杨 涛1兰颖华2常国荣1岑智聪1高健建1

1.广州市花都区第二人民医院骨科，广州广东 510850；2.广州医科大学附属第五医院妇产科，广州广东 510700

[摘要]目的 探讨应用股骨远端解剖型钢板加长螺钉治疗股骨下端骨折的临床效果。方法 选取2013年7月～2015年6月在广州市花都区第二人民医院治疗的股骨下端骨折患者76例，随机分为观察组与对照组，各38例，观察组接受股骨远端解剖型钢板加长螺钉内固定术，对照组使用锁定钢板内固定术治疗，比较两组的术中出血量、骨折愈合时间、手术时间、术后住院时间、膝关节功能评分及并发症发生率。结果 两组患者经术后随访全部骨性愈合，观察组的术中出血量（286.55±18.74）ml，低于对照组的（416.45±19.35）ml，差异有统计学意义（t=26.78，P＜0.01）；骨折愈合时间（138.56±18.06）d，优于对照组的（185.24±28.26）d，差异有统计学意义（t=18.64，P＜0.01）。观察组术后24 h和48 h的VAS疼痛评分分别为（5.68±1.24）分与（3.56±0.85）分，低于对照组的（6.96±1.13）分与（4.96±1.12）分，差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组手术时间和术后住院时间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。观察组术后并发症总发生率为5.26%，低于对照组的21.05%，差异有统计学意义（χ2=4.15，P＜0.05）。观察组膝关节功能评分优良率为92.11%，高于对照组的68.42%，差异有统计学意义（χ2=6.73，P＜0.05）。结论 股骨远端解剖型钢板加长螺钉内固定是治疗股骨下端骨折的有效方法,可以临床推广应用。

[关键词]股骨下端骨折；股骨远端解剖型钢板；内固定

股骨下端骨折通常是由于高处坠落或车祸等高能量导致的严重损伤，多为不稳定性骨折，常使关节面受累，且并发症多、致残率高，治疗较为困难[1-4]，手术治疗能明显提升患者的治疗效果。本院采用股骨远端解剖型钢板加长螺钉行内固定治疗股骨下端骨折患者，获得良好的疗效，现报道如下。

1.1 一般资料

选取2013年7月～2015年6月随机选择本科收治的股骨下端骨折病例76例，均符合诊断标准[5]：①有明确外伤史；②局部肿胀压痛、活动障碍、出现短缩、成角或旋转畸形、可扪及骨擦音及异常活动；③X线或MRI检查，明确诊断及类型。其中男性43例，女性33例；年龄29～77岁，平均（43.76±6.38）岁；受伤原因：高处坠落36例、车祸致伤29例、重物砸伤11例；受伤至手术时间为3～14 d，平均（8.72±2.36）d；闭合伤48例，开放伤28例；骨折部位为左侧股骨下端32例，右侧股骨下端44例；AO骨折分类为：9例A1型，12例A2型，10例A3型，22例C1型，23例C2型。采用随机数字表将患者随机分为观察组与对照组，各38例，观察组中男性22例，女性16例；年龄（42.85± 6.71）岁；受伤至手术时间为（8.78±2.38）d；闭合损伤25例，开放损伤13例；骨折部位为左侧股骨下端15例，右侧股骨下端23例；AO骨折分类为：4例A1型，7例A2型，5例A3型，10例C1型，12例C2型。对照组中男性21例，女性17例；年龄（43.16±6.28）岁；受伤至手术时间为（8.65±2.73）d；闭合损伤23例，开放损伤15例；骨折部位为左侧股骨下端17例，右侧股骨下端21例；AO骨折分类为：5例 A1型，5例A2型，5例A3型，12例C1型，11例C2型。两组一般情况、骨折部位及骨折类型比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①骨折时间＜3周；②有明确手术适应证；③所有患者均签署知情同意书。排除标准：①开放性骨折伴感染或软组织缺损者；②由骨病导致的病理性骨折或合并其他骨折同时手术者；③合并严重心脏疾病、内分泌系统、造血系统等严重原发性疾病、严重肝、肾功能不全或精神病者；④骨折时间＞3周。本研究获医院伦理评审委员会批准。

1.3 手术方法

观察组接受股骨远端解剖型钢板加长螺钉内固定术治疗，对照组接受锁定钢板内固定治疗。观察组采用硬膜外阻滞麻醉或全身麻醉，对于C型骨折，自膝关节前外侧切开，往内侧翻开髌骨，将骨膜切开并于骨膜下剥离，暴露膝关节腔及骨折端。对膝关节前后交叉韧带、半月板与骨折情况行常规探查。复位时首先将股骨远端的髁部骨折块对位好，并使关节面保持平整，如髁部有缺损可先以自体植骨填塞。用C形X线臂机观察复位情况，确定复位满意后，旋入2～3枚10～12 cm钛皮质骨长螺钉固定C型股骨远端的髁部骨折块，与近端对位，并使关节面对位良好后，将解剖型钢板于股骨外侧固定。如为A型骨折，以股骨下段前外侧为入路，将外侧髌骨切开至髌腱外侧缘，使骨折端显露。将骨折复位，并以克氏针临时固定。用C形X线臂机观察复位情况以确保对位良好，旋入10～12 cm钛皮质骨长螺钉固定（图1）。在外侧以股骨远端解剖型钢板固定，若伴有骨缺损，则进行自体植骨。对照组也采用硬膜外阻滞麻醉或全身麻醉，以股骨下段前外侧为入路，切开股直肌并使髁上骨折端显露，使用克氏针临时固定，将股骨远端锁定加压钢板沿近端骨膜外的肌肉下方插入，用瞄准套筒钻孔并以螺钉固定。两组复位成功后，均放置负压引流管引流24～48 h，并缝合切口，术后静脉滴注抗生素48 h。

 

图1 右侧股骨下端骨折（C1型）

a.术前骨折部位（示意图）；b.术中行股骨远端解剖型钢板加长螺钉内固定术X线片；c.术后6个月复查X线片（可见骨痂生长）

1.4 术后功能锻炼

术后早期行股四头肌功能锻炼，两周后进行膝关节屈伸功能锻炼，4～5周后开始非负重行走锻炼，并根据骨折愈合状况进行负重行走锻炼。

1.5 观察指标

比较两组患者手术时间、术中出血量、视觉模拟评分法（VAS）疼痛评分[6]、住院时间、骨折愈合时间及并发症情况。术后12个月进行膝关节功能随访，采用Kolmert标准对膝关节功能评分如下[7]。①差：膝关节距完全伸直差＞10°，活动范围＜60°，明显疼痛，缩短＞3 cm；②一般：膝关节距完全伸直差≤10°，活动范围≥60°，疼痛感轻微，缩短≤3 cm；③良：膝关节可完全伸直，痛感轻微，屈曲可达90°，缩短≤2cm；④优：膝关节能完全伸直，无疼痛感，可屈曲至120°，缩短≤1 cm。

1.6 统计学方法

应用SPSS 20.0软件学软件对数据进行分析，计量资料以表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1 两组患者术中、术后情况的比较

两组患者术后均全部完成12个月随访，且均获得骨性愈合。观察组术中出血量、骨折愈合时间均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）；两组患者手术时间和术后住院时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

表1 两组患者术中、术后情况的比较（）

2.2 两组患者入院后不同时间VAS疼痛评分的比较

两组患者术前24 h的VAS疼痛评分比较，差异无统计学意义 （P＞0.05）。两组患者在术后12、24和48 h的VAS疼痛评分均呈不同程度的下降，两组术后12 h的疼痛评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。而观察组术后24 h和48 h的VAS疼痛评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患者入院后不同时期VAS疼痛评分的比较（分，）

2.3 两组患者术后并发症发生率的比较

观察组术后并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组患者并发症发生率的比较[n（%）]

2.4 两组患者膝关节功能评分的比较

观察组膝关节功能评分优良率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表4）。

表4 两组患者膝关节功能评分的比较[n（%）]

股骨下端骨折通常是屈膝时极高能量的轴向负荷撞伤或摔伤导致,并且常合并同侧膝部损伤,如髌骨、胫骨平台骨折；或合并同侧股骨颈骨折,甚至合并胸腹损伤、颅脑损伤等，是创伤骨科的常见疾病。股骨下端的髓腔宽松，主要为骨松质，骨皮质薄，因此骨折常为不稳定及粉碎性骨折，且常累及膝关节面。由于骨折区域常有股四头肌、腓肠肌、大收肌等肌肉及软组织环绕，因此发生股骨下端骨折后易出现折端的成角、重叠、旋转或内外翻移位，使骨折的复位难度较大，治疗不当易导致感染、愈合不良、膝关节功能受损等并发症[8-11]，因此，治疗的关键是骨折部位准确的复位及最大程度地恢复膝关节功能。精准的解剖复位是恢复膝关节最佳功能的前提条件，在行股骨下端骨折手术治疗时应注意恢复关节面平整及下肢的正常力线，并植入可靠而稳定的内固定。

股骨远端解剖型钢板具有多平面外形，钢板头部薄而宽，符合外侧股骨髁的生理弧度与解剖形态，钢板与骨骼外形匹配[12]，钢板可满足髁部骨折不同方位内固定的要求，具有良好的生物相容性和坚固的内固定能力[13]。严重的粉碎性骨折可凭借钢板为支撑而达到解剖复位[14-15]。股骨远端解剖型钢板术中操作简易方便，特别适用于难以固定的粉碎性A型及部分C型骨折，能有效地改善骨折的治疗效果。研究表明，内固定时螺钉的固位力与其长度及直径密切相关[16]，本研究使用长度为10～12 cm的钛皮质骨螺钉，长螺钉固定更为牢固，且可以填充复位后股骨下端的松质骨空腔，增加骨内容积，减少股骨下端骨折复位后呈空壳样改变，使骨折愈合更顺利。

本研究显示，观察组术中出血量少于对照组（P＜0.05），观察组术后VAS疼痛评分下降更快，其术后24 h和48 h的VAS疼痛评分均低于对照组（P＜0.05），表明股骨远端解剖型钢板内固定对机体的损伤小于锁定钢板内固定，且观察组骨折愈合时间明显短于对照组（P＜0.05），而且观察组的术后并发症发生率低于对照组，与李鹏飞[17]的研究结果一致，说明股骨远端解剖型钢板内固定能为骨折愈合及尽早迅速恢复膝关节功能提供良好的生物学与力学环境，在促进骨折愈合上的优势更大。影响股骨下端骨折预后的主要问题包括膝关节僵硬、创伤性关节炎及肢体短缩。膝关节的功能锻炼时间受骨折愈合情况的影响，膝关节功能的恢复与髁部骨折的解剖复位呈正相关，与膝关节制动的时间呈负相关[18]。股骨远端解剖型钢板内固定的坚固性优于其它内固定，有利于术后早期功能锻炼，本研究术后随访显示，观察组膝关节功能评分优良率高于对照组（P＜0.05），说明观察组膝关节功能恢复情况良好。

综上所述，股骨下端骨折做为创伤骨科中一种较难处理的损伤，治疗时应确保稳定可靠的固定，采用股骨远端解剖型钢板加长螺钉内固定治疗的效果确切，配合术后早期的功能锻炼，膝关节功能恢复效果较为理想，值得临床推广应用。

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Clinical effects analysis of distal femoral anatomic plate together with long screw in treating distal femoral fracture

YANG Tao1LAN Ying-hua2CHANG Guo-rong1CEN Zhi-cong1GAO Jian-jian1
1.Department of Orthopedics,the Second People′s Hospital of Huadu District in Guangzhou City of Guangdong Province, Guangzhou 510850,China;2.Department of Obstetrics and Gynecology,the Fifth Hospital Affiliated of Guangzhou Medical University,Guangzhou 510700,China

[Abstract]Objective To explore the clinical effects of distal femoral anatomic plate together with long screw in treating distal femoral fracture.Methods A total of 76 cases with distal femoral fracture from July 2013 to June 2015 in Guangzhou municipal Huadu district the 2ndPeople′s Hospital were selected and randomly divided into observation group and control group,38 cases in each groups.The observation group was accepted the treatment of distal femoral anatomic plate with long screw internal fixation,and the control group was treated by locking plate internal fixation.The intraoperative blood loss,bony healing time,operative time,postoperative time of hospitalization,knee joint function scoreandcomplication between two groups were compared.Results All patients were got bony healing after treatment.The intraoperative blood loss of observation group was(286.55±18.74)ml lower than that of control group of(416.45±19.35) ml,with significant difference（t=26.78,P＜0.01）,and bony healing time of observation group was(138.56±18.06)d,was better than that of control group of(185.24±28.26)d（t=18.64,P＜0.01）.The VAS pain scores of observation group at 24 and 48 hours after surgery respectively were(5.68±1.24)scores and(3.56±0.85)scores were lower than those of control group of(6.96±1.13)scores and (4.96±1.12)scores,with differences were significant（P＜0.05）.The operative time and postoperative time of hospitalization between two groups were no significant differences（P＞0.05）.The total postoperative complication of observation group was 5.26%lower than that of control group of 21.05%（χ2=4.15，P＜0.05）,and the excellent rate of knee joint function score of observation group was 92.11%,higher than that of control group of 68.42%（χ2=6.73，P＜0.05）.Conclusion The distal femoral anatomic plate with long screw internal fixation is effective for treating distal femoral fracture,and can be clinically promoted.

[Key words]Distal femoral fracture;Distal femoral anatomic plate;Internal fixation

[中图分类号]R683.42

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2017）02（a）-0102-04

（收稿日期：2016-12-23本文编辑：顾雪菲）