麦光怀

广东省佛山市第五人民医院康复科，广东佛山 528211

[摘要]目的探讨早期认知康复训练在脑卒中后认知障碍患者中的应用效果。方法选取2013年3月～2015年8月我院收治的98例脑卒中后认知障碍患者作为研究对象，按照随机数字表法分为观察组与对照组，各49例。对照组行常规康复治疗，观察组在对照组的基础上实施早期认知康复训练，观察两组的日常生活活动能力及认知功能变化。结果 治疗前两组的日常生活活动能力及认知功能比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后均有改善，观察组治疗后的Barthel指数（BI）、Fugl-Meyer运动功能量表（FM）、蒙特利尔认知评估量表（MoCA）、简易精神状态量表（MMSE）评分均显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）.观察组治疗前后的上述指标差值显著大于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。结论脑卒中后认知障碍患者接受早期认知康复训练可明显改善认知、运动功能，提高日常生活能力，值得推广。

[关键词]脑卒中；认知障碍；康复训练；日常生活能力

脑卒中具有高致残率、高死亡率、高复发率的特点，存活患者大多会出现失语、偏瘫及认知障碍，致使生活能力下降，给患者及其家庭带来沉重负担。由于大脑中枢神经系统具有可塑性，因此在脑卒中发生后，通过康复训练，可使患者的认知功能及运动功能得到恢复。研究显示，脑卒中后出现认知功能障碍患者尽早接受认知康复训练治疗，可取得较满意效果[1]。本研究旨在探讨早期认知康复训练对脑卒中后认知障碍患者日常生活能力的影响，现报道如下。

1.1 一般资料

选取 2013年3月～2015年 8月我院收治的98例脑卒中后认知障碍患者做为研究对象，按照随机数字表法分为对照组和观察组，各49例。对照组中，男性26例，女性23例；年龄49～73岁，平均（61.25± 3.16）岁；32例为脑梗死，17例为脑出血。观察组中，男性28例，女性21例；年龄48～71岁，平均（61.19± 3.12）岁；31例为脑梗死，18例为脑出血。两组的性别、年龄、类型分布等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准

①符合疾病诊断标准[2-3]；②首次发病；③经治疗后生命体征稳定；④病程＜14 d；⑤小学以上学历；⑥对本研究知情、同意且配合。

1.3 排除标准

①重要脏器严重功能不全者；②意识不清者；③完全性失语者；④严重视听障碍者；⑤精神疾病患者；⑥病历资料不全者。

1.4 方法

两组均给予神经保护、微循环改善及降颅内压等基础治疗，对照组行平衡训练、肢体摆放、步态训练、转移训练、日常生活训练等常规康复训练，每次训练30～45 min，2次/d，1周训练5 d，持续训练4周。观察组在对照组的基础上行早期认知康复训练，具体内容如下。①记忆力训练：指导患者采用方位法、联想法、分段法等记忆方法进行图片记忆、短文重述、数字倒背、词语配对，根据患者的具体情况，运用提示板、日记本、清单、标签等工具进行记忆代偿训练。训练时缓慢提问，耐心候答，通过简单到复杂，部分到全部方式开展。②计算力及书写训练：设计与日常生活相关的数学问题，指导患者进行计算，根据患者情况调整问题难度；指导患者抄写、听写其感兴趣的文字，完成后给予鼓励。③注意力训练：通过病历查询及家属沟通了解患者的兴趣爱好，设计符合患者兴趣的活动、游戏，如认识麻将牌、听音乐寻数字等，以提升其注意力，在训练过程中适当给予患者奖励，增强其积极性。④物体分类及识别训练：向患者发放物品清单或展示物品图片，让患者根据物品共性予以分类，若患者遇到困难可给予一定提示，训练刚开始时物品数量及种类不宜过多，可根据患者完成情况调整难度。⑤失认症、失用症训练：对失认症患者进行反复的物品颜色、形状辨别训练，对失用症患者进行反复的物体使用及认识训练。认知康复训练需遵守循序渐进原则，每次训练30 min，2次/d，1周训练5 d，持续训练4周。

1.5 观察指标

观察两组治疗前后的日常生活能力变化，通过BI指数及FM量表评价，BI指数共包括进食、穿衣、大便控制、小便控制、步行、上下楼、用厕、洗澡、转移、修饰10个项目，采取100分制，分值同生活能力成正相关[4]。FM量表对上肢、下肢运动功能进行评定，采取100分制，分值同运动能力成正相关[5]。同时观察两组治疗前后的认知功能情况，通过MoCA量表及MMSE量表进行评价，MoCA量表包括视空间与执行功能、记忆、语言、命名、抽象、定向、注意、延迟回忆等项目，共30分，分值同认知能力成正相关[6]。MMSE量表共包括注意力、定向力、即刻回忆、物体命名、语言理解、语言复述、短程回忆、图形描述及语言表达11个项目，共30分，分值同认知障碍程度成负相关[7]。记录两组上述指标治疗前后差值。

1.6 统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件对数据进行处理，计量资料以均数±标准差（）表示，采用t检验，计数资料以百分数表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1 两组治疗前后BI、FM评分的比较

两组治疗前的BI、FM评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组治疗后的BI、FM评分高于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组治疗后的BI、FM评分显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）（表1）。

表1 两组治疗前后BI、FM评分的比较（分，）

 

与同组治疗前比较，*P＜0.05

2.2 两组治疗前后MoCA、MMSE评分的比较

两组治疗前的MoCA、MMSE评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）两组治疗后的MoCA、MMSE评分高于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组治疗后的MoCA、MMSE评分显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）（表2）。

表2 两组治疗前后MoCA、MMSE评分的比较（分，）

 

与同组治疗前比较，*P＜0.05

2.3 两组相关指标差值的比较

观察组治疗前后的BI、FM、MoCA、MMSE差值均显著大于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）（表3）。

表3 两组BI、FM、MoCA、MMSE差值的比较（分，）

脑卒中是临床常见的急性脑血管疾病，起病急、发展快，危险性极高。近年来由于人们生活方式的改变，人口老龄化进程的加快，我国脑卒中发病率呈现上升趋势，已成为社会广泛关注的健康问题[8]。我国每年因脑卒中死亡的患者达120万，且由于脑卒中可导致局灶性神经损伤，多数存活患者会出现不同程度的功能障碍，严重影响患者的生存质量。脑卒中患者病情稳定后，其血管自发再沟通，局部病灶周围水肿可逐渐缓解并开始形成侧支循环，使功能得到不同程度的恢复。医学界普遍认为大脑具有自适应能力，并能在功能与结构上进行自身修复，从而适应损伤后的客观状态，中枢神经系统的可塑性以及功能重组成为脑卒中早期康复的理论基础[9]。

脑卒中后认知功能障碍主要包括记忆障碍、情感障碍、语言障碍及视觉空间障碍，有报道指出，超过30%的脑卒中患者在发病后1年内可出现不同程度的认知功能障碍，而其中有1/3可发展为痴呆[10]。认知功能障碍可阻碍患者功能恢复，延长住院时间，降低生活质量，是影响脑脑卒中预后的关键因素。脑卒中后认知障碍同日常生活活动能力有紧密相关性，有研究显示，脑卒中后认知障碍患者残疾率显著高于未出现认知障碍者[11]，因此对脑卒中后认知障碍患者实施认知康复训练具有重要意义。

研究显示，脑卒中患者越早实施科学、有效的康复训练，其功能恢复可能性越大，预后越好[12-13]。本研究中，观察组在常规治疗基础上实施早期认知康复训练，其MoCA、MMSE评分明显高于对照组（P＜0.01），且观察组治疗后的BI评分显著较对照组高（P＜0.01），提示早期认知康复训练不仅可显著提高脑卒中患者的认知功能，对改善患者日常生活能力也有确切效果。认知康复训练能诱发与学习、记忆、运动相关的脑区产生可塑性变化，促进神经联络通路重建，使患者生活能力得到改善。有学者认为，虽然认知训练对脑卒中患者肢体运动功能无直接影响，但认知障碍患者康复效率越高，其出院时功能状态越好[14]，因此实施早期认知康复训练可对脑卒中患者肢体功能恢复与重建起到间接作用。本研究中，观察组治疗后的FM评分显著高于对照组（P＜0.01），结果同上述观点相符。两组治疗前后各指标差值均有明显差异（P＜0.01），提示早期认知康复训练同常规康复联合开展，可获得更为显著的疗效。有学者指出，在开展认知康复训练时，应当根据患者认知障碍严重程度制订针对性训练方案，训练由简单到复杂，由容易到困难；训练过程中多鼓励患者，以提高其治疗依从性；训练内容应与日常生活相联系，并集实物性、传递性、交流性于一体，以便于患者理解[15]。

综上所述，早期认知康复训练可有效改善脑卒中后认知障碍患者的日常生活活动能力，提高其认知水平，具有较高的临床价值。但本研究样本量小，且未对远期预后进行观察，结果还需更多大样本前瞻性研究进一步证实。

[1]林强，李雪萍，程凯，等.早期认知康复训练对脑卒中患者认知功能、运动功能和日常生活活动能力的影响[J].中国康复医学杂志，2015，30（12）：1286-1288.

[2]中华医学会神经病学分会神经康复学组，中华医学会神经病学分会脑血管病学组，卫生部脑卒中筛查与防治工程委员会办公室等.中国脑卒中康复治疗指南（2011完全版）[J].中国康复理论与实践，2012，18（4）：301-318.

[3]Lin ZC，Tao J，Gao YL，et al.Analysis of central mechanism of cognitive training on cognitive impairment after stroke：Resting-state functional magnetic resonance imaging study[J]. J Int Med Res，2014，42（3）：659-668.

[4]侯东哲，张颖，巫嘉陵，等.中文版Barthel指数的信度与效度研究[J].临床荟萃，2012，27（3）：219-221.

[5]陈瑞全，吴建贤，沈显山，等.中文版Fugl-Meyer运动功能评定量表的最小临床意义变化值的研究[J].安徽医科大学学报，2015，50（4）：519-522.

[6]Sivakumar L，Kate M，Jeerakathil T，et al.Serial montreal cognitive assessments demonstrate reversible cognitive impairment in patients with acute transient ischemic attack and minor stroke[J].Stroke，2014，45（6）：1709-1715.

[7]陈伟，巩尊科，韩良，等.洛文斯顿作业疗法认知评定量表和简易精神状态检查评定脑卒中患者认知功能的比较分析[J].中华物理医学与康复杂志，2012，34（1）：26-30.

[8]兰天，呼日勒特木尔.脑卒中流行病学现状及遗传学研究进展[J].疑难病杂志，2015，14（9）：986-989.

[9]赵健乐，韩春，李景琦，等.脑卒中康复治疗新策略[J].中国康复理论与实践，2014，20（10）：928-931.

[10]杨萍，邢凤梅，张小丽，等.老年脑卒中患者认知障碍的临床特征及影响因素[J].中国老年学杂志，2011，31（17）：3217-3219.

[11]龚素芬，邢凤梅，张小丽，等.脑卒中患者认知障碍与日常生活活动能力的相关性研究[J].现代预防医学，2011，38（1）：104-105.

[12]倪福琴，潘晓琴，王红雷，等.早期康复训练对脑卒中患者生活质量的影响[J].浙江医学，2014，36（22）：1887-1888.

[13]赵先伟，田庆涛，杜怡峰，等.早期康复治疗对脑卒中患者认知功能障碍及日常生活活动能力的影响[J].中华老年心脑血管病杂志，2014，16（7）：740-742.

[14]杨晓国，林一均，范录平，等.脑卒中认知功能障碍治疗及对日常生活能力的影响[J].中国医刊，2011，46（4）：41-43.

[15]张继华，王强，谢家兴，等.强化认知训练对脑卒中后认知障碍患者日常生活活动能力的影响[J].中国康复理论与实践，2012，18（8）：778-780.

Influence of early cognitive rehabilitation training on daily life ability of patients with cognitive impairment after stroke

MAI Guang-huai
Department of Rehabilitation,the Fifth People′s Hospital of Foshan City in Guangdong Province,Foshan 528211,China

[Abstract]Objective To explore the application effect of early cognitive rehabilitation training on patients with cognitive impairment after stroke.Methods 98 patients with cognitive impairment after stroke treated in our hospital from March 2013 to August 2015 were selected as the research objects and were divided into observation group and control group according to random number table method,49 cases in each group.Patients in the control group were treated with routine rehabilitation therapy,while the early cognitive rehabilitation training was carried out on the patients in the observation group based on the treatment in the control group.The activities of daily living ability and cognitive function changes of patients in the two groups were observed.Results Before treatment,there were no obvious differences of the activities of daily living and cognitive function between the two groups (P＞0.05),but the conditions were improved after treatment.The score of Barthel index (BI),Fugl-Meyer motor function scale (FM),Montreal cognitive assessment scale (MoCA)and mini mental state scale (MMSE)in the observation group was higher than that in the control group after treatment,with significant difference(P＜0.01).The index differences in the observation group before and after treatment was greater than that in the control group and the differences were statistically significant(P＜0.01).Conclusion Early cognitive rehabilitation training in patients with cognitive impairment after stroke can significantly improve cognitive and motor function and improve the ability of daily life,which is worth promoting.

[Key words]Stroke;Cognitive impairment;Rehabilitation training;Daily life ability

[中图分类号]R743.3

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2017）02（a）-0074-04

（收稿日期：2016-11-25本文编辑：祁海文）

[作者简介]麦光怀（1981-），男，广东佛山人，本科，主治医师