何利雷 陈逊文 赵立连 张朝鸣 邹运旋 范伟锋 李灿杨 谭国昭

广东省佛山市中医院骨伤科中心，广东佛山 528000

[摘要]目的观察不同外固定方法结合运动疗法治疗下胫腓联合损伤的临床效果。方法将2013年6月～2015年6月收集的佛山市中医院40例下胫腓联合损伤患者，通过随机数字表法分为观察组（20例）和对照组（20例），分别接受超踝杉树皮小夹板固定和U形石膏托固定，同时结合运动疗法治疗，采用Kofoed评分、AOFAS踝-后足评分量表对患者受伤踝关节初诊、伤后2周、伤后2个月、伤后6个月的功能进行评价，复查X线片评价下胫腓联合是否分离。结果 两组Kofoed评分、AOFAS踝-后足评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），两组均无下胫腓联合分离，但杉树皮小夹板舒适性较好且利于早期消肿。结论两种外固定方法结合运动疗法治疗下胫腓联合损伤均可获得良好效果，但中医杉树皮小夹板具有较好的舒适性和有利于早期消肿及关节微动的优点，值得临床推广应用。

[关键词]下胫腓联合损伤；杉树皮小夹板；外固定；石膏托

下胫腓联合损伤是踝关节扭伤中较少发生的损伤，有研究表明其发生率为1%～18%[1]。其通常合并踝关节骨折，而单纯的下胫腓联合损伤较为少见，故此损伤在临床诊断中易被忽略而漏诊。同时，下胫腓联合损伤相比其他类型踝关节扭伤，其损伤修复时间更长，对于患者的运动水平影响更大[2]。如未及时规范治疗，易造成疼痛、关节不稳及创伤性关节炎等后遗症。临床中，笔者采用不同外固定方法结合运动疗法治疗Ⅰ、Ⅱ型急性单纯下胫腓联合损伤取得满意效果，现报道如下。

1.1 一般资料

收集2013年6月～2015年6月佛山市中医院收治的40例下胫腓联合损伤患者为研究对象，按随机数字表法分为观察组（20例）和对照组（20例），并分别接受超踝杉树皮小夹板固定和U形石膏托固定治疗。对照组中1例患者因不能坚持治疗予以剔除，剩余19例。观察组中，男12例，女8例；年龄18～49岁，平均（32.36±5.46）岁；左踝9例，右踝11例，均为扭伤；受伤至接受治疗时间为1～12 d，平均（3.79±2.64）d；初诊Kofoed评分为（13.22±3.81）分。对照组中，男12例，女7例；年龄18～47岁，平均（30.68±6.47）岁；左踝10例，右踝9例，均为扭伤；受伤至接受治疗时间为1～11 d，平均（3.88±2.75）d；初诊Kofoed评分为（14.31±3.75）分。两组患者性别、年龄、损伤侧别、病程、初诊Kofoed评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 标准

1.2.1 诊断标准 急性单纯下胫腓联合损伤是指伤后＜3周的损伤，可分为3型：Ⅰ型为单纯扭伤无下胫腓分离；Ⅱ型为潜在性分离，常规X线片显示正常但应力下X线片显示下胫腓分离；Ⅲ型为明显的分离，常规X线片即可诊断下胫腓分离[3-4]。

1.2.2 纳入标准 ①符合诊断标准并诊断为急性Ⅰ、Ⅱ型下胫腓联合损伤；②自愿作为受试对象，签署知情同意书，并能接受治疗干预，保证完成疗程，年龄18～65岁且具有完全民事行为能力。

1.2.3 排除标准 ①合并骨折或其他韧带损伤（如三角韧带）患者；②具有韧带修复固定手术指征，要求手术治疗者；③AOFAS踝-后足评分未达良；④已接受其他有关治疗，可能影响本研究的效应指标观测者；⑤发育不成熟（年龄＜18岁）；⑥依从性差的患者；⑦受伤时间＞2周者。

1.3 治疗及锻炼方法

1.3.1 观察组 第一阶段（伤后1 d～1周）：①以消肿止痛为原则，采用超踝杉树皮小夹板（外侧固定板近端始于腓骨头下缘，远端止于外踝下2 cm；内侧固定板近端始于胫骨结节平面，远端止于内踝下2 cm，关节处予绷带采用“8”字交叉绑扎法）固定，嘱患者休息；冰敷及抬高患肢（RICE），活动脚趾；②扶拐行走患肢不负重。第二阶段（伤后＞1～2周）：待患者肿痛明显缓解后，可改平底夹板固定，扶拐部分负重；在无痛基础上进行单腿平衡训练。第三阶段（伤后＞2～4周）：拆除小夹板，完全负重行走并不伴有疼痛，进行患侧平衡训练、双侧提踵训练，逐步提高行走速率。第四阶段（伤后＞4～8周）：继续加强平衡训练，完成单侧提踵训练及动力训练（快步行走，连续跳跃，急停转身）。

1.3.2 对照组 第一阶段：踝关节处于中立位，采用后侧短腿U型石膏托固定，余处理同观察组。第二、三阶段负重、拆除外固定时间及锻炼同观察组。

1.4 观察指标

1.4.1 Kofoed评分 对患者跟踪随访，完成初诊、伤后2周、伤后2个月、伤后6个月的Kofoed评分[5]。评分总分为100分，包括疼痛、关节功能、关节活动度等3个项目。分值按个体感觉及功能障碍程度递减。

1.4.2 AOFAS踝-后足评分系统 完成伤后6个月的美国足踝外科学会AOFAS踝-后足评分量表[6]。

1.4.3 随访 39例患者均获得＞6个月随访，观察组随访8～12个月（中位值9.3个月），对照组随访7～12个月（中位值9.1个月）。复查踝关节正侧位X线片，评价下胫腓联合是否存在分离。

1.5 统计学方法

采用SPSS 18.0软件对数据进行分析，计量资料用均数±标准差（）表示，采用t检验，计数资料用百分率（%）表示，采用χ2检验，Kofoed评分比较采用重复测量数据的方差分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1 两组不同时间Kofoed评分的比较

观察组Kofoed评分在伤后2个月和伤后6个月高于对照组，但两组初诊、伤后2周、伤后2个月、伤后6个月Kofoed评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组伤后6个月Kofoed评分与初诊比较，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组不同时间Kofoed评分的比较（分，）

 

与同组初诊时比较，*P＜0.05

2.2 两组伤后6个月AOFAS踝-后足评分的比较

观察组伤后6个月的AOFAS踝-后足评分为（96.8±5.7）分，对照组为（95.9±6.5）分，差异无统计学意义（t=0.459，P=0.649）。

2.3 两组随访情况的比较

观察组采用杉树皮小夹板舒适性较好且利于早期消肿。随访期间，两组均未发现明显不良反应、下胫腓联合分离。

下胫腓联合损伤的发病率在踝关节损伤中较低。Fallat等[7]通过回顾性研究发现639例踝扭伤患者，下胫腓联合损伤仅占4.85%。Gerber等[8]回顾性研究96例踝扭伤患者后发现此损伤占17%。不完全性下胫腓联合损伤所需治愈时间的前瞻性研究显示，平均为55 d，约为Ⅲ度外踝扭伤的2倍[2]。

下胫腓联合损伤通常表现为急性踝关节不稳、疼痛及功能障碍，临床需询问患者损伤机制及既往损伤史。此损伤通常由踝关节外旋和过度背屈导致，常见于足球运动或低能量创伤。部分患者为避免过度背伸踝关节而疼痛，会采用脚跟着地的方式行走。踝关节应力位体格检查对本病的诊断也是非常重要的，主要包括外旋应力试验、挤压试验、交腿试验等[1]。值得注意的是，当上诉查体为阴性时，仍需通过完善影像学检查来排除本损伤[9]。辅助检查主要是通过影像学检查完成，主要指标是下胫腓联合间隙＞6 mm、胫腓骨重叠＜6 mm或＜42%的腓骨宽度和踝关节内侧间隙比外侧间隙偏宽，其中下胫腓联合间隙是影像学上测量最为可靠的指标，其较少受肢体摆放角度的影响；若单侧位片无法确定，建议采用外旋应力位拍摄X线片，并行双侧对比[10]。对于较轻的损伤，CT可发现X线上不明显的骨折，而MRI对本病的诊断有极高的敏感性和特异性。同时，两者也是制订手术计划的良好工具。另外，踝关节镜也可作为诊断本病的一种有效方法，有学者认为踝关节镜对于本病的诊断正确率可达100%[11]。

自1912年Quenu首次描述下胫腓联合损伤后，对本病的诊治方法一直存在争议。目前对于急性单纯下胫腓联合损伤，较为公认的观点是采用保守治疗方法[1]。有学者认为近6成的下胫腓联合损伤不需要行手术治疗[12]。保守治疗可分为四个阶段。阶段Ⅰ：①消肿止痛对症治疗；②短腿石膏、支具固定；③扶拐免负重。Nussbaum等[13]是用踝关节中立位的U形石膏进行固定。Spaulding等[14]认为可用踝套、支持带。阶段Ⅱ：部分负重无痛及保护下行初级平衡力量训练训练。阶段Ⅲ：完全负重平衡力量。阶段Ⅳ：专项运动训练。

公元8世纪，我国现存最早的骨伤科专著《仙授理伤续断秘方》中已记载杉树皮小夹板的临床应用及优点。因杉树皮特殊的纤维结构，杉树皮小夹板具有一定的弹性及坚韧性，同时可根据患者肢体情况进行裁剪长度和宽度，故具有良好的可塑性。此外，还有吸汗散热、质量轻便和X线可通透等优点[15]。同时，相关研究认为下胫腓联合是踝关节中的微动连接，其在踝关节活动时产生相对应的微动。这种特殊结构不仅稳定了踝穴的结构，也赋予了关节一定程度的弹性，使踝关节在长期活动中仍能保持良好的稳定性[16-17]，而小夹板的特殊结构刚好顺应了下胫腓联合微动的特点。同时有学者认为，在下胫腓联合损伤康复中，早期功能锻炼是非常重要的[18]。对于下胫腓联合损伤的诊治要做到及早发现、及早诊断、及早治疗。

由本研究结果可知，两组在初诊、伤后2周、伤后2个月、伤后6个月的Kofoed评分及AOFAS踝-后足评分差异无统计学意义，但观察组Kofoed评分在伤后2个月和伤后6个月高于对照组，提示观察组在踝关节功能方面的优势是在伤后2个月开始显现的。对比U形石膏托固定，采用中医杉树皮小夹板固定结合运动疗法治疗下胫腓联合损伤具有简单轻便、费用低廉、利于患踝早期消肿和关节微动、疗效确切、较好的舒适性等优点，故在临床工作中可以进一步深入研究和应用推广。但鉴于本次研究收集样本量仅39例，同时仅设置了观察组及对照组；此外小夹板的固定和运动疗法的实施存在不同医生之间的差异，故本研究可能重复性不高，研究结果尚存在不确定性，需进一步研究。

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Effect of external fixation combined with exercise therapy in the treatment of distal tibiofibular syndesmosis injury

HE Li-lei CHEN Xun-wen ZHAO Li-lian ZHANG Zhao-ming ZOU Yun-xuan FAN Wei-feng LI Can-yang TAN Guo-zhao
Orthopedic Center,Foshan Hospital of TCM in Guangdong Province,Foshan 528000,China

[Abstract]Objective To observe effect of different external fixation combined with exercise therapy in the treatment of distal tibiofibular syndesmosis injury.Methods 40 patients of distal tibiofibular syndesmosis injury in Foshan Hospital of TCM from June 2013 to June 2015 were collected and divided into observation group (20 cases)and control group (20 cases)by random number table method.Patients were treated with wood splint or U-shaped plaster combined with exercise therapy respectively,Kofoed Scale and AOFAS Ankle Hindfoot Scale were used to evaluate the function of injured ankle joint at the first visit,2 weeks,2 months,6 months after injury,and X-ray was used to evaluate whether distal tibiofibular syndesmosis diastasis.Results There was no statistical difference of Kofoed Scale and AOFAS Ankle Hindfoot Scale(P＞0.05)between two groups，and no patient had distal tibiofibular syndesmosis diastasis,but wood splint had better comfort and benefit early swelling.Conclusion The two kinds of external fixation combined with exercise therapy have good effect in treating distal tibiofibular syndesmosis injury.The external fixation of wood splint is more comfort, more beneficial for decreasing the swelling.It is good to popularize this therapy in clinical practice.

[Key words]Distal tibiofibular syndesmosis injury;Wood splint;External fixation;Plaster

[中图分类号]R274.9

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2017）02（a）-0099-04

（收稿日期：2016-12-26本文编辑：方菊花）

[基金项目]广东省佛山市卫生和计生局医学科研课题（2015202）

[作者简介]何利雷（1982-），男，硕士，主治中医师，主要从事骨与关节损伤的临床与实验研究