郭均聪

山东省潍坊市坊子区人民医院泌尿外科，山东潍坊 261206

[摘要]目的 探讨复杂性肾结石应用超声碎石术、经皮肾镜下气压弹道碎石（PCNL）联合治疗方案的疗效。方法 本文收集2014年7月～2016年2月于我院实施治疗的复杂性肾结石患者106例作对比研究，以随机红蓝签抽签的方式分为两组，各53例，其中对照组应用开放手术治疗，观察组应用PCNL联合超声碎石术治疗，对比分析两组研究结果。结果 观察组术中出血量、手术时间、住院天数均低于对照组（P＜0.01），观察组住院费用高于对照组（P＜0.01）；治疗前，两组Scr指标水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05），观察组治疗1周、3个月Scr指标水平均低于对照组（P＜0.01），两组治疗6个月Scr指标水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组总并发症发生率为9.43%，显著低于对照组的30.19%（P＜0.01）；观察组结石清除率为92.45%，明显高于对照组的83.02%（P＜0.05）。结论临床上针对复杂性肾结石处理应用PCNL联合超声碎石术治疗方案，可取得较为理想的治疗效果，提升结石排除率，临床推广价值较高。

[关键词]肾结石；复杂性；超声碎石术；经皮肾镜下气压弹道碎石；临床疗效

肾结石是临床多发病、常见病之一，近年，随着人 们饮食习惯的转变，临床肾结石的发病例数呈逐年增多趋势。肾结石青壮年男性发病比例高于女性，而机体形成结石与多方面的因素有关，例如遗传、种族、性别、年龄、环境等，其临床疾病形成过程与病情具有复杂性，而临床大多数肾结石患者的发病病因多与尿路感染、代谢异常等有关，而复杂性结石大多数指鹿角形结石，其复杂性程度则表现在结石的成分、形状、大小、分布情况等方面[1]，目前复杂性肾结石仍然是临床治疗难点之一，近年，随着我国微创技术的不断发展和完善，以经皮肾镜下气压弹道碎石（PCNL）的基础的治疗技术已经成为治疗复杂性肾结石的主要手段，因此，本文收集我院106例复杂性肾结石作对比研究，探讨PCNL联合超声碎石术的临床价值，现报道如下。

1.1 一般资料

本文收集2014年7月～2016年2月于我院实施治疗的复杂性肾结石患者106例作对比研究，所选患者均经B超、X线、KUB等检查确诊，均符合治疗指征，排除心、肺等器官及凝血功能异常者，精神及认知障碍者。以随机红蓝签抽签的方式，将所有患者平均分为对照组（n=53例）和观察组（n=53例），对照组中男38例，女15例；病程0.7～20个月，平均（6.5±1.7）个月；年龄20～75岁，中位年龄38.5岁；结石类型：异位性8例，多发性23例，鹿角形22例；双侧结石15例，左侧18例，右侧20例；合并肾功能不全25例。观察组中男40例，女13例；病程0.8～19.5个月，平均（6.8± 1.5）月；年龄23～75岁，中位年龄39.7岁；结石类型：异位性8例，多发性21例，鹿角形24例；双侧结石13例，左侧20例，右侧20例；合并肾功能不全23例。本研究经医学伦理委员会批准，患者及家属均签署知情同意书。两组病程、性别等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 观察组 应用PCNL联合超声碎石术治疗方案，首先于手术治疗前，针对尿培养结果显示细菌感染者，给予抗生素治疗；常规消毒铺巾，术中麻醉方式为连续硬膜外麻醉，于麻醉实施后，取截石位，于膀胱镜或者输尿管镜的直视下，逆行操作，将输尿管（F6/F5）插入患侧[2]，于膀胱位置放置气囊尿管，且对输尿导管和尿管作固定操作；将患者的体位转变为俯卧位，将软枕垫于腹部肾区位置，使患者腰背呈现低拱形态，对患者肾脏等器官应用超声实施检查，对患者结石存在的位置给予确定，且将造影剂加入输尿导管中，为定位穿刺提供条件，于B超的引导下，于集合系统刺入18G肾穿刺针（穿刺点位置患侧位置12肋下或者11肋间、肩胛线和腋后线之间）[3]，若将穿刺针芯拔出时，流出尿液，提示可将超声导丝置入；作1个0.5 cm的切口于穿刺鞘周围位置，切口完成后，将穿刺鞘退出，应用筋膜扩张器于超声导丝的引导下，逐渐将F8通道扩张为F16[4]，且将塑料剥皮鞘（peel away）留置，同时，行输尿管镜检查，对穿刺位置给予确认，将通道F16应用套叠式金属扩张器扩张至F24，扩张操作完成后，将肾镜短鞘（F24）置入[5]，于扩张器退出后，将肾镜置入；应用气道弹道碎石机（EMS，第3代，参数设置：超声能量值70%～80%，10～12 Hz）将结石击碎，而碎石方式则根据患者结石大小、是否感染等信息进行选择，粉碎结石后，将结石吸出应用超声清石操作[6]，手术完成后，留置肾造瘘管（F14～F20）、双J管（F5～F7），而针对因各种原因手术中断的患者，需作二期手术治疗，达到取石的目的[7]。

1.2.2 对照组 应用开放手术治疗，53例取侧仰卧位，针对取石方案为切开肾盂肾实质，达到取石目的的患者，游离肾蒂、肾脏，暴露肾门（后侧），作1个弧形切口沿着肾盂到肾下盏位置，取出结石，缝合、止血；对于切开肾窦内肾盂，达到取石目的的患者，首先切口11肋间，游离肾脏，且沿输尿管完成对肾门的游离操作，完成肾盂的钝性分离操作，并且，将肾大盏剥离，于肾盂作1个切口（弧形），将结石取出[8-9]。

1.3 观察指标

观察和记录两组患者基本治疗指标 （住院费用、住院天数、术中出血量、手术时间）、并发症（术后出血、发热、感染、尿瘘、尿道狭窄）发生情况、结石排除率。针对两组肾功能不全者随访6个月，监测患者治疗期间血清肌酐（SCr）变化情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1 两组治疗基本指标的比较

观察组术中出血量、手术时间、住院天数均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01），观察组住院费用高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）（表1）。

表1 两组治疗基本指标的比较（）

2.2 两组治疗前后Scr水平的比较

治疗前，两组Scr指标水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05），观察组治疗1周、3个月Scr指标水平均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01），两组治疗6个月Scr指标水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

表2 两组治疗前后Scr水平的比较（mmol/L，）

2.3 两组并发症发生率的比较

观察组并发症发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）（表3）。

表3 两组并发症发生率的比较（n）

2.4 两组结石清除率的比较

观察组结石清除率为92.45%（49/53），对照组结石清除率为83.02%（44/53），差异有统计学意义（χ2= 4.1319，P=0.0420）。

临床上大部分肾结石均无明显症状表现，可出现血尿、腹胀、焦躁、呕吐、恶心等症状[10]，而对于存在尿路感染的患者而言，可伴有发热、畏寒等症状，而复杂性肾结石包括多种难治性结石，例如异位肾结石、多发性结石、鹿角形结石、巨大肾结石等[11]，大多数患者均存在肾功能不全、感染，且具有结石分散、大的特点，临床处理结石难度较大。目前，临床上治疗泌尿系结石的方法主要包括3类分别为体外冲击波碎石术（ESWL）、开放性手术及腔内泌尿外科结石，其中，以往临床上常采用的开放性手术，通过切开肾，达到取石的目的，具有创伤大、术后并发症发生率高等缺点，由于可能会对肾造成损伤[12]，因此，术后恢复时间长，临床上治疗复杂性肾结石需要应用一种创伤小、并发症少、恢复快等优点，兼具高效、安全、实用的优势的治疗技术。

本文中所探讨的PCNL是目前治疗复杂性肾结石的主要手段，可达到临床对微创的要求，从而被逐渐取代开放手术被广泛应用于肾结石的治疗过程中，与开放手术对比，其优势在于清除结石率高、手术风险系数低[13]，而应用PCNL的关键在于工作通道的建立，与肾脏之间达到最短距离，可为术中肾盏、结石获得更好的处理提供基础条件[14]，术中B超引导下，完成穿刺，可预防操作误差的发生，协助医师建立最佳手术路径，但是，PCNL应用过程中，清除击碎结石需要应用取石钳[15-16]，或者应用生理盐水冲出，因而，在一定程度上会影响结石清除率。超声碎石术的应用优点在于能够将细小碎石清除[17]，但是，应用于大的结石或者坚硬结石的处理，所取得的效果较差，因而，与PCNL联合应用具有互补性，从而进一步提升临床清除结石率。本文研究结果显示，观察组各项基本指标、并发症发生率、结石清除率均优于对照组 （P＜0.05），表明联合治疗方案可促进患者早日康复，减轻患者治疗痛苦，具备创伤小、恢复快的优点，临床结石清除效果确切，同时，表2结果提示，联合方案短时间内改善患者肾功能的效果显著，其临床应用价值明显优于开放手术，可作为临床复杂性肾结石的首选治疗方案。杨敬恩[18]文献研究中，实验组156例应用PCNL、超声碎石联合治疗，结果显示，实验组手术时间显著短于应用开放手术治疗的对照组（P＜0.05），实验组结石清除率为91.0%，显著低于对照组的87.5%（P＜0.05），实验组术后出血、发热率分别为3.9%、5.1%，显著低于对照组的4.7%、21.9%（P＜0.05），观察组住院天数为（7.2±2.0）d，显著短于对照组的（15.6±4.2）d（P＜0.05），与该文献结果相近，提示PCNL联合超声碎石术的临床应用价值较高。

综上所述，临床上针对复杂性肾结石处理应用PCNL联合超声碎石术治疗方案，可取得较为理想的治疗效果，提升结石排除率，降低并发症发生率，缩短患者住院时间和手术时间，减少术中出血量，具有高效、创伤小、并发症少等优点，可有效减轻患者治疗痛苦，值得临床进一步推广。

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Observation of the effect of pneumatic lithotripsy under percutaneous nephrolithotomy combined with ultrasound lithotripsy in the treatment of complex renal calculi

GUO Jun-cong
Department of Urinary Surgery,People′s Hospital of Fangzi District in Weifang City,Shandong Province,Weifang 261206,China

[Abstract]Objective To investigate the therapeutic effect of combined therapy of ultrasound lithotripsy and pneumatic lithotripsy under percutaneous nephrolithotomy(PCNL)for complex renal calculi.Methods A total of 106 patients with complex renal calculi who were given the treatment in our hospital from July 2014 to February 2016 were collected and enrolled in this comparative study.They were evenly divided into two groups according to the random blue and red lottery draw,53 cases in each group.The control group was treated with open surgery,and the observation group was treated with PCNL combined with ultrasonic lithotripsy.The study results were compared and analyzed between the two groups.Results The blood loss during operation,operation time and length of hospital stay in the observation group were lower than those in the control group(P＜0.01).The hospitalization cost in the observation group was higher than that in the control group(P＜0.01);before treatment,there was no significant difference in Scr level between the two groups(P＞0.05).The level of Scr in the observation group was lower than that in the control group at 1 week and 3 months (P＜0.01).There was no significant difference in Scr level between the two groups at 6 months (P＞0.05);the total complication rate of observation group was 9.43%,which was significantly lower than that of 30.19%in the control group (P＜0.05);the stone clearance rate of observation group was 92.45%,which was significantly higher than that of 83.02%in the control group (P＜0.01).Conclusion Combined therapy of PCNL and ultrasound lithotripsy in the treatment of complex renal calculi in clinical situation can achieve ideal therapeutic effect and increase the clearance rate of stones.The value of clinical promotion and application is high.

[Key words]Nephrolithiasis;Complex;Ultrasound lithotripsy;Pneumatic lithotripsy under percutaneous nephrolithotomy; Clinical efficacy

[中图分类号]R692.4

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2017）02（a）-0089-04

（收稿日期：2016-12-23本文编辑：顾雪菲）

[作者简介]郭均聪（1972-），男，山东潍坊人，本科，副主任医师，研究方向：泌尿外科