陈 洁 邓淑红▲徐 芳

南昌大学第四附属医院九病区，江西南昌 330003

[摘要]目的研究医护一体标准化管理模式在电子医嘱流程中的应用价值。方法选择我科2015年7月～2016年6月的200例住院患者，随机分为观察组和对照组，各100例。对照组应用传统电子医嘱流程，观察组应用医护一体标准化电子医嘱流程，观察两组的医嘱处理速度、医嘱错误率、收费错误率。结果 观察组的医嘱错误率为3%，医嘱处理速度为（20.8±13.6）min/100条；对照组的医嘱错误率为8%，医嘱处理速度为（23.7±12.8）min/100条，两组比较差异有统计学意义（P＜0.01）。观察组的收费错误率为17%，低于对照组的21%，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 将医护一体标准化管理模式应用于电子医嘱流程中，可使医嘱书写、录入规范化，医嘱处理程序化，能够提高医嘱处理的准确度、速度，加强医护协作，完善收费机制。

[关键词]医护一体；电子医嘱医院信息系统；标准化管理

医院信息系统 （hospital information system，HIS）是现代化医院建设中不可缺少的基础设施与支撑环境，电子医嘱是医院信息化建设到一定程度的必然产物，是实现医务流、财务流、物流信息互通共享的有效途径[1]。HIS的运作以医生开立电子医嘱为源头，一切围绕电子医嘱展开，电子医嘱成为患者诊疗过程中的核心，不仅直接影响护士站的工作，还主导周边检验信息系统（LIS）、医学影像信息系统（PACS）等。一方面HIS系统是以财务、物流为中心设计，缺少对医疗项目的制订，电子医嘱实际上和收费清单并无区别[1]。另一方面HIS系统要求医生输入电子医嘱非常精确，需分清医嘱类型，准确地输入药品用法、剂量、给药途径，准确输入检验项目、标本类型、执行科室等。在实际工作中，由于医护人员任务繁重、对物价政策理解不透彻、掌握不彻底[2]、医嘱录入不规范[2-4]、医生对电子医嘱操作程序和流程不熟悉等原因[5]导致药物治疗的用法、剂量输入错误[4，6-7]，检查项目缺失[7]，执行科室错误，收费错误[8]等诸多问题，继而影响服务质量，医患、护患关系及摆药子系统、LIS、PACS等系统的工作效率。基于以上原因，临床实际工作中迫切需要统一的电子医嘱规范和流程。

医护的服务对象相同，工作目标一致，为了使患者获得最佳医疗效果，医护有必要相互交换意见，反馈相关信息并密切配合与协调[9]。随着社会经济及医疗技术的发展，以患者为中心的“生物-心理-社会”医学模式逐渐取代了传统的医学模式，医护关系由最初的主导-从属模式逐渐向并列-互补模式转变[10]。新医疗模式的开展给现行的医护工作方式带来了挑战，急需创新和探索医护团队建设。医护一体化是指医师和护士在平等自主、相互尊重和信任且具有一定专业知识与能力的前提下，通过开放的沟通和协调共同决策，共同分担责任，为患者提供医疗护理服务的过程[11]。我科从2015年7月开始将医护一体标准化管理的理念应用于电子医嘱流程中，以规范电子医嘱，减少差错，加强医护协作，提高医护工作效率，完善收费机制，规范收费行为，提高服务质量，现报道如下。

1.1 一般资料

选取我科2015年7月～2016年6月的200例住院患者作为研究对象，根据随机数字表法分为观察组和对照组，各100例。观察组中，男53例，女47例；年龄33～84岁，平均（62.9±4.2）岁；住院时间12～34 d，平均（15.8±2.7）d。对照组中，男51例，女49例；年龄36～85岁，平均（62.7±4.5）岁；住院时间13～35 d，平均（15.9±2.9）d。两组的年龄、性别、住院时间等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。根据分层级使用的原则，将医师和护士分成两大责任组，每小组由专职办公室护士、二线医师、一线医师、二级责任护士（护理组长）、一级责任护士、助理护士组成，其中一组为医护一体标准化电子医嘱流程小组，负责观察组患者，按医护一体标准化电子医嘱流程；另一组为传统电子医嘱流程小组，负责对照组患者，应用传统电子医嘱流程。观察两组患者的查房后医嘱，节假日除外。

1.2 方法

对照组应用传统电子医嘱流程，医护各自按照原有的工作方式处理电子医嘱，不统一电子医嘱流程，不组织有计划的沟通，出院前由核对办审核费用。观察组采用医护一体标准化电子医嘱流程，具体如下。1.2.1成立医护一体化质量控制团队 以科主任、护士长为领导核心，在医护一体标准化电子医嘱流程小组中，组建以专职办公室护士为主导，一名高年资医生和两名高年资护士参与的医护一体化质量控制团队。

1.2.2 制作电子医嘱流程手册 ①由医护一体化质量控制团队将本科室的电子医嘱导出，分门别类的归纳、整理，组成不同的套餐，并与相关检查、检验等辅助科室核实无误，制作成纸质-电子医嘱对照表；②根据电子医嘱与不同子系统的联系制订电子医嘱处理流程；③归纳出电子医嘱流程中常见问题如何处理、疑难应急情况如何处理，以上内容经医护一体电子医嘱流程小组讨论定稿后共同构成电子医嘱流程手册。

1.2.3 HIS系统维护 根据电子医嘱流程手册维护科室医生站套餐和科室护士站附材管理，便于日常操作。

1.2.4 培训和实施组织医护一体化小组 医生、护士共同学习电子医嘱流程手册，掌握纸质-电子医嘱对照表，掌握自己的工作流程，互相了解各自的工作流程。医生按照电子医嘱流程手册规范开立纸质和电子医嘱，护士以电子医嘱流程手册为范本，处理电子医嘱，发现问题及时向医生反馈。医护参照电子医嘱流程手册共同应对电子医嘱流程中的疑难应急状况。由医护一体化质量控制团队负责小组培训及实施过程中的质量控制，包括及时反馈出现的问题、组织阶段性总结和交流、根据医疗行为的变化及时更新电子医嘱流程手册。该组患者出院前由核对办审核费用。

1.2.5 效果评价 采取随机分组对照的方法，对比医护一体标准化电子医嘱流程和传统模式实施1个月、3个月和半年后在医嘱处理速度、医嘱错误率、收费错误率方面的差异。

1.3 统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件对数据进行处理，计量资料以均数±标准差（）表示，采用t检验，计数资料以百分数表示，采用χ2检验，等级资料采用两独立样本的秩和检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1 两组患者医嘱处理速度、医嘱错误率的比较

观察组的医嘱错误率为3%，医嘱处理速度为（20.8±13.6）min/100条；对照组的医嘱错误率为8%，医嘱处理速度为（23.7±12.8）min/100条，两组比较差异有统计学意义（P＜0.01）（表1）。

表1 两组患者医嘱处理速度、医嘱错误率的比较

2.2两组患者收费情况的比较

观察组的收费错误率为17%，低于对照组的21%，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组收费情况的比较

电子医嘱流程手册是在病区电子医嘱流程标准化管理的基础上制作的电子医嘱流程手册，旨在找出医疗项目与电子医嘱之间的联系，使之便于查询、检索，使医嘱书写、录入规范化，医嘱处理程序化，是病区电子医嘱流程规范化管理的标准和基础。护理工作的性质决定了护理工作更需要应用标准化和规范化的管理方法[12]，护理人员若对信息系统毫无了解，系统做得再好也不能有效地开发和利用信息，只能成为大量数据的奴隶[13]。电子医嘱流程手册为医护提供了细致的、标准化和规范化的使用流程，为护理人员学习和利用信息系统提供了资料，为解决使用过程中遇到的问题提供了索引，为应急情况的处理提供了方向，为新上岗医生护士迅速适应HIS系统提供了便利，为年纪大的医生简便快捷利用HIS系统创造了条件。

医护一体化合作使电子医嘱流程手册更适合本科室特点，有助于医护沟通、医嘱的贯彻执行。电子医嘱流程手册是由医护一体化质量控制团队制作，并不断交流、总结、更新，因而更适合本科室特点。在此过程中医护全面合作，充分沟通，同时规范化、标准化的流程使医护协作更加简单、便捷，因而逐渐形成默契，这种默契无形中进一步加强了协作。此外，医护合作、充分沟通有利于护士对医生意图和本科室病种的理解，最终有利于医疗方案的贯彻执行，为患者提供更完善的治疗、护理。

电子医嘱流程手册维护了科室医生站套餐，医生在开立电子医嘱时多数情况下只需选择相应的套餐保存即可，操作简单内容全面，避免了漏项，增加了电子医嘱的精确度，减少了因电子医嘱错误而引起的护士站及相关科室的一系列错误。

电子医嘱流程手册维护了科室护士站附材管理，医生开立电子医嘱后HIS系统会自动绑定相应附材，因而减少了一部分护士的工作量；其次，规范的电子医嘱流程手册为医嘱处理和疑难应急状况的应对提供了范本，使护士处理医嘱更加简便熟练，在应对疑难应急状况时从容不迫，有条不紊；再则，由于医嘱开立更加规范，减少了澄清、纠错环节，因而在医嘱处理的准确度、速度提高的同时，减轻了事务性工作的劳动强度，使医护腾出更多的时间服务于患者。

医嘱开立和处理的精确度提高使收费错误减少，查对和退费流程的运行能及时发现和纠正收费错误，因而避免了医患之间不必要的误会，有利于提高患者满意度，减少医患纠纷。

医嘱是医疗业务流程中的核心内容。随着医院信息化建设的不断发展，数字化医院已经逐步转向以医疗为中心的临床信息系统（CIS）阶段的建设。CIS是以医生工作站为基础，以计算机化医生医嘱录入（CPOE）为主线贯穿着医疗事务流程，并与患者的健康信息紧密整合形成完整的电子病历系统[14]。成功的CPOE实施离不开医院临床工作流程，工作流程转换是医院临床信息化的重要标志[15]，因而不论现在还是未来，电子医嘱流程都将是医护工作的中心，规范电子医嘱流程具有重要的现实意义。

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Application of the standardization management model of doctor-nurse integration in electronic medical order process

CHEN Jie DENG Shu-hong▲XU Fang
The Ninth Ward,the Fourth Affiliated Hospital of Nanchang University,Jiangxi Province,Nanchang 330003,China

[Abstract]Objective To study the application value of standardization management model of doctor-nurse integration in electronic medical order process.Methods 200 patients from July 2015 to June 2016 in our department were selected,according to a random number table method,200 cases were divided into the observation group and the control group,100 cases in each group.The control group was given the traditional process of electronic medical order,the observation group was given the standardization management model of doctor-nurse integration in the process of electronical medical order.The speed of managing medical order,the error rate of medical order and the error rate of charge of the two groups were compared.Results The error rate of medical order in the observation group was 3%,the speed of managing medical order in the observation group was(20.8±13.6)min/100 items.The error rate of medical order in the control group was 8%,the speed of managing medical order in the control group was(23.7±12.8)min/100 items,there was significant difference between the two groups (P＜0.01).The error rate of the observation group was 17%,which was lower than that of the control group (21%),with significant difference (P＜0.05).Conclusion The standardization management model of doctor-nurse integration in the process of electronical medical order can regulate the medical order writing and entering,program the manage process of medical order,improve the accuracy and speed of medical order management,strengthen medical collaboration and perfect the charging mechanism.

[Key words]Doctor-nurse integration;Electronic medical order hospital information system;Standardization management

[中图分类号]R197.324

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2017）02（b）-0166-03

（收稿日期：2016-11-20本文编辑：祁海文）

▲通讯作者