林 辉 苏香花

福建医科大学附属闽东医院呼吸科，福建福安 355000

[摘要]目的 探讨CT引导下125I粒子植入联合经支气管动脉灌注化疗栓塞治疗晚期非小细胞肺癌的临床效果和安全性。方法 选取2012年5月～2014年5月我科收治的70例Ⅲb～Ⅳ期非小细胞肺癌患者作为研究对象，根据治疗方法的不同分为实验组（34例）和对照组（36例）。实验组采用CT引导下125I粒子植入联合经支气管动脉灌注化疗栓塞，对照组采用经支气管动脉灌注化疗栓塞，两组均以吉西他滨联合顺铂为化疗方案，于术后l、3、6个月行CT检查随访，观察两组的总有效率和不良反应发生率。结果实验组的近期总有效率为76.47%，显著高于对照组的50.00%，差异有统计学意义（P＜0.05）。实验组的咯血、气胸、胸痛发生率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组的发热、骨髓抑制发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。所有出现的不良反应均较轻，可控制。结论125I粒子植入联合经支气管动脉灌注化疗栓塞治疗晚期非小细胞肺癌的近期效果较好，是一种安全、创伤小的方法。

[关键词]非小细胞肺癌；放射性粒子125I；经支气管动脉灌注化疗栓塞；近距离放疗

肺癌是我国常见的恶性肿瘤之一，国家癌症中心2015年发布的2006～2011年我国肺癌的5年患病率是130.2/10万，其中女性 45.6/10万，男性为 84.6/ 10万[1]。1988～2005年，我国10个肿瘤登记处资料统计显示，肺癌年增长率为1.63%，其中女性年增长率更为明显[2]。非小细胞肺癌在肺癌中所占的比例为80%～85%，一般预后差，5年生存率仅为13%～14%[3]，患者确诊为肺癌时多已为中晚期，常常已无手术适应证，目前对中晚期肺癌患者无理想的治疗方法，临床上常用的方法包括化疗、放疗等，其中化疗包括全身静脉化疗、支气管动脉灌注化疗，近年来多倾向于化疗、放疗等综合。在化疗方法中，许多患者无法耐受全身性静脉化疗，因其存在全身毒副作用较大的缺点，相比下支气管动脉灌注化疗具有毒副作用小、创伤小等优点，故成为中晚期肺癌的主要治疗方法之一。由于人体正常肺组织及其周围重要器官受放射耐受剂量的限制，并且受肿瘤照射体积等影响，故放疗中的外照射效果往往受到影响，且外照射会引起放射性肺炎、皮炎等，导致生活质量下降，患者常无法耐受。近年来，内放疗技术在治疗恶性肿瘤中的发展为实现放化疗综合治疗中晚期肺癌提供了依据。本研究旨在探讨经支气管动脉灌注化疗栓塞联合125I粒子植入综合治疗晚期非小细胞肺癌的效果及不良反应，现报道如下。

1.1 一般资料

选取2012年5月～2014年5月我科收治的70例均经病理学或细胞学确诊为肺癌且TNM分期为Ⅲb～Ⅳ期的非小细胞肺癌患者作为研究对象，经CT扫描均有可测量肿瘤病灶，且尚未进行化疗或放疗治疗，其中男46例，女24例；年龄45～82岁；鳞癌24例，腺癌46例；病灶直径1.8～6.0 cm；所有患者均不能或拒绝手术治疗，卡氏评分（KPS）≥70分，预计生存期＞6个月。根据治疗方法的不同将入选患者分为实验组（34例）和对照组（36例），两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究中，125I粒子植入、支气管动脉灌注化疗栓塞术和化疗均征得患者及家属同意并签署相关知情同意书，且经我院医学伦理委员会批准。

1.2 仪器和设备

CT扫描机使用德国西门子螺旋CT；由北京飞天兆业科技有限公司提供治疗计划系统（TPS）；由北京智博高科生物技术有限公司提供放射性125I粒子源，粒子放射性活度为0.8 mCi，半衰期为60.1 d；放射性粒子源植入器械采用国产18G植入针和枪式植入枪；数字减影机采用GE LCV+DSA设备。

1.3 方法

实验组接受125I粒子植入联合经支气管动脉灌注化疗栓塞术，对照组仅给予经支气管动脉灌注化疗栓塞术。

1.3.1 支气管动脉灌注化疗栓塞术 先采用Seldinger技术经皮行右股动脉穿刺插管，然后采用5F Cobra导管穿刺插管行支气管动脉造影，明确肿瘤的供血动脉，将事先准备好的化疗药物（选用GP方案：吉西他滨1.0 g/m2+顺铂60～90 mg）充分稀释后经穿刺导管缓慢注入，然后在透视监控下经导管用明胶海绵颗粒进行栓塞术。

1.3.2125I粒子植入方法 术前依病灶位置及患者可以持久的体位确定适合的穿刺体位，行CT预扫描，明确最佳的进针位置、角度和深度，常规消毒铺巾，行局部麻醉后，嘱患者屏气将穿刺针插入到肿瘤病灶内，再行CT扫描确定穿刺位置无误后，按TPS预先计划将125I均匀植入肿瘤内，术后即刻行CT扫描，如发现布源不均匀、TPS验证剂量不足时及时补种，如有气胸等并发症，应及时处理。

1.3.3 治疗方案及随访 实验组第1天给予GP方案（吉西他滨1.0 g/m2+顺铂60～90 mg）行支气管动脉化疗栓塞术，在第8天给予吉西他滨1.0 g/m2静脉滴注化疗1个周期，21 d为1个周期，在第2个周期开始前7 d，于主要病灶处行125I粒子植入治疗，治疗结束7 d后行第2个周期支气管动脉化疗栓塞，2个周期结束后按照WHO统一标准进行评价，具体如下。完全缓解（CR）：肿瘤完全消失，影像学上不能显示肿瘤或仅有条索状影；部分缓解（PR）：肿瘤缩小，体积缩小≥50%；稳定（SD）：肿瘤病灶缩小＜50%或增大＜25%；进展（PD）：肿瘤增大≥25%或有新病灶出现。对于CR、PR、SD患者，可继续按原化疗方案行支气管动脉灌注化疗栓塞术治疗2个周期，于完成治疗1个月后复查，之后复查为每隔2个月1次；对于PD患者，转入其他治疗方法，终止随访。对照组单纯行支气管动脉灌注化疗栓塞术，化疗方案亦是GP方案（吉西他滨1.0 g/m2+顺铂60～90 mg），随访方法同实验组，所有患者在术前和化疗前均签署相关知情同意书。

1.4 观察指标

观察两组的近期总有效率（近期总有效=CR+PR），统计两组的不良反应发生率，包括气胸、咯血、疼痛、发热、骨髓抑制。

1.5 统计学方法

采用SPSS 16.0统计学软件对数据进行分析，计数资料以百分数表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1 两组近期疗效的比较

实验组的近期总有效率为76.47%，显著高于对照组的50.00%，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组近期疗效的比较[n（%）]

2.2 两组不良反应发生率的比较

本研究中，实验组有18例（52.94%）出现咯血，但均为痰中带血，可自行停止或内科保守止血可控制；对照组有6例（16.67%）出现少量咯血；实验组的咯血发生率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。实验组的气胸发生率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。实验组中有1例气胸量较大行胸腔闭式引流处理3 d后拔管，其余病例未进行特殊处理。实验组的胸痛发生率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），与穿刺有关的疼痛给予非甾体类止痛药物1～3 d后恢复。两组的发热和骨髓抑制不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。实验组34例中均未见粒子游走。

表2 两组不良反应发生率的比较[n（%）]

目前，肺癌已成为世界范围内导致死亡的最主要疾病之一[4]，全世界每年约有2 500 000人发病，而死于肺癌的人数每年超过1 600 000人[5]。在我国，肺癌的发病率和死亡率已成为恶性肿瘤的首位[6]，肺癌是临床上常见的恶性肿瘤之一，但确诊时分期多已为中晚期，往往已无手术机会。目前对这类患者的主要治疗方法有化疗、放疗，多倾向于化疗、放疗综合治疗。化疗是利用化学药物将肿瘤细胞杀死，可抑制肿瘤细胞的生长繁殖，是一项重要的癌症治疗方法[7-8]。常规的全身静脉化疗因存在胃肠道、血液等毒副作用较大特点，部分患者往往无法耐受，无法配合治疗。支气管动脉灌注化疗栓塞术的优点是化疗药物可直接到达肿瘤区，不需要事先经过全身血液稀释和肝脏代谢，此方法让肿瘤内的化疗药物浓度高出全身静脉化疗的数十倍。药代动力学研究显示，当药物浓度增加1倍时，其杀死肿瘤细胞的数量便呈10倍增加[9]，故可以提升化疗药物杀死肿瘤细胞的能力。通过应用支气管动脉灌注化疗这种方式，可显著提高对肿瘤细胞的杀伤力，进而提高化疗效果。此外，肿瘤的供血动脉在注射化疗药后会引起内膜水肿、增厚、增生等炎性改变，从而导致肿瘤供血障碍[10]。在此方法中，化疗药物不需事先经过全身血液稀释和肝脏代谢，减轻了对正常组织器官的损伤，在一定程度上减轻了副作用[11-12]。在行支气管动脉灌注化疗法时，可应用明胶海绵颗粒对肿瘤血管进行栓塞，这样既能降低肿瘤血供，又能延长化疗药物在肿瘤组织内的留滞时间，药效更持久，进而可促进肿瘤细胞的坏死。对于合并有咳血的患者，栓塞还可起到止血作用。在治疗肺癌方法上，支气管动脉灌注化疗是行之有效的方法之一[13]。近年来经支气管动脉灌注化疗药物治疗肺癌的方法正逐渐被人们所接受，但其疗效存在一定的限度[14]。

放疗包括外放疗和内放疗，因正常的肺组织及其周围重要器官有放射耐受剂量的限制，并且有肿瘤照射体积等影响，故外放疗剂量受限制，外照射效果欠理想。内放疗属于组织间放疗，是一种可能大幅提高肺癌局部放疗剂量的方法，其中放射性粒子肿瘤组织间植入治疗属于近距离放疗范畴，在国外应用较多，在前列腺癌中的治疗应用已规范化[15]。通过国内学者不断尝试放射性粒子在其他实体瘤中的应用并取得了较好的临床疗效[16-17]。在临床上，其已经开始被应用于肺癌的治疗，每年治疗的例数迅速增加[18-20]。外放疗需要穿过正常组织到达肿瘤组织，正常组织亦受到辐射，常需分次短时照射，其在肺癌治疗中因呼吸运动而使照射剂量不均匀。将放射性粒子应用于肺癌的治疗中，将125I放射性粒子植入到肿瘤病灶内，因粒子会将低能量的γ射线持续不断地释放，造成瘤细胞DNA的破坏，其对进入分裂周期的肿瘤细胞进行不间断照射，破坏了其繁殖能力，还能等到静止期细胞进入敏感期，经过足够的半衰期积累剂量使瘤细胞全部失去繁殖能力，导致周围瘤细胞被杀伤，达到杀灭肿瘤的效果。因粒子植入到肿瘤内部，其穿透距离在组织中为1.7 cm，故对周围正常组织损伤少，相比外放疗可达到更强的照射剂量和杀伤效果。有研究显示，较外放疗联合化疗，125I粒子植入联合化疗能够获得更高的局部控制率[21]。

无论是125I粒子植入术还是支气管动脉灌注化疗栓塞术，其在肺癌治疗中的效果均明显确切，但又具有一定的局限性。本研究采用两种方法联合治疗非小细胞肺癌，与单独经支气管动脉灌注化疗栓塞相比，近期疗效显著；在副作用方面，实验组较对照组有更高的咯血、气胸和胸痛发生率，但所有出现的不良反应程度较轻，可控制。

综上所述，CT引导下125I放射性粒子组织间植入联合经支气管动脉灌注化疗栓塞术治疗非小细胞肺癌是一种安全、有效、易耐受、不良反应少、并发症少的方法，近期疗效显著，但远期疗效有待进一步随访。

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Effect observation of CT guided125I particle implantation combined with bronchial artery infusion chemotherapy and embolization in the treatment of advanced non-small cell lung cancer

LIN HuiSU Xiang-hua
Department of Respiration,Mindong Hospital Affiliated to Fujian Medical University,Fujian Province,Fu′an 355000, China

[Abstract]Objective To explore the clinical efficacy and safety of CT guided125I particle implantation combined with bronchial artery infusion chemotherapy and embolization in the treatment of advanced non-small cell lung cancer. Methods Altogether 70 cases ofⅢb-Ⅳstage non-small cell lung cancer who were treated in Department of Respiration in our hospital from May 2012 to May 2014 were selected and divided into the experiment group (34 cases)and the control group(36 cases)according to the different treatment methods.The experiment group was treated with CT125I guided particle implantation combined with bronchial artery infusion chemotherapy and embolization,and the control group was treated with bronchial artery infusion chemotherapy and embolization.For all the patients,Gemcitabine combined with Cisplatin chemotherapy was taken as the chemotherapy protocol and CT examinations and follow-up at postoperative 1,3 and 6 months were made for observation of the total effective rate and the incidence rate of adverse reactions.Results The near-term total effective rate of the experimental group was 76.47%,which was higher than that of the control group(50.00%),with significant difference(P＜0.05).The incidence rate of pneumothorax,hemoptysis,chest pain in the experimental group was higher than that in the control group,with significant difference(P＜0.05).There was no significant difference between the two groups in the incidence rate of fever and bone marrow suppression (P＞0.05). All adverse reactions were light and could be controlled.Conclusion As a safe and minimally-invasive method,application of125I particle implantation combined with bronchial artery infusion chemotherapy and embolization has significant near-term effect in the treatment of advanced non-small cell lung cancers.

[Key words]Non-small cell lung cancers;Radioactive particle125I;Bronchial artery infusion chemotherapy and embolization;Brachytherapy

[中图分类号]R734.2

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2017）02（b）-0051-04

（收稿日期：2016-11-21本文编辑：祁海文）