李梦娜 杨海澜▲

山西医科大学第一临床医学院产科，山西太原 030001

[摘要]目的 探讨剖宫产术后再次妊娠分娩方式的选择及对妊娠结局的影响。方法收集山西医科大学第一附属医院产科2014年2月～2015年10月收治的剖宫产术后再次妊娠经阴道分娩孕妇68例（A组），选择同期非瘢痕子宫经阴道分娩孕妇68例（B组）及剖宫产术后再次妊娠行择期剖宫产术孕妇68例（C组）。比较分析各组孕妇的分娩结局、母婴并发症等情况。结果A组与B组住院时间、产后出血量、总产程、助产率、产后发热率、新生儿窒息率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；C组产妇胎盘娩出时间少于A组，产后出血量多于A组，住院时间长于A组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 在严密监测产程且严格掌握阴道分娩指征的前提下，剖宫产后再次妊娠者选择经阴道分娩并不会增加母婴不良妊娠结局的发生。

[关键词]剖宫产；再次妊娠；经阴道分娩；分娩方式

全国妇幼卫生监测数据提示，随着全面二孩政策的实施，仅2016年上半年全国孕产妇死亡率比去年同期增长30.6%。二胎成为许多父母的奋斗目标，但随之而来的妊娠合并症、并发症亦呈显著增高趋势[1]，二胎剖宫产率居高不下。这些对产科医生的医疗技术及现有有限的医疗资源都是一个重大考验。在如此严峻的形式下，面对即将到来的更多剖宫产术后再次妊娠的产妇，如何全面准确地进行产前评估，选择恰当的分娩方式，进而改善母婴妊娠结局，使有限的医疗资源得到合理有效利用成为产科医生面对的重要问题。本文选取近两年于山西医科大学第一附属医院分娩的部分产妇的临床资料进行分析，对剖宫产术后再次妊娠不同分娩方式的妊娠结局作对比分析，探讨剖宫产术后再次妊娠经阴道分娩的安全、可行性，以期为提高剖宫产术后再次妊娠阴道试产率，降低再次剖宫产率提供参考。

1.1 一般资料

选择2014年2月～2015年10月在山西医科大学第一附属医院足月分娩产妇分为3组：符合剖宫产后阴道分娩（vaginal birth after cesarean，VBAC）试产指征，无其他与子宫相关的手术史，此次经阴道分娩者68例为A组；同期非瘢痕子宫、无严重的妊娠并发症及不适宜阴道分娩的内外科合并症，此次经阴道分娩者68例为B组；同期符合VBAC试产的客观指征，既往无其他与子宫相关的手术史，拒绝阴道试产要求直接行剖宫产术者68例作为C组。各组孕妇均无严重并发症，胎心监护正常，胎儿无严重畸形。各组孕妇年龄、孕龄、体重指数、距离上次剖宫产时间等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性（表1）。

表1 三组一般资料的比较（）

 

“-”表示无数据

1.2 方法

入院后详细询问剖宫产术后再次妊娠孕妇前次剖宫产的相关情况及术后切口愈合情况，完善相关化验、检查，由高年资医师给予综合评估，有试产条件且有试产意愿者，详尽告知试产风险并签署知情同意书，做好随时手术、输血及抢救的准备后行阴道试产。产程中专人严密监测母胎状况，警惕子宫破裂的发生。A、B组患者行常规阴道试产，第一产程中可行人工破膜促进产程进展，进入第二产程后，可适当放宽阴道助产与会阴侧切指征以缩短第二产程，但不得加强腹压，避免发生子宫破裂，试产过程中对产妇进行胎心和心电监护。C组患者择期腰硬联合麻醉下行再次剖宫产术，因患者曾行剖宫产，盆腹腔粘连、子宫破裂、产后出血[2]等发生的可能性较大，手术风险较大，向患者及家属详尽告知手术风险并签署手术同意书，手术时由高年资医师指导实施。

1.3 观察指标及评价标准

观察各组孕妇胎盘娩出时间、新生儿Apgar评分、新生儿体重、住院时间、产后出血量、产后发热等情况；比较A、B两组孕妇产程进展、宫颈Bishop评分、助产率、会阴侧切率等情况；比较A、C两组孕妇子宫下段瘢痕厚度；宫颈Bishop评分是对宫颈成熟度进行评分，根据宫口开大、宫颈管消退情况、宫颈硬度、宫颈口位置及先露位置5项指标进行评定[3]，具体评价方法见表2。

表2 宫颈成熟度评分法

 

“-”表示无数据

1.4 统计学方法

采用SPSS 16.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1 A组与B组产科情况及母儿结局的比较

A组与B组住院时间、新生儿体重、产后出血量、宫颈Bishop评分、总产程、助产率、产后发热、新生儿窒息率及胎盘娩出时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组侧切率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 A组与B组产科情况及母儿结局的比较

2.2 A组与C组产科情况及母儿结局的比较

A组与C组产妇的新生儿体重、子宫下段瘢痕厚度及产后发热、新生儿窒息率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；C组产妇胎盘娩出时间少于A组，产后出血量多于A组，住院时间长于A组，差异均有统计学意义（P＜0.05）（表4）。

表4 A组与C组产科情况及母儿结局的比较

3.1 本次研究结果分析

剖宫产术后再次妊娠的产妇与正产产妇一样，具有经阴道试产的机会，在严密监测下经阴道试产是安全有效的，并不会增加母儿不良妊娠结局的发生。本次研究中，A组与B组助产率并无差别，而A组侧切率明显高于B组，考虑产程长可能导致瘢痕子宫的子宫破裂风险增加，侧切率的增加旨在缩短第二产程[4]，减少试产过程中子宫破裂的发生。C组产妇胎盘娩出时间短于A组，考虑与术中直接按摩子宫及有控牵拉脐带加速胎盘娩出有关。对于经阴道分娩产妇，在断脐后有控牵拉脐带，协助娩出胎盘同样可加速胎盘的剥离，减少产后出血[5]。C组产后出血量较多，住院时间较长，分析其与再次剖宫产时易出现盆腔粘连、胎盘粘连、胎盘植入、产后出血等并发症密切相关，增加了手术风险及并发症[6]，故再次剖宫产并非剖宫产术后再次妊娠的最佳分娩方式，对产妇而言，增加了身体创伤，加重了经济负担；对医生而言，延长了病房的周转时间，耗用了更多医护资源，使本来有限的医疗资源变得更加紧张。

3.2 剖宫术再次妊娠分娩现状

近年来已有多数研究指出剖宫产术后再次妊娠经阴道分娩可行[7-10]，但不可否认，瘢痕子宫试产时仍然存在很大的子宫破裂风险[11]，试产过程中需严密监测胎心变异[12]（可提示高达70%的子宫破裂）、宫缩、子宫下段压痛、尿色等变化，做好随时手术的准备。

目前有很多国家制定了有关剖宫产术后阴道试产的临床指南及意见[13-15]，我国借鉴国外指南，结合我国产妇身体特点及医疗环境的特殊性制定了剖宫产术后再次妊娠阴道分娩管理的专家共识[16]，指导、规范了临床诊疗工作的进行，降低了再次剖宫产率[17]，使有限的医疗资源提到了合理利用。

3.3 剖宫术再次妊娠影响因素

医疗技术的进步使VBAC风险明显降低，但受思想认识的限制，再次剖宫产仍占主流。因此，加强孕期宣教，使产妇对自己有更加全面、客观的认识很重要[18]。与此同时，在分娩的技术上，近年来多地实行分娩镇痛减轻产妇的分娩痛苦，这种分娩镇痛[19]同样可以应用于瘢痕子宫合并妊娠的产妇，不仅不会增加VBAC风险、掩盖子宫破裂的症状和体征，反而有利于手术的紧急施救。

目前尚无哪种辅助检查可作为剖宫产术后阴道试产的“金标准”，有学者研究发现子宫下段瘢痕厚度与子宫破裂的风险呈高度相关[20]，但受研究异质性的制约，无法统一最佳截断值，而且几个指南[13-15]也否定了子宫瘢痕厚度的预测价值。国外应用一些风险筛查公式预测子宫破裂的发生[21]，国内也有学者结合我国国情探讨预测模型的临床应用[22-23]，但尚缺乏大样本研究进一步证实。

综上所述，对剖宫产术后再次妊娠的产妇，在严密监测下是可经阴道试产的。孕期宣教、分娩阵痛等均可提高VBAC的成功率。对于医护人员，做好VBAC管理和规范，采取个体化全面评估，进一步积累临床经验至关重要。

[1]孟茜，林鹏.二胎政策开放与未开放高危妊娠妇女分布人群差异性调查[J].中国妇幼保健，2016，31（20）：4266-4268.

[2]高丽欣，刘群.瘢痕子宫再次剖宫产的并发症分析[J].中国全科医学，2012，15（8B）：2709-2711.

[3]谢辛，苟文丽.妇产科学[M].8版.北京：人民卫生出版社，2013：189.

[4]李云秀，杨茗，何雅婷，等.剖宫产术后再次妊娠阴道分娩的临床分析[J].现代妇产科进展，2013，22（12）：994-995.

[5]蒋芳，叶晓东，史晓红.有控性牵拉脐带对第三产程及产后2 h出血的影响[J].中国生育健康杂志，2016，27（4）：358-359.

[6]柳淑艳.瘢痕子宫再次剖宫产的并发症及预防措施分析[J].临床医药文献杂志，2015，6（32）：6595-6596.

[7]余琳，苏春宏，王晓怡，等.剖宫产术后再次妊娠阴道试产的多中心临床研究[J].中华妇产科杂志，2016，51（8）：581-585.

[8]刘晓梅.剖宫产术后再次妊娠分娩方式的选择及围产儿结局[J].中国医学创新，2013，10（20）：49-50.

[9]谷红梅.剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠阴道试产的可行性分析[J].中国医学创新，2014，11（7）：125-126.

[10]张铮，杜秀萍.剖宫产术后再次妊娠分娩方式临床研究[J].中国药物与临床，2016，10（16）：1517-1518.

[11]陈倩.瘢痕子宫再次妊娠阴道分娩相关问题[J].中国实用妇科与产科杂志，2014，30（30）：425-428.

[12]Yap OW，Kim ES，Laros RK.Maternal and neonatal outcomes after uterine rupture in labor[J].Am J Obstet Gynecol，2001，184（7）：1576-1581.

[13]Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. SOGC clinical practice guidelines.Guidelines for vaginal birth after previous caesarean birth.No.155.（Replaces guideline NO.147），February 2005[J].Int J Gynaecol Obstet，2005，89（3）：319-331.

[14]American C ollege of Obstetricians and Gynecologists．ACOG Practice bulletin NO.115：Vaginal birth after previous cesarean delivery[J].Obstet Gynecol，2010，116（2 Pt 1）：450-463.

[15]Royal College of Obstetricians and Gynaecologists（2015）. Birth After Previous Caesarean birth（Green-top Guideline No.45[EB/OL].http://www.rcog.org.uk.（2015-10-01）[2016-06-28].

[16]中华医学会妇产科学分会产科学组.剖宫产术后再次妊娠阴道分娩管理的专家共识（2016）[J].中华妇产科杂志，2016，51（8）：561-564.

[17]邹碧霞.瘢痕子宫孕期管理对剖宫产的影响[J].临床合理用药，2016，9（10A）：141-142.

[18]张宏哲，李树来，任慧.降低剖宫产率的干预措施探讨[J].国际妇产科学杂志，2015，42（3）：358-360.

[19]李秋容，梁丽芬，陈振明.可行走式无痛分娩的镇痛效果及其对母儿的影响[J].国际妇产科学杂志，2014，41（3）：277-279.

[20]Jastrow N，Chaillet N，Roberge S，et al.Sonographic lower uterine segment thickness and risk of uterine scar defect：a systematic review[J].J Am Obstet Gynaecol Can，2010，32（4）：321-327.

[21]Guise JM，Denman MA，Emeis C，et al.Vaginal birth after caesarean：new insights on maternal and neonatal outcomes[J].Obstet Gynecol，2010，115（6）：1267-1278.

[22]罗漫灵，钟梅.剖宫产术后再次阴道分娩预测模型研究进展[J].中国实用妇科与产科杂志，2015，31（1）：87-90.

[23]洪婧贞，洪淑蓉，胡继芬，等.瘢痕子宫产前预测改良评分法的临床研究[J].实用妇产科杂志，2015，31（2）：135-138.

Clinical analysis of delivery mode of post-cesarean section re-pregnancy

LI Meng-na YANG Hai-lan▲
Department of Obstetrics,No.1 Clinical Medical College,Shanxi Medical University,Shanxi Province,Taiyuan 030001, China

[Abstract]Objective To investigate the selection of delivery mode and its influence on the outcome of post-cesarean section re-pregnancy.Methods Puerperas who were hospitalized in the First Affiliated Hospital of Shanxi Medical University from February 2014 to October 2015 were selected:68 pregnant women of re-pregnancy vaginal delivery after cesarean section(group A),68 pregnant women of non-scar uterus vaginal delivery(group B),68 pregnant women of re-pregnancy elective cesarean section after cesarean section in the same period (group C).The delivery outcomes, complications of maternal and children between each group was analyzed and compared.Results The hospitalization time,postpartum hemorrhage volume,total stage of labor,delivery rate,rate of postpartum fever,rate of neonatal asphyxia in the group A and group B had no statistically significant difference(P＞0.05);the time of placental expulsion in the group C was less than that of the group A,the postpartum hemorrhage volume of the group C was more than that of group A,the hospitalization time of group C was longer than that of the group A,the differences were statistically significant (P＜0.05).Conclusion Under the premise of close monitoring of the labor stage and strict control of the indications of vaginal delivery,selection of the vaginal delivery for post-cesarean section re-pregnancy will not increase the incidence of adverse pregnancy outcomes.

[Key words]Cesarean section;Re-pregnancy;Vaginal delivery;Delivery mode

[中图分类号]R719.8

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2017）02（a）-0123-04

（收稿日期：2016-11-02本文编辑：任 念）

▲通讯作者