谢 飞 陈志远 曾家良 叶勇强

四川省资阳市第一人民医院神经外科，四川资阳 641300

[摘要]目的总结Hunt-Hess分级Ⅲ、Ⅳ级动脉瘤性蛛网膜下腔出血的早期手术的临床经验。方法选取本院2008年1月～2013年12月收治的Hunt-Hess分级Ⅲ、Ⅳ级动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者60例，均经3D-CTA检查确诊，其中早期手术（＜72 h）39例，延期手术（3～10 d）21例，观察患者的临床疗效，分析早期手术和延期手术对患者治疗效果的影响。结果 早期手术组预后情况优于延期手术组（P＜0.05），未发生术后再次出血，死亡5例。结论 在Hunt-Hess分级Ⅲ、Ⅳ级动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者的治疗中，早期手术患者的预后明显优于延期手术。

[关键词]Hunt-Hess分级；动脉瘤；蛛网膜下腔出血；早期手术；延期手术

在神经外科临床上，蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）是动脉瘤的严重并发症之一，其主要由动脉瘤破裂引起[1]。一旦发生动脉瘤性SAH，极有可能发生再次出血，患者的死亡率明显增高[2]，是危害人类健康既常见又严重的疾病，也是神经外科最常见的脑血管疾病[3-4]。近年来，神经外科医疗技术的提高以及显微诊疗器械的广泛应用使颅内动脉瘤破裂的手术成功率大为提高[5-6]。但是国内外医学界关于颅内动脉瘤破裂导致SAH的手术时机选择仍然存在较为严重的分歧[7]。本研究回顾性分析了60例Hunt-Hess分级Ⅲ、Ⅳ级动脉瘤性SAH患者的临床资料，分析手术时机、手术方式对患者治疗效果的影响，现报道如下。

1.1 一般资料

选取本院 2008年 1月～2013年12月收治的Hunt-Hess分级Ⅲ、Ⅳ级动脉瘤性SAH患者60例，男性33例，女性27例；年龄29～74岁，平均（47.8± 2.6）岁；Hunt-Hess分级：Ⅲ级26例，Ⅳ级34例；动脉瘤部位：颈内动脉33例，后交通动脉14例，前交通动脉9例，椎基底动脉3例，大脑前动脉1例；单发动脉瘤56例，多发动脉瘤4例。本组患者的主要临床表现为：头痛51例，恶心呕吐45例，意识障碍32例，四肢运动障碍11例，持续昏迷9例。60例患者根据手术（开颅或血管内介入）时间不同分为两组，早期手术组39例（＜24 h手术5例，24～72 h手术34例），延期手术组包括中期手术和晚期手术，共21例（中期：3～10 d手术13例；晚期：＞10 d手术8例）。

1.2 影像学检查

本组患者入院后均经3D-CTA检查确诊，使用的设备为双源CT（SOMATOM Definition）。患者在检查中取常规仰卧位，扫描范围自颅顶至颅底。经过常规扫描后，使用高压注射器经肘静脉注入80 ml非离子碘造影剂，注射速率为3～4 ml/s。非离子碘造影剂将自动追踪触发扫描，颈动脉分叉处放置检测装置，域值设定为100 HU，延迟4～5 s。扫描条件：球管旋转时间为0.5 s，120 kV，ref.mAs 230；探测准直器32 mm×0.6 mm，螺距1.4，数据采集64 mm×0.6 mm，FOV 223 mm，采集矩阵512×512。重建层厚常规图像、层距均为5 mm，血管1 mm，间隔0.75 mm。CTA图像处理工作站为Syngo CT workplace VA11A，血管薄层重建图像传输至工作站后，采用NEURO-DSA技术行自动骨匹配减影去除颅骨后，人工去除颈动脉与较大的静脉窦，进行MIP与VRT重建。

1.3 治疗方法

患者确诊为动脉瘤性SAH后，患者立即绝对卧床，及时给予常规治疗，治疗措施主要有止血、脱水补液、静脉泵入尼莫地平等。

所有开颅手术患者均在全身麻醉下行显微镜下手术，采用翼点入路，铣刀移去骨瓣，磨除蝶骨嵴使蝶骨嵴至颅底形成光滑平整的斜面。弧形切开硬脑膜后，轻抬额叶，依次开放嗅池、视交叉池、颈动脉池及侧裂池，逐渐释放脑脊液，使脑组织下塌。显微镜下锐性解剖，显露颈内动脉近心端，暴露动脉瘤，暴露分离瘤颈后夹闭，动脉瘤夹闭后尽量清除脑池内积血，术中常规切开瘤体后确认夹闭完全，无误夹。

血管内介入患者采取全麻插管，取平卧位，全身肝素化处理后，经右股动脉穿刺进入，将微导管插入，根据动脉瘤位置，调整导管头至最佳位置，选择适宜弹簧圈，在数字减影血管造影（DSA）辅助下置入弹簧圈，常规性血管内栓塞治疗，对相对宽颈、载瘤动脉走向与瘤颈-底指向成角不理想的，采取支架或球囊辅助弹簧圈栓塞，待动脉瘤彻底消失，载瘤动脉通畅，结束手术后拔出导管、加压包扎穿刺点，皮下注射低分子肝素，术后监测凝血功能。

1.4 疗效判定方法

本组患者的手术疗效判定采用格拉斯哥预后评分（GOS），具体评分标准如下。5分：尽管有轻度缺陷，但是基本恢复正常生活；4分：患者虽有轻度残疾，但是可以独立生活，且可在保护下工作；3分：患者重度残疾，但是意识清醒，日常生活需要照料，不能自理；2分：患者为植物状态，长期昏迷不醒，去皮层或去大脑强直状态；1分：死亡。疗效判定标准为：1～3分计为预后不良，4～5分计为预后良好[8]。

1.5 统计学处理

采用SPSS 10.0软件处理数据，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1 两组手术预后良好率的比较

早期手术组预后情况优于延期手术组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组手术预后情况的比较[n（%）]

2.2 并发症发生情况

本组60例患者中，未发生术后再次出血，死亡5例，其中Hunt-HessⅢ级2例，早期行血管内介入栓塞治疗1例，行延期开颅手术1例；Hunt-HessⅣ级3例，均为延期手术，开颅手术2例，血管内介入栓塞1例，均死于严重呼吸衰竭。

动脉瘤性SAH判断病情严重常常按照Hunt-Hess分级（分为5级），分级越高，预后越差，Ⅲ级及以上提示病情严重，其中Ⅴ级处于双瞳散大，深昏迷，术后疗效不佳已经得到公认[9-10]，因此本研究仅针对分级Ⅲ、Ⅳ级进行研究，试图通过早期手术干预改善此类患者的预后。

动脉瘤性SAH的死亡率为8%～67%[11]。国内的相关医学报道显示，动脉瘤性SAH的死亡率约为50%[12]。虽然在死亡率方面国内外的统计结果差异较大，但是其高死亡率是显而易见的，因此，动脉瘤性SAH的早期准确诊断是十分重要的。目前，在动脉瘤性SAH的诊断中，常用的诊断技术主要有DSA、磁共振血管造影（MRA）、CT血管造影（CTA）等，其中DSA是目前世界医学界公认的脑血管性疾病最佳检查方法[13]，但是由于其存在创伤性较大的缺陷，加之术中可能引发患者脑血管痉挛、脑出血等严重并发症，所以不易被患者接受[14]。同时，在患者病情危重或出血量较大的情况下，也不宜使用DSA检查。近年来，随着相对非侵入性血管造影诊断技术CTA的创新与发展，在微小或复杂动脉瘤患者的临床诊断中应用3D-CTA成像技术不但可以准确地提供动脉瘤与相邻血管、骨性结构之间的解剖关系，而且利用减影去骨成像技术可以明显提高了成像质量[15-16]。本组患者均经3D-CTA检查确诊，证实CTA在诊断颅内动脉瘤有较高的准确率，相信随着现代影像技术的不断发展，其必将成为临床诊断的常规手段之一。

近年来，国内医学界关于动脉瘤性SAH手术时机的选择一直存在争议，各国医学专家、学者从不同的研究角度出发，得出了不同的结果。在Kassel的研究中，回顾分析了3521例颅内动脉瘤患者的相关临床资料，比较早期手术（0～3 d）与延期手术（7～14 d）对患者预后的影响，发现早期手术后患者的再次出血率明显低于延期手术，但是并未发现不同手术方式对患者预后的影响[17]。张更申等[18]的研究发现，对于不同Hunt-Hess分级的动脉瘤性SAH患者而言，早期手术有利于缩短患者的住院时间，降低发生再次出血的风险，但是高级别（Ⅳ～Ⅴ级）患者进行早期手术的难度也会相应增加，从而影响了部分高级别患者选择早期手术进行治疗。本研究结果显示，Hunt-Hess分级Ⅲ、Ⅳ级动脉瘤性SAH患者选择早期手术可以明显改善预后，这与本研究列举的有关报道基本一致，但是在本研究中，早期手术与延期手术的划分并不是随机性的，研究结果的局限性较大，所以在今后的研究中需要进一步扩大样本量。

本研究发现Hunt-Hess分级Ⅲ、Ⅳ级动脉瘤性SAH患者早期手术后，脑血管痉挛、延迟性缺血性神经功能障碍是常见的严重并发症，也是患者致残、致死的主要原因，在动脉瘤性SAH患者的早期手术治疗中，无论采取何种手术方式，都要加强对严重并发症的预防与监控，一旦出现并发症应及时进行处理，以降低患者的致残率、致死率。

综上所述，在Hunt-Hess分级Ⅲ、Ⅳ级动脉瘤性SAH患者的治疗中，3D-CTA在诊断及手术中具有重要指导意义。同时，动脉瘤性SAH患者早期手术存在一定的危险性，患者术后的严重并发症率较高，所以，加强对术后并发症的预防与处理十分必要，对提高患者的总体治疗效果也具有积极影响。

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Clinical study of early surgical treatment ofaneurysmal subarachnoid hemorrhage with Hunt-Hess gradeⅢandⅣ

XIE FeiCHEN Zhi-yuan ZENG Jia-liang YE Yong-qiang
Department of Neurosurgery,the First People′s Hospital of Ziyang City in Sichuan Province,Ziyang 641300,China

[Abstract]Objective To summarize the clinical experience of early surgical treatment of aneurysmal subarachnoid hemorrhage with Hunt-Hess gradeⅢandⅣ.Methods 60 patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage with Hunt-Hess gradeⅢandⅣadmitted in our hospital from January 2008 to December 2013 were selected.They were all confirmed by 3D-CTA examination including 39 cases of early surgery(＜72 h),and 21 cases of delayed surgery(3～10 d).The clinical curative effect of the patients was observed,and the effect of early surgery and delayed surgery on the therapeutic efficacy were analyzed.Results The situation of early surgical prognosis group was better than that of delayed surgery group (P＜0.05).No recurrence of postoperative bleeding was observed,and 5 cases were died.Conclusion In the treatment for the patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage with Hunt-Hess gradeⅢ andⅣ,the prognosis of the patients receiving early surgery is significantly better than that of delayed operation.

[Key words]Hunt-Hess grade;Aneurysm;Subarachnoid hemorrhage;Early surgery;Delayed surgery

[中图分类号]R743.35

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2017）02（a）-0061-03

（收稿日期：2016-10-18本文编辑：许俊琴）

[基金项目]四川省卫生厅科研项目（130505）

[作者简介]谢飞（1981-），男，四川仁寿人，硕士，副主任医师，主要研究方向：脑血管病的基础与临床