缪旭 莫冬梅 刘付敬樟 陈海金
广东省农垦中心医院肾内科，广东湛江524002

[摘要]目的研究胰岛素抵抗与尿毒症患者心血管疾病的关系。方法选取我院2014年8月～2016年8月接收的60例尿毒症患者作为尿毒症组，选取同期的45例健康体检者作为对照组。比较两组的胰岛素抵抗指数（HOMAIR）以及肾功能指标、心脏功能指标、炎症因子及氧化应激指标水平，分析HOMA-IR与各指标的相关性。结果尿毒症组的HOMA-IR低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。HOMA-IR与LVEF、S成正相关（r=0.507、0.618，P＜0.05），与LVESD、TC、TG、LDL-C成负相关（r=-0.386、-0.458、-0.797、-0.683，P＜0.05）。尿毒症组的炎症因子及氧化应激指标水平高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。HOMA-IR与MDA、T-AOC、SOD、AOPP、hs-CRP、IL-6、IL-8、TNF-α水平成负相关（r=-0.783、-0.317、-0.896、-0.453、-0.367、-0.474、-0.526、-0.602，P＜0.05）。结论尿毒症患者心血管疾病的发生与胰岛素抵抗存在密切关系，对评估患者病情及预后有一定的临床价值。

[关键词]胰岛素抵抗；尿毒症；心血管疾病；相关性

尿毒症（慢性肾功能衰竭终末期）是肾内科常见疾病之一，流行病学调查显示，在我国每年进行血液透析治疗的患者中，尿毒症约占278人次/100万，而有44.0%～51.0%的尿毒症患者合并心血管疾病[1-2]，这是其死亡的主要原因。有研究显示，心血管疾病与胰岛素抵抗引起的糖脂代谢紊乱、血管内皮细胞损伤有关[3]，但是关于尿毒症患心血管并发症的发生是否有关鲜有报道。本研究选取我院接收的慢性肾功能衰竭（尿毒症期）患者及45例健康体检者作为研究对象，对此进行初步探讨，现报道如下。

1.1 一般资料

选取我院2014年8月～2016年8月接收的60例慢性肾功能衰竭（尿毒症期）患者为尿毒症组，其中男性44例，女性16例；年龄37～66岁，平均（45.38± 5.96）岁；吸烟史26例，饮酒史11例。均符合《肾脏病学》制订的诊断标准，年龄≥18岁，知情同意，均同意配合此次研究，排除继发性肾病、药物相关性肾病患者，排除合并肾结石、输尿管结石、肾动脉狭窄、肾囊肿患者。

选取同期的45例健康体检者作为对照组，其中男性33例，女性12例；年龄35～69岁，平均（45.82±5.96）岁；吸烟史21例，饮酒史8例。所有入选者均知情同意，经心电图、肾常规等检查排除心肺疾病及肾脏疾病。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有研究对象入组后，于清晨采取空腹肘静脉血5 ml，分置于A、B两管。A管加入乙二胺四乙酸钠（EDTA-Na）抗凝，离心（3000 r/min，10 min），取血浆。采用日本日立医疗器械有限公司生产的7600-110分析仪，应用葡萄糖氧化酶法测定空腹血糖（FBG）、空腹胰岛素（FINS），胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）=FINS× FBG/22.5。B管凝血60min（20～25℃）后，离心（3000r/min，10 min），取血清，采用普朗医疗器械公司的PUZS-300全自动生化分析仪检测血肌酐（SCr）、尿素氮（BUN）及总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白（LDL-C）；血清丙二醛（MDA）、总抗氧化能力（T-AOC）、超氧化物歧化酶（SOD）及晚期蛋白氧化产物（AOPP）、白细胞介素6（IL-6）、白细胞介素8（IL-8）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、C反应蛋白（CRP），MDA测定采用硫代巴比妥酸比色法，T-AOC测定采用比色法，SOD测定采用羟胺测定法，AOPP、hs-CRP、IL-6、IL-8、TNF-α采用酶联免疫吸附法。采用Philips Ie33型超声诊断仪及配套探头，观察左室射血分数（LVEF）、左室收缩末期内径（LVESD）及二尖瓣环收缩期速度（S）。

1.3 统计学处理

采用SPSS 20.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（s）表示，采用t检验，计数资料以百分数表示，采用χ2检验，胰岛素抵抗与心功能指标的相关性采用Spearman相关系数分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1 两组HOMA-IR与心功能指标、肾功能指标的相关性分析

尿毒症组的FINS、HOMA-IR、LVEF、S水平低于对照组，FPG、SCr、BUN、LVESD、TC、TG、LDL-C水平高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。HOMAIR与LVEF、S成正相关（r=0.507、0.618，P＜0.05），与LVESD、TC、TG、LDL-C成负相关（r=-0.386、-0.458、-0.797、-0.683，P＜0.05）。

表1 两组心功能指标、血糖指标及肾功能指标的比较（s）

2.2 两组HOMA-IR与炎症因子及氧化应激指标水平的相关性分析

尿毒症组的MDA、T-AOC、SOD、AOPP、hs-CRP、IL-6、IL-8、TNF-α水平高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。HOMA-IR与MDA、T-AOC、SOD、AOPP、hs-CRP、IL-6、IL-8、TNF-α成负相关（r=-0.783、-0.317、-0.896、-0.453、-0.367、-0.474、-0.526、-0.602，P＜0.05）。

表2 两组炎症因子及氧化应激指标水平的比较（±s）

连续性血液净化治疗是尿毒症患者常用的治疗手段之一，且取得了较好的治疗效果，但是文献报道，部分尿毒症患者会出现心血管系统、血管径路等并发症[4]，影响治疗效果，给患者的身体、心理、经济等造成重大损失，同时，高达60%的尿毒症患者因心血管疾病出现死亡。目前，临床上对尿毒症出现心血管疾病的相关因素进行了研究，针对存在高危因素的人群加强其监测，对于出现心血管疾病的尿毒症患者，根据诱发因素给予干预措施，这对改善患者预后具有积极作用。

胰岛素抵抗，即胰岛素反应性降低，研究表显示，胰岛素抵抗存在是心血管疾病发生的危险因素之一[5]。对尿毒症患者心血管疾病发病机制的研究显示，糖脂代谢紊乱在其发生中发挥重要作用，但是胰岛素抵抗与其关系鲜有报道。本研究中，尿毒症合并心血管疾病组的HOMA-IR显著低于单纯尿毒症组及健康体检者（P＜0.05），提示尿毒症合并心血管疾病患者存在胰岛素抵抗。此外，HOMA-IR与LVEF、S成正相关（r=0.507、0.618，P＜0.05），与LVESD成负相关（P＜0.05），提示胰岛素抵抗与尿毒症患者心血管疾病发生密切相关。进一步分析其原因，血液黏稠度增加是心血管疾病发病的高危因素，血液黏稠度增加可导致血流动力学减慢，心肌缺血缺氧，进而引起心肌细胞死亡，同时，血脂水平升高可导致动脉粥样硬化，而动脉粥样硬化是导致心血管疾病发生的病理基础[6-8]，HOMA-IR与TC、TG、LDL-C成负相关（P＜0.05），提示胰岛素抵抗存在会导致血糖水平升高以及TC、TG、LDL-C水平升高，使得体内糖脂代谢紊乱，进而诱发心血管疾病发生。

慢性肾功能衰竭患者在高尿酸状态下，产生了过多的维持氧化与抗氧化系统平衡的氧自由基（超氧阴离子自由基、羟基自由基等），使得肾脏组织正常的氧化/还原反应的动态平衡被破坏，进而诱发肾脏组织产生大量的细胞因子及生长因子，促进了尿毒症的发生与发展，因此，氧化应激反应被临床工作者认为是尿毒症的重要发病机制之一[9-10]。目前，临床上常用的氧化应激指标有MDA、SOD、AOPP、T-AOC，其中MDA是膜脂过氧化的终产物之一，其水平能够反映机体细胞的损伤程度，SOD的活力反映了机体清除氧自由基的能力，各种蛋白质氧化的终末产物总称为AOPP，其最主要的作用是介导炎症因子释放，导致蛋白质氧化损伤，而T-AOC代表机体对氧自由基的酶性及非酶性清除能力总和。本研究结果显示，HOMA-IR与氧化应激指标水平成负相关（P＜0.05），且尿毒症合并心血管疾病组患者的炎症因子及氧化应激指标水平显著高于单纯尿毒症组（P＜0.05），提示胰岛素抵抗存在，其导致的氧化应激反应可能是诱发心血管疾病发生的另一个重要原因。

动脉粥样硬化在一定程度上也是慢性免疫炎症过程，研究显示，胰岛素抵抗存在会诱发炎症反应，释放炎症因子，如IL-6、IL-8、TNF-α、hs-CRP等[11-15]。炎症因子在机体细胞免疫中发挥重要作用，其中hs-CRP多由机体中白细胞介素与TNF-α等炎症因子刺激肝脏细胞而合成，是至今研究最为广泛的急性期反应物，可在应激或炎症反应下短期上升，促进白细胞释放超氧化物歧化酶和蛋白水解酶引起组织损伤；TNF-α和IL-6、IL-8在许多系统中具有协同作用，能够激活血管内皮细胞、增加内皮细胞黏附分子表达以及刺激中性粒细胞产生炎性介质使中性粒细胞在细胞内集聚，是反应过敏性相关疾病发生及评估炎症疾病进展状况的重要指标。本研究中，HOMA-IR与炎症因子水平成负相关（P＜0.05），提示胰岛素抵抗状态的存在会导致尿毒症患者体内炎症因子的释放，而炎症因子大量释放会造成心肌损伤，心血管形成血栓，导致心血管疾病发生。

综上所述，尿毒症患者心血管疾病的发生与胰岛素抵抗存在密切关系，这对评估患者病情及预后有一定的临床价值。

[1]谭永顺，王敏，倪晓娜，等.血液透析联合灌流对尿毒症患者同型半胱氨酸和颈动脉内膜的影响[J].中国临床保健杂志，2016，19（1）：66-69.

[2]赵璐杰，李超林，邱君，等.左卡尼汀联合血液透析治疗尿毒症性周围神经病变的临床疗效观察[J].中国血液净化，2013，12（7）：371-374.

[3]杨伟.老年2型糖尿病患者体质量指数与胰岛素抵抗及脂质代谢异常的相关性研究[J].中华实用诊断与治疗杂志，2010，24（4）：414-415.

[4]汤利华，袁忠明.老年糖尿病胰岛素抵抗与心血管内分泌激素的相关性[J].中国老年学杂志，2014，34（13）：3561-3562.

[5]张明华，叶平，骆雷鸣，等.口服葡萄糖耐量试验正常北京社区人群血糖、胰岛素水平及胰岛素抵抗指数与心血管危险因素的相关性研究[J].现代预防医学，2015，42（9）：1624-1627，1635.

[6]郑亮，吴宏，钱定广，等.上海市高行老年社区人群动脉硬化性心血管疾病患病率的现况调查与危险因素分析[J].中国循证心血管医学杂志，2016，8（6）：680-682，690.

[7]李芸.腹膜透析患者胰岛素抵抗、代谢紊乱的预后及干预的前瞻性研究[D].上海：复旦大学，2010.

[8]翟玫，翟颖，孟红，等.非糖尿病冠心病患者糖化血红蛋白与血脂相关性分析[J].中国分子心脏病学杂志，2016，16（3）：1692-1694.

[9]杨沿浪.芜湖市健康体检人群慢性肾脏病流行病学调查及其相关危险因素分析[D].广州：南方医科大学，2014.

[10]曾薇，齐伟，罗志锋，等.内质网应激在尿毒症血清致内皮细胞功能异常中的作用[J].解放军医学杂志，2011，36（2）：133-136.

[11]曾海鸥，陈圳炜，罗敏虹，等.透析方式对非糖尿病终末期肾脏病患者临床指标及胰岛素抵抗影响的比较[J].中国血液净化，2016，15（4）：219-225.

[12]苏凯杰，唐子勇.慢性肾病患者的胰岛素抵抗与心血管并发症[J].医学研究生学报，2016，28（6）：653-657.

[13]陈丹燕.尿毒症血液透析患者Treg/Th17细胞功能平衡失调对心血管并发症的影响[D].重庆：重庆医科大学，2012.

[14]李新，姜黎，杨杪，等.CTRP3下调炎症因子表达改善胰岛素抵抗的3T3-L1脂肪细胞胰岛素敏感性[J].中国病理生理杂志，2014，30（10）：1833-1838.

[15]蒲素，余叶蓉，陆志明.炎症因子对胰岛素抵抗动物模型血管内皮细胞功能影响的研究[J].四川大学学报（医学版），2010，41（3）：398-402.

Correlation analysis between insulin resistance and cardiovascular disease in patients with uremia

MIAO XuMO Dong-meiLIU-FU Jing-zhangCHEN Hai-jin
Department of Nephrology Internal Medicine,Nongken Central Hospital of Guangdong Province,Zhanjiang524002,China

[Abstract]Objective To study the relationship between insulin resistance(IR)and cardiovascular disease in patients with uremia.Methods 60 uremic patients in our hospital from August 2014 to August 2016 were selected as the uremia group,and the same period of the same period,45 healthy persons were selected as the control group.The level of HOMA-IR,renal function,cardiac function,inflammatory factors and oxidative stress were compared,and the correlation between HOMA-IR and each index was analyzed.Results The level of HOMA-IR in the uremia group was lower than that in the control group,with significant difference(P＜0.05).HOMA-IR was positively correlated with LVEF and S(r= 0.507,0.618,P＜0.05),and was negatively correlated with LVESD,TC,TG,LDL-C(r=-0.386,-0.458,-0.797,-0.683,P＜0.05). Inflammatory factors and oxidative stress in the uremia group was higher than that in the control group,with significant difference(P＜0.05).HOMA-IR was negatively correlated with the levels of MDA,T-AOC,SOD,AOPP,hs-CRP,IL-6,IL-8, TNF-α(r=-0.783,-0.317,-0.896,-0.453,-0.367,-0.474,-0.526,-0.602,P＜0.05).Conclusion There is a close correlation between the occurrence of cardiovascular disease and IR in patients with uremia,and it has a certain clinical value to assess the patient′s condition and prognosis.

[Key words]Insulin resistance;Uremia;Cardiovascular disease;Correlation

[中图分类号]R722.1

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2017）03（a）-0079-03

（收稿日期：2017-01-06本文编辑：祁海文）

[基金项目]广东省湛江市科技计划项目（2014B01163）