黄 儒 晏胜兰 高小阳

广东省肇庆市端州区妇幼保健院小儿外科，广东肇庆 526040

[摘要]目的 探讨综合护理管理在胎儿新生儿消化系统疾病围术期的应用效果。方法 选取2015年7月～2016年11月收治的消化系统疾病的新生儿164例，按收入院顺序分为对照组和实验组，各82例。对照组给予术后常规护理；实验组实施具有妇幼专科特色的胎儿—新生儿无缝隙衔接的综合护理管理，积极做好孕期管理、产前干预管理、产时新生儿护理、新生儿外科手术治疗术前、术后护理管理、出院随访与追踪，比较两组患儿的手术疗效、平均住院时间、平均住院费用及家属满意度。结果 实验组患儿治愈率与患儿家属满意度明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；实验组平均住院天数、平均住院费用明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论胎儿新生儿消化系统疾病围术期采用综合护理管理可以有效降低新生儿死亡率、致残率，从而提高新生儿生存质量，更可有效提高治愈率和患儿家属满意率，对缩短平均住院天数，降低住院费用，减轻家属负担具有重要的意义，值得在全市推广应用。

[关键词]综合护理管理胎儿新生儿；消化系统疾病；围术期

胎儿新生儿医学是医学界正在快速发展的新兴 学科，它涵盖范围广，沿着产科-围生医学-母胎医学-胎儿医学-新生儿医学（新生儿外科）的路径发展。胎儿新生儿消化系统疾病是胎儿在胚胎发育过程中导致的发育缺陷[1]，种类繁多，表现各异，近年来发病率不断上升，严重影响新生儿生存质量，对患儿家庭造成不容无视的心理负担，一成不变的“引产”模式已明显不适应当前的需求，外科手术治疗是最有效的治疗措施。新生儿各个系统发育尚未完善，病情严重程度与表现往往不统一[2-3]，且手术耐受力低，严重影响手术的预后及恢复，因此，早期诊断、合理治疗、做好胎儿新生儿围术期综合护理是改善预后、降低死亡率的关键[3]。本课题主要研究对患有消化系统疾病的胎儿新生儿围术期进行综合护理管理，在分娩前进行综合干预，在新生儿期进行外科干预，实施具有妇幼专科特色的无缝衔接的综合护理与管理，效果良好，现报道如下。

1.1 一般资料

选取2015年7月～2016年11月收治的消化系统疾病的新生儿164例，符合《新生儿外科学》诊断标准，医院伦理委员会经讨论后同意开展此研究，所有患儿家属均知情同意。按照入院的先后顺序采用随机数字表法将患儿分为对照组和实验组，即将患儿依次编号为1、2、3......164号，奇数分到实验组，偶数分到对照组中。实验组患儿82例，其中男性47例，女性38例；平均日龄（7.3±3.3）d；孕妇分娩时平均孕龄（37.0± 2.3）周；身长 （46.0±5.6）cm；平均体重 （3212.99± 218.87）g。对照组患儿82例，其中男性43例，女性39例；平均日龄（7.1±3.5）d；孕妇分娩时平均孕龄（38.0±1.5）周；身长（48.0±4.6）cm；平均体重（3224.67±204.85）g。两组患儿胎龄、性别、身长、体重、病情、家长文化程度和家庭经济情况等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组给予围术期常规护理如保暖，加强营养、伤口护理、并发症的观察等。实验组实施具有妇幼专科特色的胎儿-新生儿无缝隙衔接围术期综合护理管理，内容包括积极做好孕期管理、产前干预管理、产时新生儿护理、术前护理、术后护理、出院随访与追踪等一系列流程化的护理管理，具体方法如下。

1.2.1 孕期管理 按常规开展孕期检查至分娩，行超声检查时详细检查胎儿全身发育情况及密切随访，重点监测腹围和胎儿羊水情况，羊水增多是诊断胎儿消化道疾病的重要特征。胎儿消化道疾病约30%有遗传学问题，必要时产前作相关遗传学分析，排除染色体异常。

1.2.2 产前干预管理 所有胎儿出现消化道梗阻情况时，都将会出现羊水增多，同时产生一系列胎儿宫内发育障碍的不良后果，因此积极诊断并治疗胎儿宫内发育迟缓非常重要；若羊水多至孕妇自身难以承受时，可予抽羊水减压缓解症状。

1.2.3 产时护理管理 消化系统疾病新生儿出生时根据羊水增多情况采取积极地护理干预措施；在出生尚未呼吸和断脐之前，将口腔和气道内的羊水尽量吸净，减少和避免吸入性肺炎的发生；根据病情需要，适时行胃肠减压。

1.2.4 术前护理 ①常规准备：做好交叉配血、皮肤试验、术前各项常规检查、留置尿管、应特别注意手术区的皮肤准备、新生儿皮肤娇嫩，应一丝不苟地做好皮肤护理，必要时留置胃管行胃肠减压。②术前禁食，既可避免患儿术中发生误吸，也确保手术顺利进行。③口腔护理：一般术前3 d予以生理盐水清洁口腔，保持口腔卫生，预防“新生儿鹅口疮”。④保暖：因新生儿皮下脂肪薄，且多为棕色脂肪，如保暖不够易合并感染时而发生新生儿硬肿症。将新生儿放置在辐射保暖操作台，依据其体重、日龄动态调节床温。⑤气道护理：保持呼吸道通畅，根据患儿病情取侧卧位，头偏向一侧；定时翻身拍背，及时清除口、鼻腔分泌物。对有呼吸困难及呼吸衰竭者，应第一时间予以气管插管行机械通气[4]。

1.2.5 术后基础护理 ①加强体温管理，做好保暖：保暖是新生儿护理的重点之一。我院所有新生儿手术后都采用国产的暖箱，设置为皮肤温度控制模式，将温度传感线贴于腹壁，设置皮肤温度为36.5℃，且每日擦拭暖箱，水槽内的蒸馏水每日定时更换。患儿裸体为便于观察呼吸和循环情况。②生命体征的监护：术后给予心电监护和血氧饱和度监测，并合理设置监护仪的各项预警值，如有异常及时调整并记录，做到早发现、早报告、早处理。③严密细致的专人护理：因术后易发生呕吐，有引起误吸窒息的危险，术后未清醒前均由专人护理。术后更应加强口腔护理，以免黏稠的分泌物阻塞呼吸道。保持胃肠减压通畅，在减压过程中应详细准确记录出入量，以便报告医生及时调整治疗补液方案[5]。

1.2.6 麻醉恢复期护理 ①患儿在转回病房过程中有发生呼吸道阻塞的危险，手术室护士应协同麻醉医生严密观察患儿，应取侧卧位转送，转运途中给予吸氧和心电监护[6]。患儿安全返病房后，给予吸氧，注意给氧的浓度及流量，进行血氧饱和度监护，避免发生氧中毒。苏醒期给予患儿头部侧卧位，预防呕吐、舌后坠引起窒息；并在床旁备吸引器、气管插管及气管切开包以备急用。②加强呼吸道管理，保持呼吸道通畅。气管插管者易滑脱，应妥善固定好，插管的深度做好标记。如有黏痰时，选择粗细适宜的吸痰管轻柔的旋转式吸痰，掌握好插入深度和吸痰压力，避免损伤黏膜，减轻患儿的痛苦。③病室内每日两次通风，利用空气消毒机定期消毒空气，注意设置好消毒时间[7]。④胸部物理治疗：术后2～4 h翻身1次、叩背，用空心拳轻叩，自腰部开始由下往上，由外到内，稍有震动感为宜。痰液黏稠者遵医嘱每日两次雾化吸人。⑤新生儿呼吸窘迫征（RDS）的观察及处理：个别新生儿术后如出现呻吟、呼吸困难、面色发绀，并进行性加重，胸片提示，肺透明膜病变。立即气管插管注入猪肺磷脂注射液180 mg，并行复苏囊加压通气，固尔苏使用结束后拔出气管导管,行无创辅助通气5 d后改为鼻导管吸氧。使用肺表面活性物质（PS）时首先要将药物预热至37℃，注入药物可用针管从导管壁扎入一边缓慢向气管内注入PS，一边复苏囊通气，有效地防止药物喷出。⑥呼吸暂停的观察及护理：当出现呼吸暂停时给与物理刺激，如托背及弹足底，若症状未见好转，气囊加压通气，压力为1.5～2.0 kPa为宜。按医嘱使用枸橼酸咖啡因，临床效果较好，注意观察是否有不良反应。呼吸暂停严重时可用无创辅助通气及气管插管呼吸机辅助通气[8-9]。

1.2.7 严密细致的病情观察 观察胃肠功能恢复情况：保持胃肠减压，确保胃管通畅，记录胃液的颜色、量及性质；观察有无腹胀和呕吐，记录排气排便的时间，以便及时拔出胃管，进食进水[10]。

1.2.8 加强伤口护理，防止伤口感染 ①新生儿手术后，应根据具体手术方式采取不同的舒适体位，如肛门手术后一般采用截石位。“主张轻柔护理”减轻疼痛。我科统一使用“鸟巢”式护理，用全棉的儿童大浴巾对折一次，滚筒式卷好做成长条状，四周用胶布贴紧将新生儿环绕成圈，形似让其舒适的躺卧，头颈部自然伸展，避免头低位，在暖箱外使用遮光布，建立一个类似子宫的环境，促进安全感，对患儿给予温柔的触摸，减少啼哭。室内光线适宜，可降低视网膜病变的机会；减少噪音、器械操作音，避免突发高频声音，对各种仪器设备报警声应及时关掉快速处理；避免在室内放音乐，这对急性期患儿不利，因可增加颅内压，使SaO2下降，刺激屏气发生不利于康复。②保持伤口清洁，及时更换伤口敷料，因新生儿自控能力弱，敷料可用橡皮膏封闭固定，外加绷带包扎或于敷料外面包裹一层塑料薄膜，也可用约束带固定手脚，可防患儿自行将敷料撕脱或被大小便污染。观察伤口有无化脓、红肿等情况，预防伤口感染等情况。若敷料一旦被污染，应及时更换；伤口如有异常及时处理，防止感染，伤口疼痛剧烈影响患儿休息时，应增加抚触，安抚患儿情绪，必要时给予药物镇静[11-12]。

1.2.9 各种引流管的护理 妥善固定各种引流管，避免扭曲、受压，防止滑脱，必要时将患儿双手约束。注意观察各种引流液的量、性状、颜色等，发现异常情况及时报告医生并给予处理。

1.2.10 营养支持与管理 术后患儿极易发生营养不良、低蛋白血症等。应采用肠内营养和肠外营养给予营养支持。早期以静脉途径为主，但肠外营养液也不可少。如静脉给药则使用微量输液泵匀速输入，输注营养液时，一般需20 h＞时间≥16 h[13-14]。

1.2.11 经外周静脉穿刺中心静脉置管（PICC）的维护新生儿术后由于静脉输入营养时间长，我科多采用PICC置管，既方便又安全。但需细致护理：①因新生儿使用的PICC导管管腔小，严禁输血及血液制品。②置管后第1个24 h更换敷料，卷边、松脱情况下要及时更换，其它情况可1周更换1次。肝素帽每周更换1次。③PICC导管每8小时脉冲式正压封管1次，且不能回抽回血。④静脉营养液需肝素化，每100毫升液体加肝素50 U，能有效的防止堵管。⑤注意泵入速度，不能＜3 ml/h[15]。

1.2.12 皮肤护理 新生儿因皮肤娇嫩，应给予细致的皮肤护理，操作中做到“有爱心、耐心、细心和精心”，尤要做好臀部护理，避免红臀。对于肛门手术后患儿，主张不包尿布，将其打开垫于臀部下，患儿每次大便后，先予盐水冲洗，后给予安多福消毒，并给予红外线照射15 min/次。

1.2.13 院感控制 新生儿外科病房医疗护理相关感染发生率较高，应加强病房环境消毒隔离，做好院感防护，医护人员和操作的器械应重点防控，尤要重视洗手和无菌操作，消毒洗手液和听诊器均专人专用，采用特制工作服，以便有效降低感染率，降低新生儿病死率[16]。

1.2.14 并发症的观察与护理 做好肺炎、术后腹胀、切口裂开等并发症的观察和对症护理。对新生儿食道闭锁患儿因术后易并发吻合口瘘及胸腔漏气等，术后认真观察并记录胸腔闭式引流液和呼吸音的情况，若引流出鲜红色黏稠液体、患儿出现呼吸困难及发绀等症状，则警惕出现并发症，及时报告医生做好对症处理。

1.2.15 新生儿黄疸的护理 应密切观察患儿，监测胆红素值，早期抚触对预防新生儿黄疸效果明显。若出现黄疸应积极治疗，预防并发症。

1.2.16 出院宣教和随访管理 我院小儿外科将患儿信息纳入高危儿管理系统，为患儿建立个人档案，并建立电话随访制度。患儿出院前，由护士指导家长日常生活护理及早期干预方法；出院后由专人负责定期电话跟踪随访及督促回院检査，一般患儿出院后随母亲42 d回院复查，以后每月回访1次，6个月以后改为每2个月回访1次，至患儿满1周岁或各项发育指标达正常为止。对肛肠畸形的患儿术后回访尤为重要，因大部门需第二次肛门成形或人工肛门等手术。个别疾病需要长期的随访。

1.3 观察指标

比较两组患儿手术疗效、平均住院时间、平均住院费用及家属满意度。

1.4 统计学方法

采用SPSS 11.0统计学软件对数据进行分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

实验组治愈率为 90.24%，平均住院时间为（23.05±0.92）d，平均住院费用为（10 690±826）元，家属满意度为95.12%，各项指标数值均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组患儿手术疗效、平均住院时间、平均住院费用及家属满意度的比较

3.1 胎儿新生儿消化系统疾病围术期的无缝隙综合护理管理模式

经过20多年的发展，此种综合护理管理模式在国外已逐渐成熟，美国费城儿童医院的胎儿医学多中心团队、欧洲的Nicoladis等开展了成熟的该学科研究[17]，但国内此方面的研究较晚，目前尚未规范、完善，它需要多学科配合和护理循证论证。首先孕期B超检查时要能对合并消化系统疾病的胎儿进行筛查；其次孕期每次产检时需要密切监护羊水及胎儿发育情况，能早期正确诊断、治疗胎儿发育迟缓等，必要时作相关遗传学分析，排除染色体异常；再者分娩时给予及时护理干预，如吸净羊水、及早禁食、胃肠减压等；最后充分的术前准备、最佳手术时间的选择和围术期综合护理是确保手术成功的关键。我院是肇庆市唯一一所三级妇幼保健院，产科年门诊人次10万，年分娩量近5000人次，并与广东省妇幼保健院合作开展此项目，对患有消化系统疾病的胎儿新生儿实施综合护理管理，实现了胎儿—新生儿无缝隙衔接，是独具妇幼保健专科特色的创新性护理管理模式。

3.2 综合护理管理在胎儿新生儿消化系统疾病围术期的应用对提高出生人口素质具有重要意义

随着全面两孩政策的实施，高龄孕产妇居多，妊娠及分娩的风险增加，各种先天性出生缺陷的风险也相应增加，对各种胎儿新生儿消化系统疾病围术期采用综合护理管理可以积极做好出生缺陷防控任务，降低严重消化系统疾病新生儿的出生率，减少不必要的引产，从而提高出生人口素质。

3.3 综合护理管理在胎儿新生儿消化系统疾病围术期的应用可有效提高治愈率、提升家属满意度

胎儿新生儿消化系统疾病围术期的无缝隙综合护理管理可提高治愈，确保手术成功及改善预后，缩短平均住院天数，降低住院费用，减轻家属负担，提升家属满意度具有重要的意义。综合护理管理在胎儿新生儿消化系统疾病围术期的应用可以降低新生儿死亡率、致残率、从而提高新生儿生存质量。综合护理管理在胎儿新生儿消化系统疾病围术期的应用可促进产科、新生儿科、小儿外科护理发展及学术交流[18]。

综合护理管理模式可促进护理人员对胎儿新生儿消化系统疾病围术期护理理念的转变，实施规范化综合护理管理护理，可减少术后并发症，从整体上提高产科、新生儿科、小儿外科护理水平，确保新生儿术后恢复，从而减轻家庭和社会的负担，达到患儿家属满意、社会满意的双赢局面；并对全市规范胎儿新生儿消化系统疾病围术期护理管理有广阔的推广和应用价值。

综上所述，对消化系统疾病的胎儿新生儿围术期实施无缝隙综合护理管理，是独具妇幼保健特色的创新性护理管理模式，可促进产科、新生儿科、小儿外科护理发展及学术交流。在目前全面两孩政策实施后，积极做好出生缺陷防控任务，减少不必要的引产，提高消化系统疾病新生儿的存活率，减少并发症，降低住院费用，减轻家庭和社会的负担，提高出生人口素质和新生儿生存质量，从而减轻家庭和社会的负担，达到患儿家属满意、社会满意的双赢局面。

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Application effect of comprehensive nursing management in fetuses and neonates with digestive system diseases during perioperative period

HUANG Ru YAN Sheng-lan GAO Xiao-yang
Department of Pediatric Surgery,Maternal and Child Health Hospital of Duanzhou District in Zhaoqing City,Guangdong Province,Zhaoqing 526040,China

[Abstract]Objective To explore the applicationeffect of comprehensive nursing managementin fetuses and neonates with digestive system diseases during perioperative period.Methods From July 2015 to November 2016,a total of 164 neonates with digestive diseases in our hospital were evenly divided into control group and experimental group according to the order of admission,with 82 cases in each group.In the control group,postoperative routine nursing was used,while in the experimental group,they were given the comprehensive nursing management of seamless connection of fetus and neonate with maternal and fetal specialties including pregnancy care,prenatalintervention,neonatal nursing during birth, nursing before and after neonatal surgery,and follow-up visits.The surgical effect,average hospital stay,average hospitalization cost and family satisfaction were compared between the two groups.Results In the experimental group, the cure rate and satisfaction by pediatric patient′s families which were significantly higher than those in the control group (P＜0.05).The average hospital stay and average hospitalization cost in the experimental group were significantly lower than those in the control group,with statistical differences(P＜0.05).Conclusion For fetuses and neonates with digestive system diseases during perioperative period,comprehensive nursing management can effectively decrease neonatal mortality and morbidity,and improve the quality of life of neonates.It can also increase the cure rate and the satisfaction rate of the fetal families.It is great significance to shorten the average hospitalstay,reduce hospitalization cost,and lessen down the burden of family members,which is worthy of application and promotion in the whole city.

[Key words]Comprehensive nursing management in fetus and neonate;Digestive system diseases;Perioperative period

[中图分类号]R248.4

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2017）02（a）-0177-05

（收稿日期：2016-12-26本文编辑：顾雪菲）

[基金项目]广东省肇庆市科技创新计划项目（2016040302）

[作者简介]黄儒（1981-），女，湖南益阳人，本科，主管护师，小儿外科护士长，研究方向：小儿外科护理与管理