黎润超 熊秉刚 陈 健 黎明华 欧翰杰

广东省东莞市第三人民医院手外科，广东东莞 523326

[摘要]目的探讨高压氧（HBO）治疗对皮瓣移植术后早期干预的价值。方法选择我科2011年6月～2015年4月行皮瓣移植术的60例患者作为研究对象，根据治疗方法不同分为两组，对照组30例患者进行皮瓣移植术后均予抗凝、解痉、抗感染等基础治疗，同时采取保温、减张等措施。观察组30例患者在此基础上观察组辅助HBO治疗。观察两组皮瓣经皮血氧饱和度、皮温及存活率。结果观察组患者术后皮瓣移植区经皮血氧饱和度和皮温均明显高于对照组（P＜0.05）；观察组移植皮瓣存活率明显高于对照组（93.4%vs.73.3%，P＜0.05）；术后 48 h内行HBO治疗，皮瓣存活率为100.0%，明显高于术后48 h的存活率（71.4%）（P＜0.05）。结论皮瓣移植术后早期行HBO治疗可提高移植皮瓣成活率，术后48 h内应用为最佳介入时机。

[关键词]高压氧治疗；皮瓣移植；存活率

皮瓣移植术是临床治疗急性创伤所致皮肤组织缺损的有效方法，皮瓣转移后，由于带有全层皮肤和丰富的脂肪组织，其收缩性远较游离植皮小得多，而且可耐受外力摩擦，并能保持皮瓣转移前原有的色泽[1]。皮瓣在美容整形术中，能覆盖深大创面，保护深部组织，对器官、体形的美容整形是一种理想的材料[2]。但由于皮瓣血液灌注不充分、缺血再灌注损伤及缺氧等原因导致皮瓣坏死率发生率较高，是医护工作人员临床经常遇到的一个棘手的问题。高压氧（hyperbaricoxygen，HBO）治疗能通过提高机体内血氧含量、血氧分压来改善细胞供氧，提高病灶区氧分压，保证有氧代谢；改善损坏部位的微循环及血流灌注，加强清除氧自由基和抗氧化能力，减少缺血再灌注损伤，促进微循环障碍的改善[3-4]。为了提高皮瓣移植存活率，近年来我院对急性创伤患者皮瓣移植术后早期行HBO治疗，取得满意效果。

1.1 一般资料

病例来自我科2011年6月～2015年4月行皮瓣移植术的60例患者。纳入病例按治疗方法不同分为对照组和观察组各30例。对照组男19例，女11例；年龄18～49岁，平均（26.5±2.1）岁；其中上肢软组织损伤及辗压伤11例，手挤压伤8例，下肢皮肤撕脱伤11例；切取皮瓣大小为4.0 cm×5.0 cm～8.0 cm×11.5 cm。观察组男21例，女9例；年龄20～52岁，平均年龄（27.3±2.4）岁；其中上肢软组织损伤及辗压伤13例，手挤压伤5例，下肢皮肤撕脱伤及软组织损伤12例；切取皮瓣大小为3.7 cm×5.0 cm～7.5 cm×12.0 cm。两组移植皮瓣均为自体皮肤且全部为首次行皮瓣移植术，性别、年龄、损伤部位、切取皮瓣大小等临床资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组 患者皮瓣移植术后均予抗凝（阿司匹林0.3 g，2～3次/d）、解痉（罂粟碱口服剂量200～250 g/d，分2～3次服用，其3%盐酸罂粟碱溶液可做皮下注射，30～60 mg/次，每6小时1次）、抗感染（一般可先用青霉素800 000 U，每4～6小时1次，链霉素0.5 g，2次/d）、改善微循环（术后当日肌注低分子肝素钠5000 IU，1次/d，连续7 d）等基础治疗，同时采取保温、减张等措施。

1.2.2 观察组 在此基础上观察组辅助HBO治疗，采用单人纯氧舱治疗，每个患者均给予2ATA即0.2 MPa治疗压力；患者在加压舱单次治疗时间为80 min，其中升、减压各20 min，在压力稳定后连续给予纯氧40 min。稳压阶段氧体积分数为0.85以上，稳压压力在0.2 MPa。术后3 d，HBO治疗2次/d，之后改为1次/d，期间治疗间隔为8 h，15次为1个疗程，治疗次数视皮瓣存活情况酌情增减。所有研究对象均进行为期10 d的各项观察指标记录，并进行疗效判断。

1.3 观察指标及疗效评价标准

1.3.1 观察指标 记录患者术后HBO介入时间，运用脉搏式血氧饱和度监测仪、便携式红外线温度探测仪分别测量皮瓣移植区中心点的经皮血氧饱和度及皮温。

1.3.2 疗效评价标准 以术后3周皮瓣坏死面积作为疗效评价指标。存活：皮瓣周围无炎症反应，干燥、红润，皮温正常；基本存活：皮瓣周围无炎症反应，部分坏死但面积＜2 cm×2 cm；未存活：皮瓣坏死面积＞2 cm× 2 cm[5]。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS13.0统计学软件处理，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，检验水准（α）=0.05。

2.1 两组皮瓣移植区经皮血氧饱和度、皮温的比较

观察组患者术后第1、3、5、7天皮瓣移植区经皮血氧饱和度和皮温均明显高于对照组（P＜0.05）（表1）。

2.2 两组皮瓣移植存活率的比较

观察组移植皮瓣存活率显著高于对照组（P＜0.05）（表 2）。

2.3 HBO介入时机对皮瓣移植存活率的影响

术后＜12 h、12～48 h行HBO治疗的效果相当，移植皮瓣存活率均为100.0%。48 h后行HBO治疗，存活率明显降低（P＜0.05）（表3）。

交通伤、机器辗轧等原因所致急性创伤，极易出现皮肤缺损伴深部组织外露，目前临床多采用皮瓣移植进行修复，但由于部分皮瓣张力过大引起静脉回流障碍、毛细血管通透性增强，易出现组织液渗透进入细胞、组织形成水肿，出现血液循环障碍、缺血低氧及创面感染等症状，降低皮瓣存活率[6-7]。其中软组织较少的皮瓣区污染风险会进一步加剧，一旦损伤区出现低氧状态，就会导致部分或全部皮瓣失活[8]。

HBO对皮瓣成活有无积极作用的实验研究早在上世纪60年代就已经开始，其对于提升皮瓣成活率的疗效已得到部分临床实践的验证。其治疗机制可归纳为以下几方面：①HBO治疗可以提升皮瓣组织内氧分压、氧储量，稳压下患者皮肤组织吸氧的弥散半径可由常压水平时的30 μm升至100 μm，可显著改善移植皮瓣尤其是皮瓣边缘区因血供不足出现的持续性乏氧状态[9]；②HBO作用下皮瓣组织血氧含量提高，有助于毛细血管通透性改善和组织水肿、组织微循环压迫减轻，并加速血管内皮细胞、上皮细胞高度分裂增殖及毛细血管增生，促进侧枝循环形成，进而减轻静脉回流障碍[10-11]；③HBO对组织氧分压的改善作用，可通过调节炎性介质表达、脂质过氧化反应、细胞能量供应以及组织微循环等一系列作用，减少皮瓣缺血再灌注损伤，避免皮瓣组织失活情况发生[12]；④HBO对组织氧分压的改善作用还会刺激成纤维细胞合成、胶原基质生成，对促进创面毛细血管、肉芽组织再生及加速创面愈合均有重要意义[13-15]。 此外，HBO对厌氧菌生长和氧自由基生成也具有一定抑制作用，配合抗生素药物可有效防范创面感染。本组研究观察也证实HBO能够有效改善皮瓣组织氧分压，进而促进血供及组织微循环趋向正常，加速创面修复，且与皮瓣存活呈正相关关系，符合有关文献[16]的观点。HBO及早介入提高移植皮瓣存活率的可能原因在于皮瓣移植初期（术后48 h）主要依赖创面渗出的血浆营养，尚未建立新的血循环，移植皮瓣组织对持续缺氧状态缺乏耐受性，故这一阶段最为关键，越早应用HBO辅助治疗，对皮瓣组织缺血再灌注损伤的保护作用、改善皮瓣组织有氧代谢及创伤组织修复均能起到理想的治疗效果，因此，笔者建议皮瓣移植术后应尽可能在48 h内行HBO治疗。如延误治疗至发生血循环障碍后再接受HBO治疗，变性失活的组织缺氧细胞也无法发生逆转，皮瓣存活率也随之大大降低，但也并不排除皮瓣移植术后48 h以上、出现血循环障碍或皮温低者，经HBO治疗后仍有皮瓣存活可能，不应放弃。

综上所述，HBO辅助治疗可显著提高皮瓣存活率，术后48 h内应用为最佳介入时机。

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Value of early intervention after skin flap transplantation by hyperbaric oxygen treatment

LI Run-chao XIONG Bing-gang CHEN Jian LI Ming-hua OU Han-jie
Department of Hand Surgery,the Third People′s Hospital of Dongguan City in Guangdong Province,Dongguan 523326, China

[Abstract]ObjectiveTo investigate the clinical value of HBO treatment on skin flap after transplantation with early intervention.Methods60 cases with skin flap transplantation operation treated in our department from June 2011 to April 2015 were selected as the research objects,and they were divided into two groups according to different therapeutic methods.30 patients were treated with additional HBO after transplantation of skin flaps and 30 patients as control were treated with conventional method alone.Flap transcutaneous oxygen saturation,temperature and flap survival rate were measured in two groups.ResultsThe flap transcutaneous oxygen saturation and temperature in observation group were significant higher than those in control group(P＜0.05).The flap survival rate of observation group was obviously higher than the control group(93.4%vs.73.3%,P＜0.05).HBO treatment was conducted within 48 h after operation, the flap survival rate was 100.0%,and it ws significantly higher than that after 48 h operation(71.4%)(P＜0.05).Conclusion Treatment of HBO has been done early after operation can improve survival rate of transplanted skin flap,HBO treatment conducted within 48 h after operation is the best intervention time.

[Key words]Hyperbaric oxygen treatment;Transplanted skin flap;Survival rate

[中图分类号]R622+.1

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2017）02（c）-0035-03

（收稿日期：2016-12-11 本文编辑：许俊琴）

[基金项目]广东省东莞市医疗卫生单位科技项目（201110 515024068）