刘 杨 冯婉玉▲

北京大学人民医院药剂科，北京 100044

[摘要]目的调查我院血液科含伏立康唑的门诊处方，分析伏立康唑应用情况，为临床合理用药及对不合理处方的干预提供参考。方法对我院血液科2015年9月～2016年9月全部含伏立康唑的门诊处方进行评价，统计其使用情况及不合理处方类型，同时对其使用合理性进行总结。结果伏立康唑处方共702张，处方平均用药品种数为（2.03±0.58）种，国家基本药物使用率为 24.1%，处方平均金额（5468.0±1062.1）元。不合理处方共 198张（占27.3%），主要表现在无指征用药（170张，占85.86%）、给药剂量不当（7张，占3.54%）、给药频次不当（20张，占10.10%）、联合用药不当（1张，占0.50%）。结论伏立康唑在使用中应加强对无临床适应证、给药剂量和频次不当以及联合用药不当进行干预。

[关键词]血液科门诊；伏立康唑；不合理处方；用药分析

随着化疗、免疫抑制剂、激素等的广泛使用，血液科患者发生感染的机率极高，因此，必要时需给患者服用抗真菌药。伏立康唑是合成的第二代三唑类光谱抗真菌药，是氟康唑的衍生物，虽然氟康唑已经广泛用于白色念珠菌感染患者，但近年的研究发现，广谱抗真菌药伏立康唑的药效优于氟康唑，于是，伏立康唑目前已广泛用于侵袭性、可能威胁生命的真菌感染患者[1]。为进一步了解伏立康唑在临床上的使用情况，分析其用药合理性，本研究对我院血液门诊中所有含伏立康唑的702张处方进行评价，为伏立康唑不合理处方的干预提供参考。

1.1 资料来源

医院信息系统数据库提供的我院血液科2015年9月～2016年9月所有含伏立康唑的门诊处方，共计702张。

1.2 方法

对患者的年龄、性别以及处方中药物具体使用情况如口服、针剂使用情况，国产药与进口药使用情况进行逐张分析，同时对处方中平均用药品种数、国家基本药物使用率、处方平均金额、不合理使用情况等进行统计及分析。点评主要参考资料为《抗菌药物临床应用指导原则》[2]、《国家抗微生物治疗指南》[3]、《处方管理办法》[4]、《医院处方点评管理规范（试行）》[5]、《中国药典·临床用药须知》[6]、 伏立康唑片说明书（进口药品注册证号H20150051，辉瑞制药有限公司）、注射用伏立康唑说明书（进口药品注册证号H2015068，辉瑞制药有限公司）等法规及权威性用药指南。国家基本药物的统计依据为《国家基本药物目录·基层医疗卫生机构配备使用部分》（2009版）[7]。

2.1 患者基本情况

使用伏立康唑片剂的患者共584例，其中男性290例，女性294例，平均年龄为（37±18）岁，其中2～18岁者有160例，占27.4%，19～45岁者262例，占44.9%，46～65岁者159例，占27.1%，65岁以上者3例，占0.68%。

使用伏立康唑针剂的患者共118例，其中男性63例，女性 55例，平均年龄为（29±14）岁，其中 12～18岁者30例，占25.4%，19～45岁者74例，占62.7%，46～65岁者14例，占11.9%。

2.2 药品使用情况

本院伏立康唑主要有国产伏立康唑片、国产注射用伏立康唑、进口伏立康唑片、进口注射用伏立康唑四种，构成比依次为77.5%、10.8%、5.7%、6.0%。

2.3 处方评价

处方平均用药品种数为（2.03±0.58）种，国家基本药物使用率为24.1%，除伏立康唑外的国家基本药物使用率为49.1%，处方平均金额为（5468.0±1062.1）元，其中伏立康唑的平均金额为（4619.3±873.1）元。

2.4 与其他抗病原微生物药联用情况

收集的702张处方中，存在与其他抗病原微生物药联用的有140张，其余为单独或与其他类药物联用，具体联用情况见表1。

2.5 不合理用药情况

702 张含伏立康唑的处方中不合理处方有198张，占所查处方的27.31%，具体情况见表2。

3.1 伏立康唑抗真菌感染的治疗作用

伏立康唑于2002年被美国食品药品监督管理局（FDA）批准上市[8]，其作用机制为抑制真菌中由细胞色素P450介导的14α-甾醇去甲基化，从而抑制麦角甾醇的生物合成[9]。临床上主要用于治疗侵袭性曲霉病、非中性粒细胞减少患者中的念珠菌血症、对氟康唑耐药的念珠菌引起的严重侵袭性感染以及足放线病菌属引起的严重感染[10-12]。

有研究比较发现，伊曲康唑虽与伏立康唑同属于三唑类抗真菌药，但前者口服吸收较少、生物利用度较低，因此作用效果差于伏立康唑[13]；Wingard等[14]通过对277例患有侵袭性曲霉菌感染且服用伏立康唑或两性霉素B的患者进行比较分析发现，两种药品治疗费用相差不大，但服用伏立康唑组的患者死亡率低于两性霉素B组，由此可见，伏立康唑具有很大的临床优势。

3.2 处方不合理分析

本次研究共抽取的702张处方中，不合理处方共198张，占总样本的27.31%，其中主要不合理类型为无指征用药，其次分别为给药频次不当、给 药剂量不当、联合用药不当。

存在无指征用药的处方共170张，占不合理处方的85.86%，其中165例临床诊断只写了白血病，造血干细胞移植，而剩余5例只写为购药，均未写明真菌感染。尽管目前对伏立康唑抗菌谱中各类真菌的耐药性尚不清楚，但对伊曲康唑和氟康唑敏感性降低的真菌对伏立康唑敏感性也有可能降低，这也提示唑类抗真菌药可能存在交叉耐药，因此，临床用药时必须首先明确诊断，不可出现过度用药的情况。

此外，不合理处方中存在用法用量不当的情况，包括给药剂量不当（7例，占 3.54%）和给药频次不当（20例，占10.10%），伏立康唑片剂和针剂的给药频次均为每日2次，且首日（第1个24 h）服用伏立康唑均应给予负荷剂量，对于伏立康唑片剂，如患者体重≥40 kg，其负荷剂量为每次400 mg，维持剂量为每次200 mg，若体重＜40 kg，负荷剂量和维持剂量分别减半；伏立康唑针剂的负荷剂量为每次6 mg/kg，维持剂量为每次4 mg/kg。7例给药剂量不当处方中有2例1300 mg/次、2例1800 mg/次、3例3200 mg/次，明显超出正确给药剂量范围，20例给药频次不当处方中有13例为每日一次，其他7例为每日3次，均不符合说明书中的规定。

仅有1例处方不合理类型为联合用药不适宜，该例处方中将注射用伏立康唑与多潘立酮联合服用。伏立康唑本身可导致心脏不良反应，存在一定的心脏风险[15]，而多潘立酮说明书中指出其主要经CYP3A4酶代谢，如与显著抑制CYP3A4酶的药物合用会导致多潘立酮血药浓度增加，然而伏立康唑即为CYP3A4酶的抑制剂，因此两药合用可增加多潘立酮的血药浓度，虽然目前多潘立酮在我国为非处方药，且已使用30多年，普遍认为安全性较高，但多个国家已对多潘立酮的安全性提出质疑。加拿大卫生部于2012年3月发布药品安全警示，认为多潘立酮日剂量超过30 mg以及年龄在＞60岁的患者中，其可增加严重室性心律失常和心源性猝死的风险[16]。2014年3月，欧洲药品管理局（EMA）药品安全监管危险评估委员会（PRAC）发布认为多潘立酮可增加心脏风险，限制其服用剂量，对儿童用药建议按照体重调整剂量，并建议多潘立酮只用于治疗恶心、呕吐，而不用于患者胃部不适、胃胀等症状[17]，因此，为避免心脏不良反应的发生，不应将伏立康唑与多潘立酮合用。

3.3 伏立康唑处方合理性总结

注射用伏立康唑（威凡）说明书中提到因安全性和有效性数据不足，不推荐2岁以下儿童使用；伏立康唑（威凡）片说明书中表明，22例不足2岁的儿童患者在同情性用药项目中服用伏立康唑后出现光敏反应、心律失常、胰腺炎等较多不良反应，且上市后也有儿童患者胰腺炎的报道，因此尚不推荐2岁以下儿童使用。本次702例样本中无2岁以下儿童服用伏立康唑的情况，因此符合伏立康唑使用安全性要求。

处方平均用药品种数能反应药品联合用药情况，评价过度用药的程度，由于本次研究对象为血液科患者，多数为造血干移植术后患者，因此相当数量的患者还患有病毒感染，同时需要服用抗排异药，因此伏立康唑处方平均用药品种数为2.03种属正常。此外，

19.9 %的处方中将伏立康唑与其他抗病原微生物药联用，其中只有两例与两性霉素B和卡泊芬净这两种抗真菌药合用，其他均根据患者的具体感染情况与抗菌药或与抗病毒药联用，不存在过度用药的情况。

处方平均金额可反应用药合理性、经济性。从“2.3”项下内容可见，伏立康唑处方平均金额为5468.0元，其中伏立康唑的平均金额为4619.3元，虽然看似伏立康唑处方平均金额很高，但由于血液科患者的特殊性，涉及用药大多比较昂贵，且伏立康唑本身即为贵重药，占处方金额的绝大部分，从“2.2”项下内容可见，88.3%使用伏立康唑的患者用的为国产伏立康唑，可见，临床上已尽量控制伏立康唑处方金额，减轻患者经济负担。

基本药物是指可以满足人群，优先卫生保健的药物[18]，WHO于1977年正式提出该概念，我国成为推行基本药物政策的国家之一已有十余年，评价基本药物使用率可反映医院合理用药水平。由“2.3”项下内容可见，伏立康唑处方基本药物使用率为24.1%，由于伏立康唑本身不属于基本药物，因此笔者又对除伏立康唑外其他药物的基础药物使用率进行统计，结果为49.1%，虽明显高于24.1%，但仍需提高基础药物使用率。

综上所述，我院血液科门诊伏立康唑使用基本合理，但仍存在一些不合理现象，主要表现在处方中临床诊断不明确，其次还有少数用法用量错误以及药物相互作用的情况，这需要医院对临床医师进行规范化培训，同时药师在调剂处方时严格做到“四查十对”，一旦发现不合理处方应拒绝调配。对于基本药物使用率低的情况，医院相关部门应向医师以及患者大力宣传基本药物，避免因新药、贵药疗效好的心态而不愿选择基本药物。

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Analysis of the outpatient prescriptions containing Voriconazole issued by department of hematology of People′s Hospital in Peking University

LIU Yang FENG Wan-yu▲
Department of Pharmacy,People′s Hospital of Peking University in Beijing,Beijing 100044,China

[Abstract]ObjectiveTo investigate the outpatient prescription containing Voriconazole issued by Department of Hematology in our hospital and analyze the application of Voriconazole so as to provide reference for clinical rational drug use and intervention on the irrational prescriptions.MethodsAll the outpatient prescriptions containing Voriconazole issued by Department of Hematology in our hospital from September 2015 to September 2016 were evaluated.Statistics of the use of Voriconazole and unreasonable prescription type were made,and the reasonable use of Voriconazole was also summarized.ResultsAmong 702 prescriptions containing Voriconazole,the average number of drugs per prescription was(2.03±0.58)kinds.The utilization rate of national basic drug was 24.1%.The average amount per prescription(5468.0±1062.1)yuan.Among 198 unreasonable prescriptions(accounting for 27.3%),there were 170 prescriptions without the indi cation of drug use(85.86%),7 with improper dosage(3.54%),20 with improper dosing frequency(10.10%)and 1 with improper combination of drugs(0.50%).ConclusionInterventions should be strengthened on the nonoccurrence of clinical indications,improper dosage and dosing frequency and inappropriate combination of medication in clinical use of voriconazole.

[Key words]Outpatient department of hematology;Voriconazole;Unreasonable prescription;Analysis of drug use

[中图分类号]R969.3

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2017）02（c）-0086-04

（收稿日期：2016-12-08 本文编辑：许俊琴）

[作者简介]刘杨（1990-），女，辽宁阜新人，硕士，初级药师，从事处方审核工作

▲通讯作者：冯婉玉（1960-），女，辽宁沈阳人，博士，主任药师，主持药剂科整体工作