周芳 杜云飞 林敏 桂雪梅 温蓓蓓

江西省九江市妇幼保健院麻醉科，江西九江 332000

[摘要]目的 探讨神经阻滞复合不同的静脉全麻药物组合用于婴幼儿腹股沟疝疝囊高扎的麻醉效果。方法 选择2014年10月～2016年8月来150例来我院行腹股沟疝疝囊高扎的6个月～3周岁的患儿，将其按随机数字表法分为3组：Ⅰ组芬太尼2 μg/kg和异丙酚2.5 mg/kg静脉注射；Ⅱ组氯胺酮2 mg/kg和异丙酚2.5 mg/kg静脉注射；Ⅲ组氯胺酮2 mg/kg静脉注射；均待患儿意识消失后，用0.5%利多卡因和0.25%罗哌卡因混合液0.3 ml/kg，行患侧髂腹下及髂腹股沟神经阻滞，患儿若在手术期间出现体动反应，即Ⅰ、Ⅱ组予以异丙酚0.5～1.0 mg/kg，Ⅲ组予以氯胺酮1 mg/kg静脉注射至体动反应消失。比较不同时间点的心率 （HR）、呼吸 （RR）及经皮血氧饱和度（SpO2）变化情况及苏醒时间、并发症。结果Ⅰ、Ⅲ组各时间点的HR同术前（T0）比较差异有统计学意义（P＜0.05）；各组同时间点（T1、T2、T3）的HR比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；三组的RR、SpO2比较差异无统计学意义（P＞0.05）。Ⅲ组的苏醒时间最长，Ⅰ组最短且镇静评分最满意；并发症和不良反应Ⅲ组最多，Ⅰ组最少（P＜O.05）。结论 芬太尼2 μg/kg和异丙酚2.5 mg/kg静脉注射复合神经阻滞的麻醉效果最佳。

[关键词]不同的静脉全麻药物；局部神经阻滞；婴幼儿

小儿腹股沟疝是儿科常见的疾病，手术也是腹股沟疝患者治愈的唯一手段和方法[1]，腹股沟疝疝囊高扎手术是目前治疗该疾病的主要方式，是婴幼儿最常见的快通道的手术之一。婴幼儿腹股沟疝疝囊高位结扎手术时间长，手术位置深等特点，加之婴幼儿发育尚不完善，因此对麻醉技术要求高[2]，正确选择麻醉方式是促进手术顺利完成的关键。本研究探讨我院收治的150例局部神经阻滞（髂腹下及髂腹股沟神经阻滞）复合不同的静脉全麻药物组合用于婴幼儿腹股沟疝疝囊高扎的麻醉效果，现报道如下。

1.1 一般资料

选择2014年10月～2016年8月来我院行腹股沟疝疝囊高扎或鞘状突高扎术的6个月～3周岁的患儿，男122例，女28例。所有患儿按随机数字表法分为Ⅰ组、Ⅱ组、Ⅲ组，每组50例。三组患儿的年龄、体重、手术时间等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表1），具有可比性。纳入标准：①美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级；②年龄6个月～3周岁；③本研究均经患儿家属知情同意并签定麻醉知情同意书，报我院医学伦理委员会备案。排除标准：①合并心、肺、肝、肾功能异常的患儿；②精神疾病患儿；③全麻禁忌证患儿。

表1 三组患儿一般资料的比较（）

1.2 麻醉方法

术前禁食8 h，禁水4 h，术前30 min予东莨菪碱0.006 mg/kg肌内注射，建立好静脉输液通道。进入手术室后，监测患儿的心率（HR）、呼吸（RR）及经皮血氧饱和度（SpO2），给予患儿面罩吸氧。Ⅰ组芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，批号：1150808，规格：2 ml∶0.1 mg，）2 μg/kg和异丙酚（阿斯利康制药有限公司，批号：X16012A，规格：20 ml∶200 mg，）2.5 mg/kg静脉注射；Ⅱ组氯胺酮 （江苏恒瑞医药药股份有限公司，批号：KH140303，规格：2 ml∶100 mg，）2 mg/kg和异丙酚2.5 mg/kg静脉注射；Ⅲ组氯胺酮2 mg/kg静脉注射。三组均待患儿意识消失后，行患侧髂腹下及髂腹股沟神经阻滞。选择髂前上棘与脐连线的外1／4处，用27#短斜针头以45°刺入，当针尖穿过腹外斜肌和腹内斜肌时，有两次突破感，反复回抽无血.从头端向尾端向腹股沟及中线以扇形注入容量为0.3 ml／kg的0.5%利多卡因和0.25%罗哌卡因混合液，退针至皮下再给予0.5～1 ml的局麻药以阻滞髂腹下神经，注意勿注入腹腔[3]。患儿若在手术期间出现体动反应，Ⅰ组、Ⅱ组予以异丙酚 0.5～1.0 mg/kg静脉注射，Ⅲ组予以1 mg/kg氯胺酮静脉注射至体动反应消失。

1.3 观察指标及评价标准

记录术前（T0），注药后 1 min（T1）、5 min（T2）、10 min（T3）的HR、RR、SpO2；麻醉效果分级、术后清醒时间、镇静镇痛评分；不良反应和并发症。

麻醉效果分级[4]如下。优：手术期间患儿安静，无体动反应，手术配合好，手术顺利；良：存在不影响手术进程的体动反应，手术配合好，手术顺利；差：出现明显的体动反应，手术无法进行。

镇静评分[5]：0分为清醒或警觉；1分为轻度镇静，对周围的说话和声音有适当的反应；2分为中度镇静，睡眠状，易被轻微的触觉刺激或简单的语言命令叫醒；3分为重度镇静，深睡，只被一些重要的刺激唤醒；4分为不能唤醒。

1.4 统计学方法

统计学分析选用SPSS 13.0软件，计数资料采用χ2检验，计量资料用均数±标准差（）表示，采用 t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1 三组各时间点HR、RR、SpO2的比较

组内各时间点比较：Ⅰ组T1、T2时HR减慢，与T0时比较差异有统计学意义（P＜0.05）；Ⅱ组各时间点HR稳定与T0比较差异无统计学意义（P＞0.05）；Ⅲ组T1、T2、T3时HR增快与T0比较差异有统计学意义（P＜0.05）；各组同时间点的HR比较：T1、T2、T3差异有统计学意义（P＜0.05）。组内及三组间各时间点的RR、SPO2差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

表2 三组各时间点HR、RR、SpO2的比较（）

 

与同组T0比较，aP＜0.05；与其余两组同时间点比较，bP＜0.05；与Ⅰ组同时间点比较，cP＜0.05

2.2三组患儿麻醉情况的比较

三组的苏醒时间（Ⅰ组＜Ⅱ组＜Ⅲ组）差异有统计学意义（P＜0.05）；Ⅰ、Ⅱ组的麻醉效果优良率高于Ⅲ组（P＜0.05）；Ⅰ、Ⅱ组的镇静评分优于Ⅲ组（P＜0.05）；Ⅲ组的并发症发生率高于Ⅰ、Ⅱ组（P＜0.05）（表3）。

表3 三组患儿麻醉情况的比较

 

与Ⅰ组比较，#P＜0.05

腹股沟疝疝囊高扎术是婴幼儿最常见的快通道的手术之一，全身麻醉是其常用的麻醉方式。麻醉工作除了要提供最佳的手术条件，还必需尽量使患儿快速苏醒并且最大限度地防范术后不良反应和麻醉并发症。小儿腹股沟疝手术虽时间短，但因患儿年龄较小，致使麻醉操作存在一定的困难，传统麻醉方法极易使患儿出现苏醒延迟、咳嗽等不良反应，不利于麻醉管理及手术操作[6]。

髂腹下、髂腹股沟神经阻滞以其阻滞范围明确、对机体影响小、术后镇痛效果确切等优点在小儿腹股沟区手术中的应用越来越广泛[7]。髂腹股沟神经由L1发出，髂腹下神经由T12L1发出，均为感觉神经。在婴幼儿期神经在腹外斜肌腱膜下，距腹股沟0.5～1 cm处向下，向内斜行，在髂前上棘上方穿刺点的内下方有外侧皮神经经过。由于位置表浅且固定，故操作简单[3]。然而在清醒状态下，单纯依赖局部神经阻滞麻醉的婴幼儿无法配合手术医生完成手术操作，因此往往需要复合使用全麻药物。由于患儿年龄小，手术时间比较短，因此麻醉药常选择起效快、代谢快的药物，在确保麻醉平稳、安全的同时能够尽快苏醒以减少并发症的发生。另外患儿清醒后常因腹部疼痛而哭闹、躁动不安，引起腹压增加从而导致斜疝复发，直接影响手术质量，同时对患儿的精神心理也有很大影响[8]，因此，小儿手术后良好的镇痛可以有效减少机体的应激反应，有利于小儿术后的身心健康的恢复。而且静脉复合神经阻滞麻醉由于阻断了神经传导通路，抑制了应激反应，减弱了体内儿茶酚胺和IL-6浓度上升，有利于术中、术后血流动力学的稳定[9]。区域麻醉在儿科麻醉的地位已得到认可，尤其是在术后镇痛及短小手术方面，全身麻醉和区域麻醉是相互补充的，而不是相互排斥的[10]。

氯胺酮是苯环己哌啶类药物中，唯一仍在临床麻醉中使用的药物，是唯一具有镇静和镇痛作用的静脉麻醉药，静脉注射可在30 s内发挥作用，约1 min作用达峰值，单次静脉注射2 mg/kg的麻醉持续时间为10～15 min[11]。氯胺酮是一种具有深度镇痛，且对呼吸和循环系统影响较轻的静脉全麻药，缺点是出现精神症状较多，且循环兴奋效应较明显，精神反应为氯胺酮麻醉中最为常见的不良反应，特别在单纯或主要应用氯胺酮作为麻醉用药时，患者可出现谵妄狂躁、肢体乱动等，自主神经兴奋的表现，眼泪、唾液分泌增多[11]。因为药效维持时间比较短，常需要反复给药，容易导致药物累积，造成患儿的清醒时间延长，术后容易发生不良反应[12]，并且随着药量的蓄积，该药引起的不良反应还会增多。

异丙酚为烷基酚的衍生物，属于脂溶性较高的麻醉药物，对中枢的作用主要是催眠、镇静与遗忘，也可产生短暂而轻度的镇痛，麻醉起效较快，2.5 mg/kg静脉注射，一个臂脑循环时间即迅速起效，90～100 s达到最大效应[11]。异丙酚具有作用迅速，消除快，半衰期短，可控性强，体内无蓄积，无恶心、呕吐等情况发生等是其优点[13]，是一种单纯的镇静药物，麻醉时需要复合镇痛药，缺点是快速注射易发生呼吸循环抑制[14]，诱导剂量可引起呼吸暂停，发生率和持续时间取决于给药剂量、注射速度和合并用药情况，呼吸呈轻度抑制，但持续时间很短便可恢复正常的呼吸，一般不用处理[11]。氯胺酮可使异丙酚的心血管抑制作用减轻，异丙酚能有效控制氯胺酮的交感兴奋，当两药复合麻醉后，总药量均减少，氯胺酮的不良反应也能有效逆转[15]。小剂量（亚催眠剂量）异丙酚具有明显的抗呕吐作用，还成功用于治疗顽固性术后恶心呕吐，异丙酚的抗呕吐作用与中枢多巴胺受体（DA2）无关其确切机制尚不明了，可能与其作用与GABA受体，降低极后区的5-羟色胺水平有关[11]。异丙酚的止吐功效，在应用过程中可消除应用氯胺酮导致的术后恶心呕吐不良反应，并有效改善氯胺酮苏醒期的精神状况。实验中单纯用氯胺酮的Ⅲ组患儿的麻醉效果和苏醒质量均与氯胺酮复合异丙酚的Ⅱ组差异有统计学意义（P＜0.05），而Ⅱ组的恶心、呕吐等术后并发症发生率远低于Ⅲ组。

芬太尼为阿片受体激动剂，属强效麻醉性镇痛药，镇痛作用产生快，对心血管系统的影响轻微，不抑制心肌收缩力，一般不影响血压[12]。芬太尼是一种主要作用于μ受体的阿片激动药，具有镇痛作用强对循环影响小、毒性低而时效短的特点[16]，对心肌无抑制作用，可扩张血管，虽然对呼吸有抑制，但小剂量（1～2 μg/kg）慢速给药（静脉注射时间1～2 min），逐渐达到血药浓度，呼吸抑制不明显，诱导前常规面罩吸氧，诱导过程中血氧饱和度平稳[14]。单次小剂量使用并缓慢静脉注射并不会导致其在体内蓄积和出现肌肉强直等副作用，且患儿苏醒后不良反应少[17]。芬太尼具有良好的止痛及镇静作用[18]，当复合起效快代谢也快的异丙酚静脉麻醉时，患儿可以很快进入满意的麻醉状态，两药合用起到镇静、镇痛的协同作用，且麻醉深度可控性较强。术后疼痛一直以来都是导致苏醒期躁动的重要原因，对于婴幼儿来说，苏醒期躁动和患儿疼痛行为很难区分，神经阻滞和芬太尼的使用减少了术后躁动的发生率。

由于小儿身体功能尚未发育完善，其自身调节能力及对手术麻醉药物的耐受性相对较差[19]，因此，对麻醉药物的应用剂量非常敏感，麻醉药物使用不当容易导致婴幼儿呼吸和循环抑制且不良反应和并发症增多[20]。本研究中三组患儿在注射后1 min时，有的患儿SpO2可一过性下降至95%～96%，可能与静脉注射的速度和药物浓度有关，但在面罩吸氧的情况下能迅速的恢复至99%～100%，并未出现严重的呼吸抑制，三组差异无统计学意义（P＞0.05），因此，在婴幼儿静脉麻醉中需要注意静脉注射速度和药物浓度，严密观察呼吸功能及时进行辅助呼吸。

在本研究中，Ⅰ、Ⅱ组无论是心血管反应血流动力学稳定还是术中麻醉效果以及术后苏醒质量，都优于单纯的应用氯胺酮的Ⅲ组（P＜0.05），Ⅰ组的麻醉质量、苏醒质量是最好的。

综上所述，局部神经阻滞（髂腹下及髂腹股沟神经阻滞）复合异丙酚芬太尼静脉麻醉的效果较好，利于术者操作，呼吸循环稳定，清醒快且完全，术后不良反应少，既能较好地满足手术医生的要求，又能使麻醉效果满意，是一种比较可行的婴幼儿腹股沟疝疝囊高扎术麻醉方式。

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Analysis of the anesthetic effect of nerve block combined with different intravenous general anesthetics on infants′inguinal hernia sac high ligation

ZHOU Fang DU Yun-feiLIN Min GUI Xue-meiWEN Bei-bei
Department of Anesthesiology,Jiujiang Women and Children′s Hospital in Jiangxi Province,Jiujiang 332000,China

[Abstract]Objective To study the anesthetic effect of nerve block combined with different intravenous general anesthetics on infants′inguinal hernia sac high ligation.Methods 150 children from 6 months to 3 years of age given high ligation of inguinal hernia sac in our hospital from October 2014 to August 2016 were selected and they were randomly divided into 3 groups according to the random number table method,groupⅠ:intravenous injection of Fentanyl 2 μg/kg and Propofol 2.5 mg/kg;groupⅡ:intravenous injection of Ketamine 2 mg/kg and Propofol 2.5 mg/kg; groupⅢ:intravenous injection of Ketamine 2 mg/kg.When children′s awareness disappeared,0.3 ml/kg mixture of 0.5% Lidocaine and 0.25%Ropivacaine was used to perform ipsilateral iliohypogastric and ilioinguinal nerve block.If the body reaction occurred during the operation,then groupⅠ and groupⅡwere given intravenous injection of Propofol 0.5-1.0 mg/kg,and groupⅢwas given Ketamine 1 mg/kg until the body reaction disappeared;the change of heart rate (HR),respiratory rate (RR)and percutaneous oxygen saturation (SpO2)at different time points,and awakening time and complications were observed and compared.Results The change of HR in groupⅠ and groupⅢ at different time points were different with those before operation (T0),and the difference was statistically significant(P＜0.05).HR was compared at the same time points in each group:the differences at T1,T2,T3were statistically significant(P＜0.05);the change of RR and SpO2among the three groups had no statistical difference (P＞0.05);the awakening time in groupⅢwas the longest.The awakening time was the shortest in groupⅠ,and the sedation score was the most satisfactory; complications and adverse reactions were the most in groupⅢ and the least in groupⅠ.Conclusion Intravenous injection combined with nerve block anesthesia by Fentanyl 2 μg/kg and Propofol 2.5 mg/kg is the best.

[Key words]Different intravenous general anesthetics;Local nerve block;Infants

[中图分类号]RR614.2+4

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2017）02（b）-0118-04

（收稿日期：2016-11-24本文编辑：许俊琴）

[基金项目]江西省九江市社会发展科技计划（201501012）

[作者简介]周芳（1971-），女，汉族，本科，副主任医师，研究方向：临床麻醉学