 两组患者复发情况的比较

经随访半年，观察组患者复发率为5%，显著低于对照组的15%，差异有统计学意义（P＜0.01）。

表3 两组患者复发情况的比较（n）

EACC又称外耳道栓塞性角化病，是指原发于外耳道的胆脂瘤，具体病因尚不明确，多因外耳道皮肤受炎症、耵聍栓塞、异物、真菌感染等多种病变的长期刺激，慢性充血，局部皮肤生发层基底细胞生长活跃及角化上皮细胞脱落异常增多，外耳道骨瘤、先天性外耳道狭窄等降低外耳道自洁功能障碍时，堆积于外耳道内，形成团块，中心逐渐发生分解、腐败、变性，产生胆固醇结晶，继而压迫吸收、腐蚀周围骨壁，单耳多见，部分可侵犯双耳，不伴有继发感染的小型胆脂瘤可无明显临床症状，较大的胆脂瘤在手术清除后，可见外耳道扩大，骨质被破坏吸收[7-9]。患者鼓膜可完整，也可表现为充血与内陷，部分患者可出现耳道内堵塞感及耳鸣症状，如继发感染，可伴有头痛与耳痛、外耳道可有分泌物，部分可有臭味。胆脂瘤如体积巨大，可破坏外耳道后壁，侵犯乳突，并可广泛性破坏乳突骨质，如并发胆脂瘤型中耳乳突炎可引起周围性面瘫，对患者的生活与工作带来严重的干扰[10]。及时实施有效的干预、治疗措施，对EACC的治疗、预后具有重要的意义。

20世纪 90年代后，随着微创技术的发展，耳内镜技术得到了迅猛的改进，耳内镜自由灵活，可通过狭小弯曲的通道，提供多角度视野，具有明亮的光源、可直视的显示系统，可获得放大清晰的图像，弥补了耳显微镜因光照不足对隐蔽部位无法显示清楚，无法进行检查与治疗的弊端，为微创手术治疗提供了更便利的条件。外耳道较狭窄、弯曲，呈“S”型，需治疗的病灶多位置较深，且存在许多小且重要的细小结构，应用显微镜时如不磨除部分骨质无法看清病变部位及结构，因此耳内镜检查治疗尤其适用此部位的病变。彻底清除胆脂瘤是EACC的治疗原则，术中应根据瘤体大小、侵犯程度，给予相应的处理措施[11-12]。在使用耳内镜清除EACC时应注意以下事项：对无法配合手术、瘤体清除较困难、操作时间较长的青少年患者，应在全身麻醉下进行，或配合抗炎治疗的同时分次进行清理，避免因患者不适无法配合损伤耳部组织[13]；并发感染的病灶在清理过程中，如强行钩吸清除，会导致患者剧烈疼痛，难以忍受，同时使肉芽组织出血，视野不清，冲洗可显著减轻疼痛，保持内镜的清洗视野；手术清理过程中应注意半规管、面神经、颅底骨质的情况，避免强行盲目刮除与挤压；对较大、位置较隐匿的病变，不要过于追求一次性清理干净[14-15]。本研究中观察组患者治疗效果显著优于对照组，且经随访可知复发率显著低于对照组，结果提示耳内镜治疗EACC具有理想效果及清晰的视野、简便的操作、微创高效，可彻底清除病灶。

综上所述，耳内镜治疗EACC具有操作简单、创伤小、术中出血少、效果显著的优点，可彻底清除胆脂瘤病灶，有效防止复发，患者痛苦小，易接受，直视下操作可提供更加清晰的手术视野。

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Clinical effect of otic endoscope in the treatment of external auditory canal cholesteatoma

FANG Xiao-min
Department of E.N.T,People′s Hospitalof Puning City in Guangdong Province,Puning 515300,China

[Abstract]Objective To discuss the effect of otic endoscope in the treatment of external auditory canal cholesteatoma (EACC).Methods 40 patients with EACC in Department of E.N.T of People′s Hospital of Puning City form March 2014 to May 2016 were divided into observation group(n=20)and control group(n=20)by random number table method,the observation group were treated with otic endoscope,the control group were treated with traditional surgical,the curative effect and recurrence rate were compared between two groups.Results The effective rate was 100%in the observation group,significantly higher than 80%in the control group(P＜0.05).The recurrence rate was 5%in the observation group, significantly lower than 15%in the control group (P＜0.01).Conclusion Effects of otic endoscope in the treatment of EACC was significant,which has lower recurrence rate and easy to accept.

[Key words]Otic endoscope;External auditory;Cholesteatoma

[中图分类号]R764.9+1

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2017）03（b）-0119-03

（收稿日期：2017-01-17 本文编辑：方菊花）