陈 丽 苏晓燕 刘玉峰

中山大学附属东莞东华医院肾病风湿科，广东东莞 523100

[摘要]目的探讨预见性护理在降低糖尿病肾病血液透析患者医院感染发生率中的应用效果。方法选取2016年1～11月入住我院肾病科进行血液透析的糖尿病CKD-5期患者200例作为研究对象。运用随机数字表法将其分为对照组和实验组，各100例。对照组施以一般护理，实验组施以预见性护理，干预3个月，记录其发生医院感染的状况和护理满意度。结果干预3个月后，实验组医院感染发生率为4%，明显低于对照组的12%；实验组患者护理满意程度为95%，明显高于对照组的80%，差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论预见性护理可降低糖尿病CKD-5期患者医院感染发生率，并且可以增加患者对护理人员所提供护理服务的认可度。

[关键词]预见性护理；糖尿病肾病；血液透析；医院感染

随着社会的进步和经济的发展，人们生活质量大幅提高，在饮食习惯和生活节奏上有很大的改变，但随之而来的健康问题也日益凸显。糖尿病作为其所引起的代谢性疾病之一，已经对人类健康构成极大的威胁。糖尿病会导致一系列的并发症，受损器官可涉及到人体各个组织器官，如糖尿病肾病、视网膜病变、糖尿病足等[1]。据有关资料显示，在我国糖尿病患者已有9200万人[2]。而WHO估计，2005～2015年，我国因罹患糖尿病及其相关心血管疾病所带来的经济损失高达5577亿美元[3]。糖尿病肾病作为糖尿病的主要并发症之一，由于其同时兼有糖尿病和慢性肾病的特点，因此往往比其他肾病的治疗更加复杂[4]。现阶段临床上糖尿病CKD-5期患者一般采用血液透析[5]进行治疗，以排出代谢废物和水。据相关临床研究报告，糖尿病肾病患者进行血液透析容易引起医院感染，死亡率可高达13.0%～35.0%[5]。现我院为降低糖尿病CKD-5期患者血液透析的医院感染率，选取我院肾病科进行血液透析的糖尿病肾病患者作为研究对象，行一般性护理和预见性护理，记录患者是否发生医院感染，现报道如下。

1.1 一般资料

选取2016年1～11月于我院肾病科进行血液透析的糖尿病CKD-5患者200例作为研究对象。纳入标准：患者及其家属均知情同意并签知情同意书，患者意识清楚可以配合医务人员，经确诊为单纯性糖尿病肾病，无其他严重的并发症和合并症。本研究经我院医学伦理委员会批准。采用随机数字表法将所有患者分为实验组和对照组，各100例。实验组中男55例，女45例；平均受教育年限（8.9±1.1）年；年龄43～65岁，平均（55.0±6.5）岁；平均病程 （11.0±2.1）年；血液透析频率为（3.3±0.5）次/周。对照组中男60例，女40例；平均受教育年限（9.1±0.8）年；年龄 45～67岁，平均（57.0±5.4）岁；平均病程为（11.0±2.1）年；血液透析频率为（3.1±0.6）次/周。两组患者在性别、年龄、受教育程度、平均病程、血液透析频率上比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组患者给予常规护理，如为患者提供安静、干净的环境。在操作过程中遵循无菌原则，保持血透室的空气流通，定期消毒血透仪器和相关导管等。同时，记录及观察患者的尿液变化情况，有异常及时报告医生并进行处理，根据医嘱每周至少检查尿常规和尿比重一次，还应监测患者的水肿情况和肾功能变化等。防止泌尿系统的感染，执行会阴消毒，同时，鼓励患者参加运动，但伴有高血压或肾功能不全者应卧床休息。实验组患者给予预见性护理措施，加强血液透析室的管理，对其进行严格的消毒，每天使用紫外线进行杀菌，严格规范各类垃圾放置及处理等。指导患者勤洗澡、勤更衣，洗澡时应采取防水措施如用塑料袋包裹伤口和敷料，以防止伤口及敷料感染，并勤剪指甲，防止损伤导管及其周围皮肤和敷料，预防皮肤和口腔感染。每日消毒导管及伤口，检查其固定及敷料情况。同时加强营养的摄入，以低脂、低蛋白食物为主，根据尿液情况适当摄入钾、钠，警惕体重骤降，每日测体重，同一天测体重时尽量穿同样的衣服以减少误差。操作前对患者受感染的高危因素进行评估。操作时加强无菌观念和感染意识，有传染病的患者必须与一般患者分开进行操作治疗。操作血液透析的医务人员需经过专门的培训并经考核合格后方可上岗，尽量由高年资的护士进行操作以提高一次成功穿刺率，此外，因糖尿病患者蛋白质负平衡且局部抵抗力低，恢复时间比较久，可适当延迟拆线时间，还可防止静脉瘘伤口裂开大出血。最后，对患者进行健康教育指导，注意预防感冒，以免再降低其抵抗力。肾性水肿的患者应抬高下肢以利回心血量。干预时间均为3个月。

1.3 观察指标

比较干预后两组患者的医院感染发生率及护理满意度。其中，本次护理满意度调查采用问卷方式，由患者或者家属进行填写问卷，由我院相关有资历的护理人员进行编制，评分标准采用Likert 5级，包括5个标准，分别为非常满意、满意、一般、不满意、非常不满意。满意度=（非常满意+满意）例数/总例数×100%。所有问卷均当天发放当天收回。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0统计学软件对数据进行分析，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1 两组患者医院感染发生情况的比较

实验组患者共有4例发生医院感染，感染率为4%，明显低于对照组的12%（12例），差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 两组患者医院感染部位的比较

发生医院感染的16例患者中，发生感染最多的部位为呼吸道，共7例，占43.75%，其次为血液系统的有5例，占31.25%（表1）。

2.3 两组患者护理满意度的比较

本研究问卷有效率为100%。实验组患者的护理满意度高于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

2003 年的世界糖尿病主题为 “糖尿病肾病”，这说明其已引起全球人民的重视。且其患者近年来呈增长趋势[7]。终末期糖尿病肾病患者治疗方案中目前较理想的是肾移植或者肾胰联合移植[8]，但是由于现在肾源紧缺，能够与患者病情相匹配的肾源不多，加之肾移植及后续治疗需要庞大的资金支持，故选择肾移植或者肾胰联合移植的患者并不多，临床中大部分糖尿病肾病患者选择透析治疗，费用相对较低，且有一定的作用。血液透析治疗作为终末期糖尿病肾病患者的治疗方法之一[9]，它在一定程度上代替了肾脏的工作，利用对流、弥散和吸附的原理使机体废物通过透析液稀释并排出体外，从而维持机体的平衡。但是在进行血液透析的过程中，机体中的蛋白质和其他生命元素会一起排除体外，容易引起低血压、低血糖以及酸碱平衡紊乱等并发症[10]。此外，大部分的糖尿病患者多伴有眼部、神经病变、胃肠道疾病以及持续性的糖代谢紊乱，因而终末期糖尿病肾病患者的透析治疗相比与非糖尿病患者透析治疗更加复杂、预后更差、存活率更低、对医务人员要求也更大，因此如何改善糖尿病CKD-5期患者血液透析所带来的感染状况，以促进血液透析质量的提高，是对医务人员严峻的考验。

据有关资料表明[11]，血液透析患者是医院感染的易感人群之一，影响患者的治疗效果及其生命质量。现就其原因进行如下分析：①由于糖尿病CKD-5期患者存在着糖代谢和脂代谢絮乱，造成蛋白质平衡紊乱，使其抗感染能力变弱。②在进行血液透析的过程中，不仅带走了机体内废物，也带走了蛋白质，造成蛋白质负平衡，因而易造成营养不良。③皮肤小动脉的病理变化致使其周围的神经得不到足够的营养，以致抵抗力下降。因而，我院在此次研究上对实验组患者采取一系列的预见性护理。采用预见性护理的患者医院感染率仅为4%，而采用常规护理的医院感染率高达12%。提示预见性护理有一定的成效。预见性护理即护理人员运用相关护理知识并按照护理程序，在综合分析患者的病情后，采取相关护理措施使可能发生的护理风险降低[12]。其中，在进行该项操作乃至整个研究过程中，应该把无菌操作放在第一，对医务人员进行无菌操作和规范的培训，尽量一人一用具，重复使用的导管要注意清洗干净，严格遵守无菌观念[13]。

研究显示，在发生医院感染的16位患者中，受累系统最多的为呼吸系统，有7例，占43.75%，其次为在血液系统，有5例，占31.25%。综合其感染部位特点，可采取以下护理：①加强对患者医院感染高危因素的评估。如心力衰竭、高频率插管操作等[14]。②加强患者的营养支持，给予优质蛋白，无法经口进食者给予静脉营养支持。并定期监测血清红蛋白和血清白蛋白水平，因其水平的降低容易促使患者体内的蛋白质加速分解，从而使患者的免疫球蛋白功能减弱[15]。③及时清理患者的呼吸道，根据病情给予雾化吸入及吸痰等护理，以降低呼吸道感染发生率。④规范血液透析操作，加强血液透析仪器及相关用物的消毒及管理，病室环境的通风及消毒等，加强无菌操作意识。⑤加强患者的健康教育。做好预防医院感染的宣传工作。

护理满意度是评价护理质量的一个重要指标[16]。本研究结果显示，接受一般性护理的患者护理满意度仅为80%，而接受预见性护理的患者护理满意度达到

95%，并且在预见性护理组中，患者没有对护理人员提供的服务反应不满意，值得在临床尝试推广。对其原因进行分析，有如下几点：①糖尿病CKD-5期作为全身微血管病性合并症之一，治疗的疗程长，且治疗效果与人们所期望值相差甚远，因此，患者容易因担心预后而产生恐惧和焦虑的心理，并且，进行血液透析治疗的费用高，不仅使患者心理上承受了巨大压力，而且为患者的家庭带来了沉重的经济负担。本研究对预见性护理组采取了细致、周到的心理护理和指导，及时跟踪患者病情，提高了患者对护理的依从性。②由于护理人员要及时跟进患者的病情，并根据情况对患者给予预见性的护理措施，因此，双方的互动增加，有利于帮助患者解除关于疾病的疑问，从而帮助患者增加战胜疾病的信心。

本研究也存在不足之处，如应加强患者的用药指导。指导糖尿病肾病患者正确用药，可以避免药物对其效果产生影响。

综上所述，将预见性护理运用于预防糖尿病CKD-5期患者血液透析，在一定程度上可以有效地降低患者发生医院感染的概率，为改善患者预后，提高患者生活质量提供了重要的医疗保障。

[1]孔令敏.150例老年糖尿病并发症临床总结分析[J].中华全科医学，2012，10（6）：847-849.

[2]张瑞霞.健康教育在糖尿病治疗中的作用[J].世界最新医学信息文摘，2015，15（22）：187.

[3]中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南（2013年版）[J].中国糖尿病杂志，2014，30（8）：26-89.

[4]Bhatti R，Sharma S，Singh J，etal.Effect ofAegle marmelos（L.）Correa on alloxan induced early stage diabetic nephropathy in rats[J].Indian J Exp Biol，2013，51（6）：464-469.

[5]邹毓媚，吴益芳，李俊儿.集束化护理在预防血液透析导管相关血液感染的效果分析及护理[J].护士进修杂志，2013，28（7）：665-667.

[6]黄信晓，汪素英，张西，等.临床护理路径预防血液透析患者医院感染的效果研究[J].中华医院感染学杂志，2014，24（9）：2229-2231.

[7]李晖云，于磊，刘艾芹，等.不同透析方式治疗终末期糖尿病肾病临床疗效比较[J].现代生物医学进展，2014，14（22）：4294-4297.

[8]朱志标，肖阳娥.糖尿病肾病治疗新进展[J].医学综述，2014，20（21）：16-19.

[9]李锐钊，梁馨苓，黎思嘉，等.终末期糖尿病肾病患者血液透析中低血压和高血压的相关因素分析[J].中国血液净化，2014，13（7）：502-505.

[10]李芬，时淑侠，王艳芬，等.舒适护理应用于血液透析患者对心理状况及不良并发症的影响[J].国际精神病学杂志，2015，（4）：124-127.

[11]白福香，周冰宣，袁波.维持血液透析患者医院感染临床分析及防控[J].西部医学，2013，25（1）：72-73.

[12]陈文虹，唐林娟，徐爱金，等.预防血液透析患者医院感染预见性护理的应用效果分析[J].中华医院感染学杂志，2016，26（12）：2869-2871.

[13]张燕，王少亭，张瑾，等.血液透析中心静脉导管相关性感染危险因素分析[J].中华医院感染学杂志，2013，23（5）：1000-1001.

[14]王海燕，鲜万华，王书会，等.血液透析患者医院感染现状及影响因素调查[J].中国消毒学杂志，2013，30（4）：341-343.

[15]胡玉纹，陈学波，张亮，等.血液透析患者医院感染危险因素分析及预防对策[J].中华医院感染学杂志，2014，24（1）：128-129.

[16]鲍凤香，马靓，瞿怀荣，等.护理绩效考核信息系统的研发与应用[J].中华护理杂志，2013，48（6）：518-521.

Effect of predictive nursing on reducing the incidence of nosocomial infection in hemodialysis patients with diabetic nephropathy

CHEN LiSU Xiao-yan LIU Yu-feng
Department of Nephrology,Dongguan Donghua Hospital Affiliated to Sun Yat-sen University,Dongguan 523100,China

[Abstract]ObjectiveTo explore the effect of predictive nursing on the incidence of nosocomial infection in hemodialysis patients with diabetic nephropathy.Methods200 patients with diabetes mellitus CKD-5 who underwent hemodialysis were enrolled in our hospital from January to November 2016.The patients were divided into control group and experimental group by random number method,100 patients in each groups.The control group was given general nursing care.the experimental group was given foreseeing care,each patient intervened for 3 months.The hospital infection status and nursing satisfaction were recorded.ResultsAfter 3 months of intervention,the incidence of nosocomial infection in the experimental group was 4%,which was significantly lower than that of control group of 12%.The satisfaction degree of the experimental group was 95%,was significantly higher than that of control group of 80% (P＜0.05).Conclusions Predictive care can reduce the incidence of nosocomial infection in patients with CKD-5 diabetes mellitus and may increase the acceptance of nursing care provided by the caregiver.

[Key words]Predictive nursing;Diabetic nephropathy;Hemodialysis;Nosocomial infection

[中图分类号]R322.6+1

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2017）02（c）-0185-03

（收稿日期：2017-01-06 本文编辑：顾雪菲）