胡崇静1卢树标1谭卓华2黄小艳3

1.广东省佛山市顺德区第一人民医院附属陈村医院呼吸内科，广东佛山 528313；2.广东省佛山市顺德区第一人民医院附属陈村医院内科，广东佛山 528313；3.广东省佛山市顺德区第一人民医院呼吸内科，广东佛山 528399

[摘要]目的比较昼夜使用BIPAP治疗慢性阻塞性肺疾病（COPD）的效果。方法随机选取2014年7月～2016年5月我院收治的50例COPD急性发作患者作为研究对象，根据无创辅助通气时间分为日间组（33例）和夜间组（17例）。比较两组治疗前和治疗后2 h的动脉血气分析数据（PaCO2、PaO2、pH）、呼气峰值流速（PEF）、氧合指数、呼吸频率、心率、血压。结果 两组治疗后的PEF水平高于治疗前，PCO2水平低于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.01）。夜间组治疗后的PO2水平显著高于治疗前，日间组治疗后的pH值显著高于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.01）。两组治疗前与治疗2 h后的氧合指数、呼吸频率、心率、血压比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。与夜间组相比，日间组PCO2降低更明显；与日间组比较，夜间组PO2升高更明显，差异有统计学意义（P＜0.01）。结论 不同时段无创辅助通气治疗对COPD急性发作患者的效果不同，临床医生可根据患者情况选择不同的时段进行无创辅助通气治疗。

[关键词]慢性阻塞性肺疾病；BIPAP；日间；夜间

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一种发病率、致残率及病死率都很高的疾病，近年来其发病率呈明显上升趋势，已引起全球科学家的高度重视。在美国，COPD是第4位的死亡原因，仅次于心脏疾病、癌症和脑血管疾病。COPD急性加重合并呼吸衰竭是导致COPD患者住院最重要的原因，而呼吸肌疲劳是导致呼吸衰竭的主要原因。无创呼吸机辅助通气是COPD急性发作的一线治疗方法，能降低气管插管率及死亡率[1-3]。研究显示，COPD患者病情加重存在昼夜节律性，病情恶化更容易出现在夜间，睡眠型COPD加重患者更为多见，尤其是吸烟、高龄男性[4]。很多患者在白天并无呼吸衰竭的表现，但伴有夜间低氧血症[5]。其影响睡眠质量和睡眠结构，诱发肺动脉高压、心律失常甚至引起猝死[6]。在COPD死亡病例中，睡眠中死亡占20%。Greenberg-Dotan等[7]的研究显示，阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（obstructive sleep apnea syndrome，OSA）合并COPD患者比单纯OSA患者存在更严重的夜间低氧血症。本研究夜间对COPD急性发作患者采用BIPAP呼吸机治疗，观察其昼夜不同的临床疗效，以期进一步探讨其可能发生的机制。

1.1 一般资料

选取2014年7月～2016年5月入住广东省佛山市顺德第一人民医院及佛山市顺德第一人民医院附属陈村医院的50例COPD急性发作患者作为研究对象，所有患者均同意参加本研究，年龄18～85岁。根据上机时间将入选患者分成日间组（33例）（男性19例，女性14例）及夜间组（17例）（男性3例，女性14例）。两组的性别、年龄、体重指数、过去1年急性加重次数及GOLD分级等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1），具有可比性。COPD的诊断标准及常规治疗方法参照2015年GOLD慢性阻塞性肺疾病诊治指南。

表1 两组一般资料的比较（）

1.2 研究方法

两组均给予常规氧疗及药物治疗，在此基础上联用BIPAP无创呼吸辅助通气，分别记录两组上机治疗2 h前后的数据。BIPAP的使用：采用美国伟康公司生产的Harmory 30无创呼吸机、Solo Plus nCPAP以及SGL型面罩，初设IPAP/EPAP为12/4 cmH2O，渐增加至患者可耐受最大压力，IPAP最大压力为 16 cmH2O，EPAP最大压力为8 cmH2O。峰值流速仪购自中国上海丸博科技有限公司。

1.3 观察指标

比较两组的动脉血气分析数据（PaCO2、PaO2、pH值）、峰值流速（PEF）、氧合指数（OI）、呼吸频率（RR）、心率（HR）、血压。

1.4 统计学处理

采用SPSS 13.0统计学软件对数据进行分析，计量资料采用均数±标准差（）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05差异具有统计学意义。

2.1 两组治疗前后相关指标的比较

两组治疗后的PEF水平高于治疗前，PCO2水平低于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.01）。夜间组治疗后的PO2水平显著高于治疗前，日间组治疗后的pH值显著高于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.01）（表2）。

表2 两组治疗前后相关指标的比较（）

2.2 日间组和夜间组治疗2 h治疗效果差值的比较

与夜间组相比，日间组PCO2降低更明显；与日间组比较，夜间组PO2升高更明显，差异有统计学意义（P＜0.01）（表3）。

表3 日间组和夜间组治疗2 h组间治疗效果差值的比较（）

COPD是一组以进行性气流受限为特征的疾病，严重时可发展为呼吸衰竭，是患者死亡的主要原因。气流受限可能与气道的固定狭窄、肺气肿和黏液分泌等因素所致的管腔狭窄有关。PEF是指用力呼气时的最高流量，在肺功能检测的各项指标中是较敏感的指标，其比临床症状能够更为敏感、客观地反映患者的气道阻塞程度及病情变化，监测PEF可以在症状出现之前发现病情恶化的早期征象[8]。有研究显示，PEF与气道阻力的“金指标”FEV1在COPD患者中具有良好的相关性，COPD气流阻塞程度越重，其相关性越好[9]。在COPD患者中，吸烟者的相关性较不吸烟者的相关性强[10]。作为筛选COPD气流阻塞的一个辅助指标，PEF具有一定的临床可行性。采用峰流速仪测定PEFR被越来越广泛地应用于评估患者预后的一个可以接受的选择，尤其是在急性加重期及随访[11]。本研究结果显示，无论日间或夜间，使用BIPAP无创呼吸机治疗COPD急性发作2 h均能有效提高PEF，降低PCO2，提示BIPAP可明显改善COPD急性发作患者气道阻塞情况及高碳酸血症，与国外相关报道相似。

本研究结果显示，夜间组使用BIPAP能有效提高PO2，日间组在降低PCO2方面更有优势。COPD夜间死亡率明显高于日间，高达45%的COPD患者存在夜间低氧血症[4]。裴翀等[6]从COPD患者夜间睡眠时血氧饱和度（SaO2）水平和分布情况两方面进行了分析，进一步证明了COPD患者夜间睡眠时的SaO2较白天时的下降程度明显高于正常人。研究显示，睡眠导致COPD患者夜间低氧血症的发病机制可能与低通气、通气/血流比例失调、上气道阻力增加、呼吸中枢驱动作用下降及呼吸肌疲劳有关[12]。Park等[13]的临床研究结果显示，BIPAP在持续正压通气的基础上增加吸气过程中的压力支持，在改善OI及减少呼吸肌做功方面优于CPAP，更模拟呼吸生理状态，患者更舒适。BIPAP能防止睡眠时气道塌陷，减少呼吸做功，增加潮气量，减少死腔通气，提高呼吸中枢对低氧和高碳酸血症刺激的敏感性，因此能明显改善患者睡眠中的低氧血症，降低死亡率。国内外报道较多的是应用BIPAP治疗睡眠低通气综合征，但独立提出BIPAP能改善COPD患者夜间低氧血症则较少报道。此外，本研究结果显示，白天使用BIPAP比夜间能更有效降低PCO2，但关于这方面的相关报道较少，有待进一步探讨。笔者认为，白天患者处于清醒状态，能耐心听从医务人员指导，依从性及人机配合较好；另一方面，患者的气道自我保护能力较睡眠时强，能及时排出气道内的痰液，增加肺泡通气量。

尽管如此，本研究结果显示，使用BIPAP治疗慢性阻塞性肺疾病急性发作2 h对OI、HR、RR、血压生命体征的变化较小，其中3例患者神志由清转为模糊、昏迷，8例患者耐受时间不能达到2 h，还达不到无创通气的成功预测指标。有研究则提示，BIPAP治疗能使患者HR、RR、血压等趋于平稳[14]。本次研究的不足之处考虑有以下原因和体会：①正确设置呼吸机参数及根据患者对BIPAP治疗的初始反应调整参数是成功关键。压力参数设置过大，患者难以耐受，而参数设置过小则达不到治疗目的。本次呼吸机参数调整范围为：IPAP 12～16 cmH2O，EPAP：4～8 cmH2O，吸氧浓度：25%～41%，观察时长为2 h，考虑为观察时间过短。根据COPD病情的特点，有国内外学者[15-21]提出COPD患者夜间使用无创辅助通气时间大约为6.9 h/d即可获得良好的效果，但各项研究效果并不一致。观察期间未设计复查血气分析，未能充分根据患者的反应及血气分析情况调整参数，且时间过短患者尚未克服心理恐惧而做到很好的人机配合。②其他包括呼吸机管道的管理、气道湿化、面罩的舒适度等均影响患者的耐受性和依从性。

综上所述，COPD急性发作患者不同时段对无创辅助通气治疗的效果不同。尽管本研究结果仍需进一步多中心随机研究所证实，但笔者认为临床医生可根据患者情况选择不同时段进行无创辅助通气治疗。

[1]Vaudan S，Ratano D，Beuret P，et al.Impact of a dedicated noninvasive ventilation team on intubation and mortality rates in severe COPD exacerbations[J].Respir Care，2015，60（10）：1404-1408.

[2]Yan HY，Yang Y，Wu YL.Clinical analysis of optimal timing for application of noninvasive positive pressure ventilation in treatment of AECOPD patients[J].Eur Rev Med Pharmacol Sci，2014，18（15）：2176-2181.

[3]汪明星.无创面罩双水平正压通气治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重合并呼吸衰竭的临床效果观察[J].中国当代医药，2015，23（28）：27-29.

[4]周瑛，张有志，常晶，等.慢性阻塞性肺疾病患者病情加重与昼夜节律的相关性[J].临床肺科杂志，2015，20（6）：1056-1058.

[5]刘辉国，徐永健.慢性阻塞性肺疾病睡眠低氧现状与诊治进展[J].中国实用内科杂志，2010，30（4）：300-303.

[6]裴翀，丁震，李秀.慢性阻塞性肺病夜间低氧血症的发 生及相关预测因素[J].临床肺科杂志，2011，16（8）：1240-1242.

[7]Greenberg-Dotan S，Reuveni H，Tal A，et al.Increased prevalence of obstructive lung disease in patients with obstructive sleep apnea[J].Sleep Breath，2014，18（1）：69-75.

[8]US National Institutes of Health.Global initiative for asthma：global strategy for asthma management and prevention[J]. Bethesda：NIH Publication，1995：3659.

[9]Emermen CL，Cydulka PK.Use of peak expiratory flow rate in emergency department evaluation of exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease[J].Ann Emerg Med，1996，27（2）：159-163.

[10]滕翠丽，高艳，张锦，等.呼气峰流速与COPD气流阻塞判定指标的相关性研究[J].宁夏医学杂志，2013，35（8）：703-705.

[11]Si XB，Zhang S，Huo LY，et al.Statin therapy does not improve lung function in asthma：a meta-analysis of randomized controlled trials[J].J Int Med Res，2013，41（2）：276-283.

[12]杜秀芳，黄平，洪永忠，等.睡眠对慢性阻塞性肺疾病患者上气道阻力的影响[J].国际呼吸杂志，2011，31（3）：351-354.

[13]Park M，Lorenzi FG，Feltrim MI，et al.Oxygen therapy，comtinuous positive ventilation in the treatment of acute cardiogenie pulmonary edema[J].Arq Bras Cardiol，2001，76（3）：221-230.

[14]Ye M，Jia P，Wang X，et al.Clinical efficacies of bilevel positive airway pressure ventilator treatment in uremic patients with acuteheart failure[J].Zhonghua Yi Xue Za Zhi，2014，94（18）：1419-1421.

[15]Casanova C，CeHi BR，Tost L，et al.Long-term controlled trial of noctumal nasal postive pressure ventilation in patients with severe COPD[J].Chest，2000，118（6）：1582-1590.

[16]Chiang LL，Yu CT，Liu CY，et al.Six-month nocturnal nasal postive pressure ventilation improves respiratory muscle capacity and exercise endurance in patients with chronic hypercapnic respiratory failure[J].J Fomos Med Assoc，2006，105（6）：459-467.

[17]崔朝勃，李煜，田振甲，等.夜间无创通气在COPD缓解期的康复治疗研究[J].临床肺科杂志，2000，5（3）：186-187.

[18]Sin DD，Wong E，Mayers I，et al.Effects of nocturnal noninvasive mechanical ventilation on heart rate variability of patients with advanced COPD[J].Chest，2007，131（1）：156-163.

[19]陈学远，刘维群，龙学明，等.夜间无创正压通气对COPD患者肺功能及生活质量的影响[J].临床肺科杂志，2008，13（6）：772-773.

[20]Mc Evoy RD，Pierce RJ，Hillman D，et al.Noctumal noninvasive nasal ventilation in stable hypercapnic COPD：a randomized controlled trial[J].Thorax，2009，64（7）：561-566.

[21]Duiverman ML，Wempe JB，Bladder G，et al.Two-year homebased nocturnal noninvasive ventilation added to rehabilitation in chronic obstructive pulmonary disease patients：a randomized controlled trial[J].Respir Res，2011，12：112.

Comparison of the application effect of BIPAP at daytime and nighttime in the treatment of chronic obstructive pulmonary diseases

HU Chong-jing1LU Shu-biao1TAN Zhuo-hua2HUANG Xiao-yan3
1.Department of Respiratory Medicine,Chencun Hospital Affiliated to the First People′s Hospital of Shunde District of Foshan City in Guangdong Province,Foshan 528313,China;2.Department of Internal Medicine,Chencun Hospital Affiliated to the First People′s Hospital of Shunde District of Foshan City in Guangdong Province,Foshan 528313,China; 3.Department of Respiratory Medicine,the First People′s Hospital of Shunde District of Foshan City in Guangdong Province,Foshan 528399,China

[Abstract]Objective To compare the effect of biphasic intermittent positive airway pressure (BIPAP)at daytime and nighttime in the treatment of chronic obstructive pulmonary diseases(COPD).Methods Altogether 50 cases of acute exacerbation of COPD who were treated in our hospital from July 2014 to May 2016 were randomly selected as the object of this research,and were divided into the daytime group(n=33)and the nighttime group(n=17)according to the time of noninvasive assisted ventilation.The arterial blood gas analysis data (PaCO2,PaO2,PH),peak expiratory flow(PEF)，oxygenation index(OI),respiratory rate(RR),heart rate(HR),blood pressure of the two groups at pre-and post-treatment 2 hours were compared.Results The level of PEF in the two groups after treatment was higher than that before treatment,and the level of PCO2in the two groups after treatment was lower than that before treatment,with significant difference (P＜0.01).The level of PO2in the nighttime group after treatment was higher than that before treatment,and the pH value of the daytime group after treatment was higher than that before treatment,with significant difference (P＜0.01).There was no significant difference between the level of OI,RR,HR and blood pressure of the two groups before and two hours after treatment(P＞0.05).Compared with the nighttime group,the level of PCO2in the daytime group decreased more significantly;compared with the daytime group,the level of PO2in the nighttime group increased significantly,with significant difference(P＜0.01).Conclusion Noninvasive assisted ventilation in different time of the day plays different effect on patients with AECOPD.Clinicians can carry out noninvasive assisted ventilation in different time of the day according to the patient′s conditions.

[Key words]Chronic obstructive pulmonary disease; Biphasic intermittent positive airway pressure;Daytime; Nighttime

[中图分类号]R563.9

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2017）02（a）-0035-04

（收稿日期：2016-11-24本文编辑：祁海文）

[基金项目]广东省佛山市顺德区医学科学技术研究计划项目（2014004）