卢　峰　　林世水　　魏　德
福建省立医院南院外科八区，福州　350001

[摘要]目的分析阿托伐他汀钙片配合负压密闭钻孔引流与传统钻孔引流治疗慢性硬膜下血肿（CSDH）的疗效。方法纳入2011年1月～2014年1月因CSDH在福建省立医院神经外科手术治疗患者40例，根据手术方案的不同将其分为研究组与对照组。研究组进行负压密闭钻孔引流，术后规律服用阿托伐他汀钙片治疗；对照组进行传统钻孔引流术。观察两组患者手术前后头痛VAS评分、术前血肿量、术后血肿量和术后颅内积气量。结果治疗前，两组患者头痛VAS评分、硬膜下血肿量比较差异无统计学意义（P＞0.05）。研究组术后血肿量为（8.45±6.11）m1、颅内积气（2±1.15）m1，VAS评分（1±0.55）分；对照组术后血肿量为（19.55±7.90）m1、颅内积气（12.05±8.15）m1、VAS评分（3±0.65）分，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。结论负压密闭钻孔引流配合口服阿托伐他汀钙片能有效缓解患者头痛症状，降低气颅发生率，可作为临床治疗CSDH的治疗方式。

[关键词]负压密闭钻孔；阿托伐他汀钙片；传统钻孔引流；颅内积气；VAS评分

慢性硬膜下血肿（chronic subdura1 hematoma，CSDH）是一类常见的颅内血肿，普通人群发生率约为0.05%，＞70岁人群发生率为5.8%[1]。外伤是常见原因，与普通人群比较，老年人血肿复发率明显升高[2-3]。目前手术治疗是临床上治愈CSDH最为有效的一种治疗方法，而传统钻孔引流术则是临床上采用最多的一种手术[4]。脑膨胀欠佳，血肿残留、颅内积气发生率高，甚至引流过度，导致积液发生，在临床中普遍存在。由于手术的效果有限，临床开始了部分辅助或保守治疗，包括将类固醇激素作为辅助治疗[1]。我科在钻孔过程中分离硬膜和血肿膜间隙，完成血肿膜穿刺，形成负压密闭引流，同时配合目前认可的药物阿托伐他汀钙片，取得了较好的临床疗效。

1.1　一般资料

本研究共纳入单侧CSDH患者40例，均为2011年1月～2014年1月收治入院的手术病例。根据手术方案的不同将其分为研究组与对照组，每组20例。研究组：男性15例，女性5例，年龄59～82岁，平均（71.2± 5.6）岁。对照组：男性16例，女性4例，年龄60～88岁，平均（72.3±8.4）岁。两组患者性别、年龄、血肿部位等比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。治疗方案均详细告知患者及家属，签手术知情同意书，并取得伦理委员会同意。

1.2　手术方法

所有患者入院后均进行头颅CT检查，确定血肿位置。

研究组进行负压密闭钻孔稀释引流术：穿刺点选择血肿最为厚实的部位，取3 cm的头皮切口，颅骨上钻孔，显微镜下挑开硬膜层，保留血肿壁，用针头划开血肿壁约5 mm，见暗红色液体流出，将引流管经血肿壁破口挤入血肿腔，形成密闭负压。凝胶海绵填塞骨洞，闭合切口，用生理盐水反复冲洗，至冲洗液变淡，基本保持原有血肿量，接引流装置进行持续性引流。术后规律服用降脂药物阿托伐他汀钙片（立普妥，辉瑞制药有限公司，生产批号：20122876，规格：20 mg/片），10 mg，1片/晚。

对照组进行单孔钻孔引流：选择全身麻醉或局部麻醉，穿刺点选择在血肿最厚实的部位。做一个3 cm的头皮切口，颅骨上钻孔，“十”字切开硬脑膜，放置一条引流管，不同方向应用生理盐水反复冲洗，直到冲洗液变为清亮为止，引流管头端指向额部，缝合头皮，接引流装置进行持续性引流。

1.3　观察指标

①术前、术后头痛VAS评分标准。0分：无痛；≤3分：有轻微疼痛，患者能忍受；4～6分：患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7～10分：患者有渐强烈的疼痛，疼痛难忍。②观察两组患者术前、术后第3天血肿量、颅内积气量。

1.4　统计学分析

采用SPSS 17.0统计软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

术前，两组患者VAS评分、血肿量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。术后，研究组VAS评分为（1± 0.55）分、血肿量为（8.45±6.11）m1、颅内积气（2±2.15）m1；对照组VAS评分为（3±0.65）分、血肿量为（19.55± 7.90）m1、颅内积气（12.05±8.15）m1，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

目前国内外均认为CSDH的病理学基础与老年性脑萎缩及脑血管硬化等存在较为密切的联系[5-7]。脑萎缩能够造成蛛网膜下腔间隙的增宽，导致脑在颅腔内的移动度较大，而硬膜与蛛网膜间隙疏散。因此，轻微的头部外伤亦可能造成充盈延长的桥静脉发生撕裂，引发硬膜下积血[8-9]。有研究认为，CSDH包含了大量的红细胞，来源于血肿壁自发形成的血管壁不断渗出，同时CSDH检测到血管内皮生长因子的高水平表达[10]。

Stanisic等[11]认为，老年人脑组织存在生理性萎缩，加之血肿压迫时间长，钻孔引流术后脑组织膨起不良是血肿复发的主要原因。颅内积气也是CSDH钻孔引流术后常见的并发症。文献报道颅内积气的原因大致4种：①术中空气进入；②术中排气不充分；③术后气体的引出；④脑萎缩、颅低压、脑复张不好。笔者认为脑萎缩、颅低压、脑复张不好亦是颅内积气的重要因素，术后予补等渗液，头低脚高位，避免应用脱水剂促进积气的排出。

现已有较多药物配合手术对CSDH进行治疗。地塞米松能有效降低CSDH术后的血肿量[12-15]。血管紧张素抑制剂培哚普利能减少CSDH的复发[16]。阿伐他汀类药物能抑制血管内表皮生长因子的表达并降低炎症反应[17-18]。医学中心临床试验证实阿伐他汀是CSDH的有效补充，能有效促进血肿吸收并降低复发，不良反应小[19]。

阿托伐他汀钙片对CSDH有较好的疗效，根据CSDH的发生机制，笔者在手术过程中进行了以下思考和改进：①术中显微镜下切开硬脑膜外层，为破坏血肿膜，避免血肿液过快流出，空气进入，造成颅内积气。②术中未进行血肿液大量引流，以同等量的生理盐水稀释取代，虽然容积大致相同，但是张力小于血肿，同时已形成密闭引流，这样血肿引流依靠的是脑组织的膨胀，不会造成引流过度，引起新的血管撕裂。③借鉴大型临床研究，术后配合口服阿托伐他汀钙片积极治疗，防止血肿复发。

本研究组患者术后的头痛症状缓解、血肿的引流均明显优于对照组，手术方式改进及降脂药物阿托伐他汀钙片的应用，有一定的临床意义。

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Effect analysis of airtight drilling drainage with negative Pressure combined with atorvastatin calcium tablets in the treatment of chronic subdural hematoma

LU Feng LIN Shi-shui WEI De
Department of the Eighth Area Surgica1,the South Hospita1 of Fujian Provincia1 Hospita1,Fuzhou 350001,China

[Abstract] Objective To ana1yze the efficacy of airtight dri11ing drainage with negative pressure combined with atorvastatin ca1cium tab1ets in the treatment of chronic subdura1 hematoma. Methods 40 patients with CSDH who were operated in neurosurgica1 department of Fujian provincia1 hospita1 from January 2011 to Apri1 2014 were se1ected and divided into research group and contro1 group based on different procedures.Research group was given the vacuum sea1ed drainage,postoperative treatment of regu1ar use of atorvastatin ca1cium tab1ets,whi1e contro1 group was given traditiona1 dri11ing drainage.Preoperative and postoperative VAS scores,hematoma vo1ume,pneumocepha1us were observed. Results Before treatment,there was no significant difference between hematoma or VAS rating in both groups (P＞0.05).For research group,postoperative VAS score was(1±0.55),the residue amount was(8.45±6.11) m1，phemocepha1us was(2±1.15) m1; For contro1 group,VAS score was(3±0.65),the residue amount was(19.55±7.90) m1，phemocepha1us was(12.05±8.15) m1, with statistica1 difference (P＜0.05).The difference was significant (P＜0.05). Conclusion Vacuum sea1ed trepanation and drainage combined with ora1 atorvastatin of atorvastatin can effective1y a11eviate the symptoms of headache and reduce the incidence of pneumocepha1us can be as a treatment moda1ity for c1inica1 treatment of CSDH.

[Key words] Airtight dri11ing drainage with negative pressure;Atorvastatin ca1cium tab1ets;Traditiona1 dri11ing and drainage;Phemocepha1us;VAS score

收稿日期：（2015-12-29本文编辑：王红双）

[基金项目]福建省卫生计生委青年科研课题（2014-1-2）

[中图分类号] R651.1+5　

[文献标识码] A　

[文章编号] 1674-4721（2016）03（c）-0051-03