游军 陈子华 陈文超
广东省河源市人民医院骨科，广东河源517000

[摘要]目的探讨改良微创小切口切开复位钢板内固定术治疗跟骨骨折的临床效果。方法将我院2015年1月～2016年1月收治的84例跟骨骨折患者随机分为两组，各42例。两组均采用切开复位内固定术，对照组采取外侧L型切口，观察组采用改良微创小切口。比较两组的围术期指标、影像学检查结果，踝关节恢复情况、疼痛程度及并发症发生率。结果两组影像学检查结果相近，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组的围术期指标、踝关节恢复情况及疼痛程度改善情况均明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组的并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论改良微创小切口切开复位钢板内固定术治疗跟骨骨折的效果佳、手术时间短、创伤轻、并发症少，具有应用价值。

[关键词]跟骨骨折；改良微创小切口；切开复位；内固定

切开复位内固定是跟骨骨折首选的治疗方式，其常用的术式为外侧入路，如经外侧L型切口，该切口能够清晰显露前外侧骨折块与距下关节，以便进行骨折复位[1]，但创口显露较大，易严重损伤软组织，干扰局部皮肤血供，从而导致术中出血量增加，增高术后切口感染率。同时，外侧L型切口疤痕愈合对踝关节内翻亦可产生一定的不良影响[2]。近几年，微创手术的快速发展为跟骨骨折的治疗提供了新思路。改良微创小切口入路术即作为跟骨骨折微创手术逐渐引起骨科医师的关注，其主要优势在于直接暴露跟骰关节与距下关节，减轻对皮瓣血运的影响，减少并发症的发生[3]。本研究为进一步探讨该项术式的临床应用价值，观察外侧L型切口入路的临床疗效，现报道如下。

1.1 一般资料

选择2015年1月～2016年1月我院收治的跟骨骨折患者84例，将所有患者随机分为两组，每组各42例。观察组中男26例，女16例；年龄18~60岁，平均（43.62±4.83）岁；致伤原因：交通伤14例，高出坠落伤28例。对照组中男27例，女15例；年龄20~60岁，平均（44.27±4.75）岁；致伤原因：交通伤13例，高出坠落伤29例。两组患者性别、年龄、致伤原因等一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入选标准

1.2.1 纳入标准所有患者均经CT诊断为SanderⅢ型骨折[4]，且属于闭合性骨折；无静脉曲张；足踝部无外伤手术史；骨折前患肢可正常活动，踝部及足部未骨折；跟骨外翻＞10°，内翻＞5°；病历资料齐全，符合手术指征，无手术禁忌证；自愿参与本研究并接受随访。

1.2.2 排除标准患有内分泌性或代谢性骨病；病理性骨折；合并严重的高血压、糖尿病、闭塞性脉管炎；皮肤组织感染或伴有皮肤性疾病；肿胀十分严重；麻醉风险评估过高。

1.3 方法

两组患者均采用切开复位钢板内固定术，对照组采取外侧L型切口入路，而观察组采取改良微创小切口入路。

1.3.1 外侧L型切口入路患者取侧卧位，实施腰硬联合麻，患肢大腿处应用止血带。切口垂直部分平行于跟腱。切口自腓骨近端2 cm处逐步下行至跟骨中部、足背红白皮肤交界处，弧形转至前方，平行于跟骨跖面，到达第5跖骨基底处。经跟骨外侧采用尖刀自下而上对全层皮瓣进行骨膜下剥离，游离腓骨长短肌腱，并采用橡皮条保护。选用克氏针3根经皮瓣下方固定于骰骨、腓骨、距骨，并向上折弯，避免接触剥离皮瓣。将软组织皮瓣牵开，使跟距关节、跟骰关节及跟外侧壁暴露，选用直径为3.5 mm的斯氏针向前钻至关节面下骨块，撬拨骨块，纠正跟骨畸形，将跟骨外侧薄皮质骨去除，于骨折缝插进骨膜剥离子，撬起后关节面以纠正Bohlers角。根据骨块缺损情况，于后关节面下缺损部位植入异体骨或自体骨。以闭合复位器恢复跟骨宽度。经透视机检查满意后，固定钢板螺钉。切口冲洗后予以缝合，留置一根引流条。止血带使用时间避免＞1.5 h。

1.3.2 改良微创小切口入路保持健侧卧位，实施腰硬联合麻，气囊止血带应用于下肢，消毒铺巾，切口取外踝尖下方约5 mm至第4跖骨基底处，长度为4~5 cm。将皮肤、筋膜切开，切开部分腓骨肌支持带，锐性分离外侧跟骨浅面间隙，将距跟间韧带与跟距外侧韧带切断，暴露跟骰关节；跟腓韧带切断后可将后距下关节面显露，软组织轻柔牵开后，使骨折端显露，期间需尽可能的减少剥离肌肉。在直视条件下，应用撬拨技术对骨折块进行复位，采用1.5 mm克氏针沿关节面下端进行临时固定。将3.5 mm克氏针1枚打入跟骨体后部，跟骨结节处以大巾钳夹住，向下牵引，行复位处理，以恢复跟骨长度。以骨膜剥离抬起后关节面塌陷的骨折块，复位完成后，应用透视机检查复位结果。复位满意方可将人工骨植入关节面塌陷处。放置跟骨板，确保固定牢固。切口冲洗后，留置胶片引流，缝合切口，并采用无菌敷料进行包扎。

1.4 评价指标

所有患者均随访6~12个月。①观察两组围术期情况，如手术时间、术中出血量、骨折愈合时间等。②两组患者术后均应用影像学技术检查，比较两组跟骨长度、高度、宽度以及Bohlers角与Gissanes角。③采用术后踝~后足评分（AOFAS量表[5]）评估患者术后踝关节功能，包括疼痛、异常步态、功能、支撑情况、屈伸与内外翻等项目。总分值为100分，＞90分为优，75~ 89分为良，50~74分为一般，＜50分为差。④运用疼痛视觉模拟评分（VAS量表[6]）评估患者术后疼痛情况，无痛：0分；轻微疼痛：1~3分；睡眠受疼痛影响：4~ 6分；疼痛难忍、食欲减退、难以入睡：7~10分。⑤术后并发症：皮瓣坏死、皮肤部分坏死、皮肤麻木、腓肠神经损伤。

1.5 统计学方法

采用SPSS 20.0软件进行数据处理，计量资料以s表示，采用t检验，计数资料用百分比表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1 两组围术期情况的比较

观察组的围术期情况明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组围术期情况的比较（s）

2.2 两组影像学检查情况的比较

两组影像学检查情况相近，差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

表2 两组影像学检查情况的比较（s）

2.3 两组AOFAS、VAS评分的比较

观察组的AOFAS评分明显高于对照组，VAS评分明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组AOFAS、VAS评分的比较（分，±s）

2.4 两组并发症发生率的比较

对照组术后发生皮瓣坏死3例、皮肤部分坏死2例、皮肤麻木2例、腓肠神经损伤1例，发生率为19.04%；观察组术后仅出现1例皮肤麻木，发生率为2.38%，观察组的并发症发生率明显低于照组，差异有统计学意义（χ2=4.480，P＜0.05）。

跟骨是由松质骨组成的长方形结构，呈不规则状态，包饶丰富的薄层骨皮质。跟骨受损后发生粉碎性骨折的可能性非常大，易形成各种类型骨折[7]。临床研究表明[8-9]，跟骨骨折若未接受手术治疗，其解剖复位十分困难，加之跟骨宽度增大、距关节面失去平整性，从而造成跟骨畸形愈合与创伤性关节炎。切开复位内固定术是目前临床公认为有效的治疗手段之一，其疗效已证实优于保守治疗[10-12]。但临床对于采取何种手术入路，减少手术创伤仍在一定争议。

目前，临床治疗跟骨关节内骨折常用的手术切口有外侧切口、内侧切口及内外侧联合切口，内侧切口便于对内侧跟骨结节进行直接复位，纠正跟骨内翻，但对移位后关节面或前外侧骨块仅能够间接复位，难以达到理想的关节面复位效果[12-14]。外侧切口在对内外侧骨折块复位效果方面亦存在明显差异。外侧L型切口是临床应用较多的一种手术切口，骨科医师认为其优点：清晰显露跟骨骨折线，便于准确评估骨折及复位；腓骨肌腱与腓肠神经均包裹于背侧皮瓣内，可减少腓肠神经的损伤；显露广泛，螺钉、钢板放置空间充分[13-15]。但该切口入路仍有明显的不足之处：跟距关节面未充分暴露；术中长时间牵拉、压迫软组织，可损伤部分患者腓肠神经；剥离广泛易破坏跟骨外侧血供；皮瓣及皮瓣游离缘存在坏死情况[16]，而改良微创小切口有助于距下关节面直接暴露，便于术者在直视情况下进行关节面复位，同时应用空心螺钉对骨折块与钢板进行固定，可避免距下关节面的撞击，减轻疼痛[17]。本研究发现，两组术后跟骨长度、高度等影像学指标恢复情况相近，但观察组的手术时间、骨折愈合时间明显短于对照组，AOFAS评分明显高于对照组，而VAS明显低于对照组，表明两者手术均可有效恢复跟骨解剖结构，但改良微创小切口在改善围术期指标，提高踝关节功能及缓解疼痛方面优势更为显著。同时观察组的并发症发生率明显低于对照组，提示改良微创小切口手术安全性更高。其原因在于该术式手术时间短，可减少损伤软组织，还可以同一切口进行后期距下关节融合术，避免造成多处创伤。另外，术中注意保护跟骨外侧动脉，可避免破坏跟骨外侧血供，从而促进术后踝关节功能恢复[18]。但该手术仍有些许缺点，如显露范围不够充分，术者需详细了解跟骨三维形态；术中需多次采用X线透视确认复位或固定情况。

综上所述，改良微创小切口切开复位钢板内固定术是治疗跟骨骨折有效的方式，可充分发挥微创手术的优势，减少创伤，加快骨折愈合进程，值得应用。

[1]杨振军，何新泽，孙勃，等.改良“L”型切口治疗跟骨骨折疗效及并发症相关因素研究[J].中国矫形外科杂志，2015，23（12）：1123-1126.

[2]赵志，吴敏，肖玉周，等.经皮撬拔空心钉固定与“L”型切口治疗跟骨骨折的临床疗效[J].中国矫形外科杂志，2016，24（6）：495-499.

[3]祝海炳，李哲民，施忠民，等.小切口微型锁定钢板与传统切口钢板内固定治疗跟骨关节内骨折的对照研究[J].浙江医学，2014，36（1）：19-22.

[4]窦榆生，廖永华，师建军.跟骨骨折的CT分类及疗效评估现状和进展[J].中国骨伤，2008，21（3）：207-210.

[5]王正义.足踝外科学[M].北京：人民卫生出版社，2006：455.

[6]荣国威，王承武.骨折[M].北京：人民卫生出版社，2004：1220-1233.

[7]王海红，宋晓骞，王立庄.改良微创小切口钢板内固定治疗跟骨骨折[J].实用骨科杂志，2013，19（2）：180-183.

[8]侯继光，杨坤，张胜华，等.跟骨关节内骨折钢板内固定术后切口并发症的预防[J].中国骨与关节损伤杂志，2016，31（6）：664-665.

[9]李洪帅，李坤，张鹏.跟骨骨折的微创治疗与切开复位内固定术的对比研究[J].中国医药导报，2016，13（21）：103-106.

[10]朱学敏，唐三元，杨辉.跟骨骨折的微创治疗现状[J].生物骨科材料与临床研究，2014，11（1）：31-34.

[11]吴秋冬.切开复位钢板内固定手术治疗跟骨骨折的临床效果[J].中国当代医药，2013，20（35）：32-33.

[12]叶颂霖，刘海亮.两种固定方法治疗跟骨骨折的疗效比较[J].中国医学创新，2016，13（4）：75-78.

[13]姚军，高伟，张龙.跟骨外侧小切口微创治疗跟骨骨折的临床分析[J].浙江临床医学，2014，17（7）：1096-1097.
       [14]赵飞，李存祥，张剑刚，等.微创手术治疗跟骨关节内骨折疗效分析[J].实用骨科杂志，2014，20（9）：854-857.

[15]王文强，白梅.跟骨外侧小切口联合跗骨窦间隙切口微创治疗跟骨骨折[J].实用骨科杂志，2016，22（5）：454-456.

[16]金虎.跟骨骨折外侧“L”切口术后伤口愈合不良影响因素的临床分析及预防措施[J].临床和实验医学杂志，2015，14（22）：1895-1897.

[17]郭晓辉，温建强，陈志维.小切口有限内固定治疗关节面移位跟骨骨折的疗效评估[J].实用医学杂志，2014，30（8）：1267-1269.

[18]包岳丰，许亚军，顾三军，等.跟骨骨折切开复位内固定手术的优化治疗[J].中国骨与关节损伤杂志，2014，29（4）：410-411.

 

Clinical effect of improved minimally invasive incision of open reduction and internal fixation with steel plate treating calcaneal fracture

YOU JunCHEN Zi-huaCHEN Wen-chao
Department of Orthopedics,People′s Hospital of Heyuan City in Guangdong Province,Heyuan517000,China

[Abstract]Objective To investigate the clinical effect of improved minimally invasive incision of open reduction and internal fixation with steel plate for calcaneal fracture.Methods 84 patients with calcaneal fracture admitted into our hospital from January 2015 to January 2016 were randomly divided into two groups,and there were 42 cases in each group.Two groups were given open reduction and internal fixation,control group was given L-shaped lateral incision and observation group was given improved minimally invasive incision.The perioperative indexes,imaging results,recovery of ankle joint,pain degree and incidence of complication between two groups were compared.Results The imaging results of two groups were similar,there was no statistical difference(P＞0.05).The perioperative indexes,recovery of ankle joint, improvement of pain degree in observation group were significantly better than those in control group(P＜0.05).The incidence rate of complication in observation group was significantly lower than that in control group(P＜0.05).Conclusion Improved minimally invasive incision of open reduction and internal fixation with steel plate treating calcaneal fracture has good efficacy,short surgery time,light trauma and less complications,which has application value.

[Key words]Calcaneal fracture;Improved minimally invasive incision;Open reduction;Internal fixation

[中图分类号]R683.42

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2017）03（a）-0103-04

[基金项目]广东省河源市社会发展科技计划项目（2016028）

[作者简介]游军（1980-），男，广东河源人，本科，主治医师，研究方向：脊柱外科