万振华
南昌大学第四附属医院血液科，南昌　330003

[摘要]目的探讨静脉用蔗糖铁联合促红细胞生成素（EPO）治疗血液透析患者肾性贫血的效果。方法选取本院2014年4月～2015年4月收治的60例行血液透析治疗的肾性贫血患者作为研究对象，采用静脉用蔗糖铁联合EPO皮下注射治疗12周，比较治疗前后的血红蛋白（Hb）、红细胞压积（Hct）、网织红细胞（Ret）计数、血清铁蛋白（SF）水平。结果治疗12周后的Hb、Hct、Ret及SF水平显著高于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.01）。60例患者中，显效40例，有效18例，无效2例，无严重不良反应发生。结论静脉用蔗糖铁联合EPO可有效纠正血液透析患者的肾性贫血。

[关键词]肾性贫血；蔗糖铁；促红细胞生成素

肾性贫血是慢性肾脏病的一个重要并发症，尤其是慢性肾衰竭行血液透析（hematodia1ysis，HD）治疗的患者更为显著。肾性贫血的原因有多种，如肾产生促红细胞生成素（erythropoietin，EPO）减少、铁的丢失及摄入减少、红细胞生存时间缩短、尿毒症毒素对骨髓的抑制、营养缺乏等，但最主要的原因是EPO缺乏。在影响EPO的因素中，最常见的就是铁缺乏。研究显示，静脉铁比口服铁有更好的治疗效果[1-2]。本研究选取本院的血液透析伴肾性贫血患者作为研究对象，探讨静脉用蔗糖铁联合EPO的治疗效果。

1.1　一般资料

选取本院肾内科2014年4月～2015年4月收治的60例规律血液透析治疗的肾性贫血患者（包括住院及门诊）作为研究对象，其中男性41例，女性19例；年龄30～79岁，平均（57.2±11.3）岁；原发性疾病：慢性肾小球肾炎38例，糖尿病肾病7例，高血压肾病8例，梗阻性肾病2例，狼疮性肾炎2例，多囊肾1例，痛风性肾病2例。入选标准：①CKD 5期刚开始行血液透析治疗患者，每周充分透析（2～3次/周）；②血红蛋白在60～90 g/L之间；③同意参加并签署知情同意书。排除标准：①铁剂过敏史，1个月内输血史或口服及静脉铁剂应用史；②严重的细菌性感染或病毒感染、结核等慢性感染病；③严重甲状腺功能亢进和骨髓造血功能障碍；④急性失血、血液系统疾病、肿瘤；⑤对研究药物有明确禁忌证者、正在参加其他临床试验者、不易长期随访或依从性差者。退出标准：①未按时注射铁剂者；②因使用EPO导致的药物难以控制的严重高血压者；③因严重不良反应未完成疗程者。

1.2　方法

60例患者均采用血液透析治疗，透析时间4 h，2～3次/周。治疗前采集患者的空腹静脉血，检测血红蛋白（Hb）、血细胞比容（Hct）、网织红细胞（Ret）计数、血清铁蛋白（SF）。根据公式计算总补铁量，总补铁量（mg）=体质量（kg）×（Hb目标值-Hb实际值）（g/L）× 0.24+贮铁量（mg），其中Hb目标值为130 g/L，贮铁量500 mg，计算出所需补铁量。采用蔗糖铁（卫信康，山西普德药业股份有限公司，国药准字H20057617）治疗，每次100 mg加入0.9%氯化钠注射液100 m1中，于血液透析时或透析结束后缓慢静脉滴注，2～3次/周。EPO（怡宝，上海凯茂生物医药有限公司，国药准字S19991024）皮下注射用量100～120 IU/（kg·周），根据Hb、Hct调整EPO用量。治疗12周后复查Hb、MCV、MCHC、Hct、Ret、SF并计算每周EPO用量。

1.3　观察指标

比较治疗前后的Hb、Hct、Ret及SF水平。

1.4　疗效评价[3]

①显效：治疗结束后或治疗期间Hb上升≥20 g/L 或Hct上升≥0.10，或Hb达100 g/L或Hct上升达0.20，贫血症状改善；②有效：治疗结束后Hb上升≥10 g/L或Hct上升≥0.05，贫血症状改善；③无效：治疗结束后Hb及Hct无改变或恶化。总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。

1.5　统计学处理

采用SPSS 17.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料采用x2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1　治疗效果分析

60例患者均完成治疗，其中显效40例，有效18例，无效2例，无严重不良反应发生，仅2例出现轻微的静脉炎不良反应，对症治疗后好转。

2.2　治疗前后Hb、Hct、Ret及SF水平的比较

治疗12周后的Hb、Hct、Ret及SF水平显著高于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.01）（表1）。

肾性贫血是维持性血液透析尿毒症患者的常见并发症，与患者的许多症状有关，其对生存质量、生存时间及左室肥厚的影响已引起临床医生的广泛关注，因此积极纠正贫血不但可以改善患者的躯体症状，还可以改善患者的心理健康状况，从而提高患者的生存质量[4]。EPO能够激活带有EPO受体的红细胞原体，主要通过促进爆式红系集落形成单位的分化与增殖，使之成为成熟的红细胞。当慢性肾衰竭造成患者肾功能损害时，EPO生成减少，可出现贫血症状，因此，对于维持性血液透析伴肾性贫血的患者，在施行常规治疗措施的同时，应补充EPO[5]。在临床治疗中发现，单纯使用EPO治疗肾性贫血有一定效果，但往往不够理想，这是因为使用EPO维持治疗时，其红细胞的生成量极大地依赖患者体内的铁储存，约半数以上的肾性贫血患者因体内缺铁而影响红细胞生成，若单纯补充EPO效果不佳时，补充铁剂往往会取得满意的临床效果[6]。

肾性贫血诱因较为复杂。研究显示，其与EPO、铁、叶酸缺乏，红细胞寿命减少，铝中毒等因素有关，主要原因为EPO与铁缺乏，补充上述两种物质可以提高治疗效果。人体内的EPO可以对红细胞水平进行控制，能够激活带EPO受体的红细胞原体，经过一系列变化之后形成成熟红细胞。患者身体出现肾功能衰竭会导致EPO显著降低，从而引发贫血，因此对透析患者进行EPO治疗较为重要。合成血红蛋白离不开铁，慢性肾脏病血液透析患者普遍存在缺铁，这是由于取血化验次数、透析和肠道失血丢失血液较多，导致肠道对铁的吸收入不敷出。此外，在补充EPO时铁的需求量也上升，铁不足能够对贫血纠正产生制约。

肾性贫血主要采用EPO治疗，同时维持贮存铁的目标值。铁在血红蛋白的合成、维持氧的传递和利用中是必不可少的，并且对EPO的疗效也产生影响。铁缺乏的原因有以下两点。①长期血液透析导致铁丢失：Hor1等[7]的研究显示，每年因此而丢失的铁达2～3 g；②铁的吸收减少：患者由于营养不良及胃肠功能低下，导致铁吸收减少，生物利用度下降，无论铁缺乏与否，肠黏膜摄取铁和贮存铁的能力均明显下降。静脉补铁利用率高，胃肠道反应小，既可以增加可利用铁，又可以提高铁储存水平，故近年来多数学者主张静脉补铁。蔗糖铁是氢氧化铁胶体，静脉输注后可被迅速动员和释放到单核吞噬细胞系统中，并快速为红细胞生成所用，提供骨髓造血所需要的铁储备。相关研究[8-13]显示，蔗糖铁安全有效，不良反应少，本研究使用蔗糖铁亦未发生严重不良反应，仅2例出现轻微静脉炎，提示其是目前较安全的静脉补铁制剂。

本研究中，蔗糖铁联合EPO治疗肾性贫血效果显著，能够明显改善患者的临床贫血症状，其对Hb、Hct、Ret及SF水平均有显著升高作用，1周EPO用量明显减少。Schiesser等[14]的研究显示，每周规律给以血液透析患者使用静脉铁，可以维持稳定的铁储备和血红蛋白水平，并且能够大大减少EPO的用量，与本研究结果一致。Po11ak等[15]的研究显示，血红蛋白＞120 g/L、血清铁＞10.7 μmo1/L、转铁蛋白饱和度＞25%、SF＞600 μg/L的血液透析患者生存率最高，仅仅使用EPO对血液透析患者的生存似乎没有任何有益的影响，但联合使用静脉铁则对生存有一定有益的影响，尽管很小，因此，可以推测静脉铁剂的使用对血透患者的生存似乎比EPO更为重要，但有待进一步研究。

铁在肾性贫血的治疗中十分重要。静脉注射铁剂虽然已被临床广泛认可，但在临床使用过程中也应考虑静脉铁剂存在的潜在风险，如变态反应、氧化应激反应、感染、心血管疾病、肝肾脏器损伤等，关于这些反应发生的临床报告不一，甚至相关性还未确定，但从用药安全角度及患者安全出发，在使用过程中应谨慎。只要在使用过程中加强监测，就可降低静脉铁剂使用的风险。

综上所述，蔗糖铁联合EPO治疗血液透析患者肾性贫血效果显著，能较快纠正铁缺乏状态，改善贫血，提高生活质量，值得临床推广应用。

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Clinical effect of intravenous iron sucrose combined with erythroPoietin in the treatment of renal anemia in Patients with hematodialysis

WAN Zhen-hua
Department of Hemato1ogy,the Forth Affi1iated Hospita1 of Nanchang University,Nanchang 330003,China

[Abstract] Objective To exp1ore the effect of intravenous iron sucrose combined with erythropoietin (EPO) in the treatment of rena1 anemia in patients with hematodia1ysis. Methods 60 patients with rena1 anemia underwent hematodia1ysis in our hospita1 from Apri1 2014 to Apri1 2015 were se1ected and treated for 12 weeks by subcutaneous injection of iron sucrose combined with EPO.The 1eve1 of hemog1obin (Hb),hematocrit (Hct),reticu1ocyte (Ret) count and serum ferritin (SF) before and after treatment was compared. Results The 1eve1 of Hb,Hct,Ret and SF after treatment for 12 weeks was higher than that before treatment,with significant difference (P＜0.01).In 60 cases,40 cases were marked1y effective,18 cases were effective,2 cases were ineffective,there was no serious adverse reaction. Conclusion Intravenous injection of iron sucrose combined with EPO can effective1y correct the rena1 anemia in patients with hemotodia1ysis.

[Key words] Rena1 anemia;Iron sucrose;Erythropoietin

收稿日期：（2016-01-03本文编辑：祁海文）

[中图分类号] R692.9　

[文献标识码] A　

[文章编号] 1674-4721（2016）03（c）-0094-03