李 莉 欧阳爱平 黄起汶 黄桂明

江西省赣州市人民医院麻醉科，江西赣州 341000

[摘要]目的 观察酮咯酸氨丁三醇复合瑞芬太尼在局麻腰椎孔镜髓核摘除术中的镇痛效果，以及对瑞芬太尼的节俭作用。方法 选择本院2014年1月～2015年12月行腰椎孔镜髓核摘除术患者50例，采用随机数字表法将患者分为两组，每组25例：瑞芬太尼辅助局麻组（R组）及酮咯酸氨丁三醇复合瑞芬太尼辅助局麻组（TR组），两组均于术前20 min给药，R组静脉注射5 ml生理盐水，TR组静脉注射30 mg酮咯酸氨丁三醇。局麻前均静脉注射0.25 μg/kg瑞芬太尼负荷量后，以0.1 μg/（kg·min）的速率输注，期间调整输注速率。术前由术者进行1%利多卡因局部浸润麻醉。术中观察并记录两组患者血压、心率的变化及瑞芬太尼用量，并记录患者低血压、心动过缓、呼吸抑制、恶心呕吐的发生情况。结果T2～T5各时段，TR组的MAP、HR均较R组更低（P＜0．05），T6时段，两组患者的MAP及HR差异无统计学意义（P＞0．05）。TR组的瑞芬太尼用量减少，恶心呕吐、呼吸抑制发生率降低（P＜0．05）；两组患者均未发生明显低血压和心动过缓（P＞0．05）。结论 酮咯酸氨丁三醇复合瑞芬太尼用于局麻下腰椎孔镜手术可取得较好的镇痛效果，并可有效减少瑞芬太尼使用量，减少术中不良反应的发生。

[关键词]酮咯酸氨丁三醇；瑞芬太尼；腰椎孔镜

局麻下腰椎孔镜术治疗腰椎间盘突出具有创伤小、住院时间短等优点，手术常会伴有酸麻胀痛等不适，需要辅助阿片类麻醉药物以镇痛。多模式镇痛提出复合使用非甾体类消炎镇痛药可得到更好的镇痛效果[1]。酮咯酸氨丁三醇为此类药物，通过抑制前列腺素（PG）的合成而达到止痛、抗炎作用[2]。本研究观察酮咯酸氨丁三醇复合瑞芬太尼在局麻腰椎孔镜下髓核摘除术的镇痛效果，以及对瑞芬太尼的节俭作用。

1.1 一般资料

本研究经医院伦理委员会批准，并签署知情同意书。选择我院2014年1月～2015年12月择期行椎孔镜髓核摘除术患者50例，ASA分级Ⅰ或Ⅱ级，未见明显脏器功能障碍，无酮咯酸氨丁三醇使用禁忌证，术前1周未使用非甾体类消炎镇痛药，无药物滥用史，无上呼吸道感染史。采用随机数字表法，将患者随机分为对照组及观察组，每组25例。对照组为瑞芬太尼辅助局麻组（R组），观察组为酮咯酸氨丁三醇复合瑞芬太尼辅助局麻组（TR组）。两组患者的年龄、体重、性别构成比和手术时间比较，差异无统计学意义（P＞0．05）（表1），具有可比性。

表1 两组患者一般资料的比较

1.2 麻醉及给药方法

患者术前常规禁食禁饮，入室后开放静脉通路，取俯卧位后，给予面罩吸氧。两组患者均于术前20 min给药，R组静脉注射5 ml生理盐水，TR组静脉注射30 mg酮咯酸氨丁三醇（批号：035151109，山东新时代药业有限公司）。局麻前均静脉注射0.25 μg/kg瑞芬太尼（批号：6151225，湖北宜昌人福药业有限公司）负荷量，随后采用TCI-Ⅲ静脉输注泵（广西微利方舟科技有限公司）以0.1 μg/（kg·min）的速率输注。术中观察患者的生命体征变化及评估患者痛觉感应，同时调整瑞芬太尼输注速率。本研究采用视觉模拟评分法[3]（VAS评分）（0分：无痛；3分以下：有轻微疼痛；4～6分：疼痛尚能忍受；7～10分：无法忍受的剧痛）评估患者痛觉感应，使患者VAS评分≤3分。两组患者瑞芬太尼负荷量后以l%利多卡因15 ml作逐层浸润麻醉再行手术。两组患者的局麻和手术均由同一位手术医师完成。

1.3 观察指标

术中常规监测并记录患者在导针破皮时（T1）、导丝进入纤维环时（T2）、纤维环开窗时（T3）、髓核摘除时（T4）、射频消融时（T5）以及热凝皱缩成形时（T6）时间段[4-6]患者血压、心率的变化。并严密观察、记录不良反应。若血压下降超过基础值30%，则适当快速补液、血管活性药物提升血压，若HR＜50次／min，静注阿托品以提高心率。若出现呼吸抑制 [RR＜8次/min和（或）呼吸暂停＞15 s和（或）SpO2＜94%]时给予言语刺激或面罩加压控制通气；发生恶心呕吐时，静脉推注托烷司琼。统计术中瑞芬太尼用量，并记录术中低血压、心动过缓、呼吸抑制、恶心呕吐的发生情况。

1.4 统计学分析

采用SPSS 13.0统计学软件分析数据，计量资料以均数±标准差（）表示，不同时点组间比较采用双因素重复测量数据方差分析，组间比较采用成组t检验，计数资料比较采用Fisher确切概率法，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1 两组患者各时段平均动脉压及心率的比较

在T2～T5各时段，与R组比较，TR组的MAP、HR均更低，差异有统计学意义（P＜0．05）。T6时段，两组患者的MAP、HR比较，差异无统计学意义（P＞0．05）（表2）。

表2 两组患者各时段平均动脉压及心率的比较（）

 

与R组同时段比较，*P＜0．05

2.2 两组患者瑞芬太尼泵注量和不良反应发生率的比较

与R组比较，TR组瑞芬太尼泵注量减少，差异有统计学意义（P＜0．05）。在不良反应方面，两组均未出现明显低血压及心动过缓（P＞0．05），但TR组的恶心呕吐及呼吸抑制发生率较R组降低（P＜0．05）（表3）。

表3 两组患者瑞芬太尼泵注量和不良反应发生率的比较（%）

 

与R组比较，*P＜0．05

椎间孔镜髓核摘除术中患者处于俯卧位，单纯局麻下手术患者仍有酸麻胀痛等不适，通常需要辅助阿片类药物进行镇痛，但常易出现恶心呕吐、呼吸抑制等不良反应，给手术带来较大的安全隐患，因此，如何更好地管理患者术中安全是目标。多模式镇痛作为镇痛新兴理念，主张应用多种作用机制不同的方法和药物，作用于疼痛产生的不同时相和靶位以达到更完善的镇痛[7]，因此本研究采用酮咯酸氨丁三醇复合瑞芬太尼，以观察多种机制下镇痛协同作用，以及对单一用药的节俭作用。

本研究结果表明，T2～T5时段，两组的MAP、HR差异有统计学意义，TR组的血流动力学更稳定，说明TR组的镇痛效果明显优于R组，这可能与提前给予酮咯酸氨丁三醇起到超前镇痛有关。李仕海等[8]的研究发现术中提前给予酮咯酸氨丁三醇可缓解腹腔镜胆囊手术的术后疼痛，有效发挥超前镇痛作用。且本研究结果中，TR组的瑞芬太尼使用量更少，术中呼吸循环抑制、恶心呕吐发生率降低。谢国柱等[9]的研究也发现酮咯酸氨丁三醇复合舒芬太尼用药可减少舒芬太尼用量，减少阿片类药物不良反应。这与酮咯酸氨丁三醇发挥良好的镇痛效果且无明显引发恶心呕吐作用有关。酮咯酸氨丁三醇的主要活性成分为酮咯酸，其通过抑制环氧化酶活性，减少体内花生四烯酸向前列腺素的转化，从而减轻局部痛觉炎性反应，产生镇痛效果[10-11]。酮咯酸氨丁三醇标准剂量提供的镇痛效果等效于6～12 mg吗啡，且其起效时间与吗啡相似，药效持续时间为6～8 h，主要用于需要阿片水平镇痛药的急性中、重度疼痛的短期治疗[12-13]，故本研究于术前20 min给药，以达到完善的镇痛效果。本研究结果中，T6时段两组患者的MAP、HR差异无统计学意义，这可能与椎间盘热凝皱缩成形时，集聚的热能破坏了椎间盘内痛觉感受器而无法传递痛觉信号有关[14]。局麻下单纯瑞芬太尼泵注，虽然出现呼吸抑制，但通过调整药物剂量与及时唤醒，患者呼吸均能恢复。说明瑞芬太尼这种给药方法对呼吸影响较小，但术中仍应密切监测患者的生命体征。高雁等[15]的研究表明，瑞芬太尼诱发人工流产术患者呼吸暂停的发生率高达59%。本研究中R组患者虽有呼吸抑制发生，但氧饱和度均未＜90%，这可能与给药方法、剂量及时机有关。

综上所述，酮咯酸氨丁三醇复合瑞芬太尼用于局麻下腰椎孔镜手术可取得较好的镇痛效果，同时可有效减少瑞芬太尼使用量，减少术中不良反应的发生。

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Application of Ketorolac Tromethamine combined with Remifentanil in lumbar endoscopic surgery under local anesthesia

LI LiOUYANG Ai-pingHUANG Qi-wen HUANG Gui-ming
Department of Anesthesiology,People′s Hospital of Ganzhou City in Jiangxi Province,Ganzhou 341000,China

[Abstract]Objective To observe the analgesic effect of Ketorolac Tromethamine combined with Remifentanil in lumbar endoscopic surgery under local anesthesia,and its frugal role for Remifentanil.Methods Fifty patients received lumbar endoscopic surgery from January 2014 to December 2015 were selected and they were randomly divided into group R (n=25)(Remifentanil assisted by local anesthesia)and group TR(n=25)(Ketorolac Tromethamine combined with Remifentanil assisted by local anesthesia).Group R was intravenous injected normal saline 5 ml while group TR was intravenous injected Ketorolac Tromethamine 30 mg,they all were given drugs before 20 minutes surgery.Before local anesthesia,Remifentanil were given in the two groups initial dosage of 0.25 μg/kg and then continuous infused in dosage of 0.1μg/(kg·min), and adjusting the infusion speed.1%lidocaine local anesthesis was given by operator before surgery.During surgery,BP and HR were recorded and the usage amount of Remifentanil was calculated,and the occurrence of low blood pressure, bradyarrhythmia,respiratory depression and nausea vomiting were recorded.Results MAP and HR of group TR were lower compared to group R in the period of T2-T5(P＜0．05),but the two group has no difference in the period of T6(P＞0．05).In group TR,the consumption of Remifentanil was less,and the occurrence rate of respiratory depression and nausea vomiting was also reduced (P＜0．05).Low blood pressure and bradyarrhythmia does not happened in the two groups (P＞0．05).Conclusion Ketorolac tromethamine combined with Remifentanil may provide better analgesia effect,and can obviously reduce the consumption of Remifentanil and decrease the incidence of adverse reaction during surgery in lumbar endoscopic surgery under local anesthesia.

[Key words]Ketorolac Tromethamine;Remifentanil;Lumbar endoscope

[中图分类号]R614.3

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2017）02（b）-0115-03

（收稿日期：2016-11-18本文编辑：许俊琴）

[基金项目]江西省赣州市指导性科技计划项目

[作者简介]李莉，女，硕士，主治医师，毕业于南昌大学医学院麻醉专业，主要研究特殊及重症患者手术的麻醉管理