徐光

解放军第二〇一医院胸外科，辽宁辽阳111000

[摘要]目的探讨电视胸腔镜手术（VATS）肺叶切除术后细管辅助粗管胸腔闭式引流置管方式的疗效。方法选择2009年8月～2016年8月在我院行VATS肺叶切除术后的78例非小细胞肺癌患者，根据胸腔闭式引流方法的不同分为观察组40例（采用细管辅助粗管胸腔闭式引流）和对照组38例（采用常规改良胸腔闭式引流），比较两组围术期情况（手术时间、出血量、清扫淋巴数量、下床时间、住院时间、留管时间、引流量、引流效果、VAS疼痛评分）、术后并发症及患者满意率。结果两组手术时间、出血量、清扫淋巴数量、留管时间和总引流量等比较，差异无统计学意义（P＞0.05），而观察组的下床时间和住院时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。引流效果良好率和患者满意率均显著高于对照组（P＜0.05），并发症发生率和VAS疼痛评分低于对照组（P＜0.05）。结论VATS肺叶切除术后细管辅助粗管胸腔闭式引流的疗效更确切，恢复更快，疼痛等负性体验和并发症更少，不增加手术时间、难度和风险，患者满意度高，值得临床推广。

[关键词]肺叶切除术；胸腔闭式引流；细管；电视胸腔镜手术

非小细胞肺癌约占肺癌的80%，已跃升为最常见的恶性肿瘤之一，主要包括鳞癌、腺癌、大细胞癌，其癌细胞分裂较慢、扩散转移相对较晚，因此较小细胞肺癌可争取更多的手术机会，但由于早期症状不明显，患者入院时多已达中晚期，5年生存率很低[1]。电视胸腔镜手术（video-assisted thoracic surgery，VATS）是利用现代电视摄像技术和高科技器械装备的先进诊疗技术，临床已广泛用于胸外科手术，尤其针对非小细胞癌的肺叶切除治疗效果显著，成为最佳治疗方式[2]。术后胸腔闭式引流管的引流效果直接关系患者预后，近年逐渐被国内外学者重视，我国虽已在传统胸腔闭式引流术的基础上进行改进，但传统方法和拔管指征仍未改变，引流效果仍可提高。因此笔者选择78例VATS肺叶切除术后的非小细胞肺癌患者，探讨细管辅助粗管胸腔闭式引流置管方式的临床疗效，现报道如下。

1.1 一般资料

选择2009年8月～2016年8月在我院行VATS肺叶切除术后的78例非小细胞肺癌患者。纳入标准：符合非小细胞肺癌诊断标准[3]；已签署知情同意书；符合VATS肺叶切除术手术指征[4]，无远处转移；手术均成功，术后生命体征平稳。排除标准：合并其他脏器严重合并症；基础疾病多且严重；重度营养不良；已远处转移；不愿接受治疗；合并肺结核、COPD、脓胸等其他肺部疾病；意识模糊、昏迷、精神障碍者；全肺切除术；存在置管禁忌证或麻醉药物过敏。根据胸腔闭式引流方法的不同分为观察组（n=40）和对照组（n=38），观察组中，男性21例，女性19例；年龄（57.9±10.3）岁；肿瘤类型：鳞癌9例，腺癌31例；TNM分期：Ⅰ期32例，Ⅱ期6例，Ⅲ期2例。对照组中，男性18例，女性20例；年龄（58.3±11.2）岁；肿瘤类型：鳞癌8例，腺癌30例；TNM分期：Ⅰ期31例，Ⅱ期5例，Ⅲ期2例。两组性别、年龄、肿瘤类型、部位、TNM分期等比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。该研究已通过我院医学伦理委员会批准。所有患者手术均由相同有经验医生团队完成。

1.2 方法

两组患者术后密切监测生命体征，术后常规护理，给予抗生素抗感染及对症治疗。

1.2.1 对照组采用常规改良胸腔闭式引流，具体方法为：选用心外科直径1 cm的软引流管作为胸腔引流管，在术毕置于胸腔镜观察孔处（第7、8肋间，操作孔可封闭），胸腔内留约30 cm长的引流管，并将头端置于肺尖部位，在距胸壁约5 cm处开始在引流管侧壁向引流管胸腔内头端制造约15个小孔，保证在引流管上段（靠近肺尖部）可排出气体，促进余肺复张，减少空腔，在引流管下段（胸腔内靠近操作孔）可引流积液积血、预防感染、促进恢复。在胸墙外用丝线将引流管固定在胸壁上，注意预留引流管活动长度，切忌过紧。

1.2.2 观察组采用细管辅助粗管胸腔闭式引流置管方式，具体方法为：主引流管与上述方法相同，辅助的细引流管选择直径0.5 cm的软管，从辅助操作孔（第8、9肋间）传出，末端连接负压引流袋，在胸腔内留20 cm长的引流管，置于后胸部及肋膈角，距辅助操作孔约5 cm处开始向胸腔内头端制造约10个小孔，以引流排气。

记录术后1～3 d引流量及术后至拔管时总引流量，以及术后12、24、48、72 h静息时和咳嗽时的VAS疼痛评分。于术后3 d复查胸片，观察引流效果。术后随访3个月，记录并发症发生情况。在最后一次随访中嘱患者根据病情恢复、症状缓解和主观感受等综合情况填写满意度调查问卷。

1.3 观察指标

比较两组围术期情况（手术时间、出血量、清扫淋巴数量、下床时间、住院时间、留管时间、引流量、引流效果、VAS疼痛评分）、术后并发症发生情况及患者满意率。1.4评价指标

1.4.1 拔管指征对照组常规拔管指征参考相关文献[5]。观察组主管拔管指征：①无持续漏气；②无胸腔活动性出血；③引流液颜色清亮，无混浊、脓性、乳糜性、血性；④顺利拔除气管插管[6]。观察组辅管拔管指征同对照组。1.4.2 VAS疼痛评分将疼痛程度用0～10分表示。0分：无疼痛；1～3分：有轻微疼痛，能忍受；4～6分：疼痛明显，影响睡眠，尚能忍受；7～10分：疼痛剧烈，难以忍受[7]。

1.4.3 引流效果复查胸片，若肋膈角锐利，则代表引流效果良好；若模糊消失，则引流效果不佳[8]。并发症发生率=发生例数/总例数×100%，满意率=满意例数/总例数×100%，引流效果良好率=良好例数/总例数×100%。

1.5 统计学方法

采用SPSS 20.0软件对数据进行分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料用百分率（%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1 两组围术期情况的比较

两组手术时间、出血量、清扫淋巴数量、留管时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），而观察组的下床时间和住院时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组围术期情况的比较（±s）

2.2 两组引流量、引流效果、并发症及满意率的比较

术后3 d观察组引流量显著多于对照组（P＜0.05），且引流效果良好率和患者满意率均显著高于对照组（P＜0.05），并发症发生率低于对照组（P＜0.05），而两组总引流量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

表2 两组两组引流量、引流效果、并发症及满意率的比较

 

与对照组比较，*P＜0.05

2.3 两组各时间点VAS疼痛评分的比较

观察组术后12、24、48、72 h静息时以及咳嗽时VAS疼痛评分均显著低于对照组（P＜0.05）（表3）。

表3 两组各时间点VAS疼痛评分的比较（分，±s）

胸腔内液体在正常生理中，是由壁层胸膜产生、脏层胸膜吸收，产生和吸收达到平衡，因而将胸腔内液体维持在正常范围内，发挥正常生理作用[9]。在VATS肺叶切除术后，切除了部分肺组织，脏层胸膜面积缩小，故吸收积液的能力减弱，且由于术中出血、创面渗液等原因，胸腔中通常会残留较多积血积液以及气体，影响肺复张，且易致感染、胸膜粘连增厚等并发症，影响胸廓起伏进而影响呼吸幅度[10]，因此术后胸腔闭式引流格外重要。传统改良后的胸腔闭式引流管上端可排出气体，下端可引流积液，具有良好的引流效果[11]。但引流管管径较粗、质地较硬，会持续刺激胸膜、胸壁、膈肌、肋间神经等，引起严重的疼痛感，尤在咳嗽时最重，患者往往不敢大声咳嗽，从而影响排痰，增加肺部感染风险[12]。同时由于不敢剧烈运动，患者卧床时间延长，进一步升高深静脉血栓、肺不张等并发症发生率，给患者带来众多负性体验和影响[13]。近年来，不断有学者分析，胸腔闭式引流中引流管作用是防止肺漏气和活动性出血，即只要确定无肺漏气和活动性出血，就可以将主管更换为直径更小、材质更软的细管，进一步排气引流[14]。这一方法得到广泛认可，不仅极大减少了疼痛不适感，还便于携带、下床活动，提高引流效果，且可进一步减少并发症、改善预后[15]。

在本研究中，观察组下床时间、住院时间更短，说明细管辅助胸腔引流可促进愈合、恢复更快，且术后1～3 d引流量更多、术后第3天引流效果良好率及患者满意率更高，说明细管辅助引流在术后初期引流效果更好，这可减少感染、粘连等并发症发生，快速缓解因积液积气引起的不适症状，提高患者满意率，观察组并发症发生率和各时间点VAS疼痛评分更低，说明细管辅助引流可显著减轻疼痛不适，防止并发症发生。

综上，VATS肺叶切除术后细管辅助粗管胸腔闭式引流的疗效更确切，恢复更快，疼痛等负性体验和并发症更少，不增加手术时间、难度和风险，患者满意度高，值得临床推广。

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Effect of thick tube thoracic close drainage assisted by thin tube after VATS lobectomy

XU Guang
Department of Thoracic Surgery,the 201thHospital of People′s Liberation Army in Liaoning Province,Liaoyang111000, China

[Abstract]Objective To explore the effect of thick tube thoracic close drainage assisted by thin tube after video-assisted thoracic surgery(VATS)lobectomy.Methods From August 2009 to August 2016,78 patients with non-small cell lung cancer after VATS lobectomy in our hospital were divided into observation group(n=40,adopting thick tube thoracic close drainage assisted by thin tube)and control group(n=38,adopting conventional improved thoracic close drainage)according to the different methods of closed thoracic drainage.Perioperative condition(operation time,blood loss,number of cleaning lymph node,time of getting out of bed,length of hospitalization,time of remaining the catheter,volume of drainage,drainage effect,VAS pain score),complications rate and patients′satisfaction were compared between two groups.Results Operation time,blood loss,number of cleaning lymph node,time of remaining the catheter and total volume of drainage between two groups had no statistical differences(P＞0.05).Time of getting out of bed and length of hospitalization in the observation group was shorter than that in the control group(P＜0.05).Drainage effect and patients′satisfaction was significantly higher than that in the control group(P＜0.05),the complication rate and VAS pain score was significantly lower than that in the control group(P＜0.05).Conclusion The thoracic close drainage assisted by thin tube has more accurate curative effect,faster recovery,less pain and complications,higher patients′satisfaction,which is worth to be promoted.

[Key words]Lobectomy;Thoracic close drainage;Thin tube;Video-assisted thoracic surgery

[中图分类号]R655.3

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2017）03（a）-0038-03

（收稿日期：2017-01-20本文编辑：方菊花）