肿瘤医学

邱炎平 李一鹏 林 文

广东省河源市妇幼保健院，广东河源 517000

[摘要]目的探讨前哨淋巴结活检（SLNB）在乳腺癌根治术腋窝淋巴结清扫（ALND）中的应用价值。方法选取2012年4月～2016年4月我院收治的50例乳腺癌患者作为研究对象，均择期行乳腺癌根治术。按照是否行SLNB将入选患者分为观察组和对照组，各25例。观察组采用SLNB，对照组采用ALND。根据临床病理结果评价SLNB预测腋窝淋巴结转移的灵敏度、特异度、准确度及假阴性率，术后半年比较两组患侧和健侧上臂中点处的外周径（MP）、鹰嘴上15 cm处周径（C-15）的变化率，采用肿瘤患者生活质量评分表（QOL）评价其生活质量，并记录术后1年内的并发症发生率。结果SLNB预测腋窝淋巴结转移的灵敏度为93.18%，特异度为83.33%，准确度为92.00%，假阴性率为6.82%；观察组术后半年的MP减少率、C-15减少率及QOL评分显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。观察组术后1年内的并发症发生率为4.00%，低于对照组的24.00%，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论前哨淋巴结活检可准确预测乳腺癌腋窝淋巴结转移状态，从而指导乳腺癌根治术的进行，减轻手术创伤及并发症，值得临床推广应用。

[关键词]前哨淋巴结活检；乳腺癌根治术；腋窝淋巴结清扫；价值
乳腺癌是发生于乳腺上皮组织的恶性肿瘤，大部 分患者伴严重免疫功能低下，经淋巴道转移是本病最常见的转移途径，腋窝淋巴结清扫 （axillary lymph node dissection，ALND）是各种乳腺癌手术腋窝处理的标准模式，但ALND术后皮下积液、上肢淋巴水肿、僵硬、麻木等并发症发生率较高[1-3]。前哨淋巴结是乳腺癌肿瘤区域淋巴结引流第一站，并以此进一步转移至远端淋巴结，因此，随着前哨淋巴结活检（sentinel lymph node biopsy，SLNB）的应用，传统ALND术受到了挑战[4-5]。本研究选取我院收治的乳腺癌患者作为研究对象，分析SLNB在其进行乳腺癌根治术ALND中的应用价值，现报道如下。

1.1 一般资料

选取 2012年 4月～2016年 4月我院收治的50例乳腺癌患者作为研究对象，均择期行乳腺癌根治术，所有入选患者均符合《2013年St Gallen乳腺癌会议国际专家共识》[6]中乳腺癌诊断标准。TNM分期：Ⅰ期10例，Ⅱ期24例，Ⅲ期16例；病理分型：浸润性导管癌25例，浸润性小叶癌10例，导管内癌早期浸润9例，髓样癌6例；病理证实腋窝淋巴结转移阳性44例，阴性6例，表现为乳腺肿胀、乳头溢液、乳头皮肤瘙痒或灼痛、皮肤改变，腋窝淋巴结肿大，并与皮肤及周围组织粘连、固定。排除标准：①接受新辅助化疗方案、非原发性乳腺癌、复发或远处转移者；②合并严重心、肝、肾等原发性疾病者；③既往有乳腺癌手术史或存在SLNB禁忌者。本研究经我院医学伦理委员会批准且所有患者均知情同意且签署知情同意书。按照是否行SLNB将入选患者分为观察组和对照组，各25例。观察组中，年龄为25～64岁，平均（44.12± 1.45）岁。对照组中，年龄为 26～63岁，平均（44.15± 1.42）岁。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组实施ALND，术中先行乳房全乳切除，沿胸大肌、胸小肌、前锯肌浅面电刀游离解剖，暴露清扫胸长神经中下段周围淋巴脂肪组织，然后打开胸大肌与胸小肌间外侧筋膜，清扫胸肌间淋巴脂肪组织，并沿喙肱肌下缘打开腋筋膜，解剖结扎胸外侧血管分支，沿腋静脉清扫腋窝Ⅱ水平与Ⅰ水平淋巴脂肪组织。观察组实施SLNB，术前3～6 h采用核素示追踪剂标记的99Tcm硫胶体及探测仪确定腋窝热点并作标记，术前15 min于肿瘤表面皮内注射2 ml 1%亚甲蓝，于腋下作一个5 cm切口，寻找亚甲蓝染色的淋巴结及核素热点的淋巴结，切除前哨淋巴结，核素计数后送术中冰冻检查，冰冻切片阴性及术中冰冻切片为孤立肿瘤细胞和微转移者，均实施ALND。两组术前及术后其他处理相同。

1.3 观察指标

①根据临床病理结果评价SLNB预测腋窝淋巴结转移的灵敏度、特异度、准确度及假阴性率。②术后半年测量两组的患侧上肢肿胀程度，上肢水肿测量方法为：于上肢鹰嘴上下各 15 cm处测臂围，上肢淋巴结水肿定义为经术前两侧上肢的差异修正后，患肢外周径（MP）、鹰嘴上15 cm处周径（C-15）均比同期健侧值增加3.2%、3.3%；同时应用肿瘤患者生活质量评分表（QOL）评价其生活质量，满分为0～60分，得分越高，生活质量越好。③记录1年内的并发症发生率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1 SLNB预测腋窝淋巴结转移的效能分析

病理结果显示，腋窝淋巴结转移阳性44例，阴性6例；SLNB显示腋窝淋巴结转移阳性42例，阴性8例。SLNB预测腋窝淋巴结转移的灵敏度为 93.18%（41/44），特异度为83.33%（5/6），准确度为92.00%（46/50），假阴性率为6.82%（3/44）（表1）。

表1 SLNB预测腋窝淋巴结转移的效能分析（n）

2.2 两组术后半年预后情况的比较

观察组术后半年的MP减少率、C-15减少率及QOL评分显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）（表 2）。

表2 两组术后半年预后情况的比较（）

 

与同组术前比较，*P＜0.05

2.3 两组术后并发症发生率的比较

观察组术后1年内出现患侧上肢肿胀1例；对照组出现肿胀1例，麻木3例，僵硬合并疼痛2例，观察组的并发症发生率（4.00%）显著低于对照组（24.00%），差异有统计学意义（χ2=4.153，P＜0.05）。

乳腺癌为临床肿瘤科常见病、多发病，是女性人群中常见的恶性肿瘤，在国内一些大城市乳腺癌已位居女性恶性肿瘤首位，其发病率呈逐年增长趋势，严重威胁女性健康[7-8]。随着乳腺癌的生物学特性被学术界认识，其综合治疗概念被接受，手术切除范围逐渐缩小，而SLNB与ALND也被证实是安全的，其中ALND引起的上肢水肿、疼痛、活动受限等并发症有望通过保留腋窝而避免，而前哨淋巴结为原发肿瘤引流区域淋巴结发生转移必经的第一个或第一站淋巴结，然后可沿此转移至远端淋巴结，因此若SLNB检测中未发现转移，则可提示选择保留腋窝[9-11]。王海兰[12]的调查结果显示，乳腺癌患者行SLNB后，患侧上肢的肿胀发生率低于ALND组，提示其可明显减轻ALND带来的患侧上肢肿胀，这对提高生活质量具有重要意义，但亦有研究报道，因前哨淋巴结活检适应证的选择不当、对内乳前哨淋巴结的认识不足、未借助分子病理学方法等多种原因而使前哨淋巴结活检假阴性结果出现[13]，因此SLNB在乳腺癌中的应用需进一步研究[14]。

黄汉扬等[15]分析了亚甲蓝染色法在乳腺癌SLNB中的临床应用，结果显示SLNB诊治患者的成功检出率为95.6%，准确度为93.2%，敏感度为92.6%，假阴性率为7.4%。何婕等[16]的研究结果显示，SLNB组治疗后的生理功能、情感职能、社会功能、精神健康、总体健康维度等得分均高于ALND组，生活质量较ALND组明显改善。本研究结果显示，SLNB预测腋窝淋巴结转移的灵敏度为93.18%，特异度为83.33%，准确度为92.00%，假阴性率为7.50%；观察组术后半年的患侧上肢肿胀程度较对照组明显减轻，其生活质量评分QOL明显高于对照组，与上述研究结果相似。此外，观察组的并发症发生率显著低于对照组，因此SLNB可准确预测乳腺癌腋窝淋巴结转移状态，进而可指导乳腺癌根治术的进行，减轻手术创伤及并发症。

综上所述，将前哨淋巴结活检应用于乳腺癌根治术腋窝淋巴结清扫术中具有较高的应用价值，对指导乳腺癌根治术的进行具有重要意义，可减轻手术创伤及并发症，改善预后，值得临床推广应用。

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Application value of sentinel lymph node biopsy in axillary lymph node dissection of radical mastectomy

QIU Yan-ping LI Yi-peng LIN Wen
Maternity and Child Health Care Hospital of Heyuan City in Guangdong Procvince,Heyuan 517000,China

[Abstract]ObjectiveTo explore the application value of sentinel lymph node biopsy (SLNB)in axillary lymph node dissection (ALND)of radical mastectomy.Methods50 patients with breast cancer in our hospital from April 2012 to April 2016 were selected as the study subjects and were treated with selective radical mastectomy.The patients were divided into the observation group and the control group according to whether undergoing SLNB,25 cases in each group. The observation group was given SLNB,and the control group was treated with ALND.According to the clinical pathological results,the sensitivity,specificity,accuracy and false negative rate of SLNB in predicting axillary lymph node metastasis were evaluated.Six months after operation,the outer diameters of midpoint(MP)of upper arm at affected side and uninjured side,the change rate of perimeter at 15 cm above the olecranon (C-15)were compared between the two groups.The quality of life was evaluated by quality of life(QOL)scale,and the incidence rates of complications in 1 year after operation was recorded.ResultsThe sensitivity,specificity,accuracy and false negative rate of SLNB in predicting axillary lymph node metastasis were 93.18%,83.33%,92.00%and 6.82%respectively.Six months after operation,the reduction rates of MP,C-15 and QOL score in the observation group was higher than that in control group,with significant difference (P＜0.01).The incidence rate of complications in the observation group in 1 year after operation was 4.00%, which was lower than 24.00%in the control group,with significant difference(P＜0.05).ConclusionSLNB can accurately predict axillary lymph node metastasis of breast cancer,guide the process of radical mastectomy and reduce surgical trauma and complications,it is worthy of clinical promotion and application.

[Key words]Sentinel lymph node biopsy;Radical mastectomy;Axillary lymph node dissection;Value
（收稿日期：2016-11-02 本文编辑：祁海文）

[基金项目]广东省河源市社会发展科技计划项目（201528）

[作者简介]邱炎平（1984-），男，本科，主治医师，研究方向：乳腺外科疾病诊治