邵立军　　陈年进　　卢朝德
江苏省南通市第三人民医院普外科，江苏南通　226000

[摘要]目的比较高位结扎+腔内激光治疗+局部剥脱术与传统手术治疗中重度大隐静脉曲张的疗效。方法回顾性分析2013年7月～2015年11月我院收治的64例中重度大隐静脉曲张患者，将其相对随机分为A、B两组。A组32例行传统高位结扎+剥脱术；B组32例行高位结扎+腔内激光治疗+局部剥脱术。观察比较两组患者的手术时间、术后下床时间、术后住院时间、切口数量、术后疼痛评分、术后并发症。结果B组患者手术时间、术后下床时间、术后住院时间短于A组，切口数量少于A组，术后疼痛评分均低于A组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。B组术后并发症发生率（6.2%）明显低于A组（25.0%）。结论大隐静脉高位结扎+腔内激光治疗+局部剥脱术治疗中重度大隐静脉曲张较传统手术有优势。

[关键词]大隐静脉曲张；激光腔内治疗；对比研究

大隐静脉曲张的外科传统手术治疗方法为高位结扎+抽剥术，但该手术创伤较大，恢复较慢，体表瘢痕明显。1997年美国血管外科医师Robert首先应用激光治疗该病，取得了良好的临床效果[1]。国内2003年开始应用此法治疗轻中度的大隐静脉曲张，同样取得了良好效果[2]，但单纯激光治疗对于重度大隐静脉曲张效果欠佳。我科于2013年7月引进DIOMED激光治疗仪，对于中重度大隐静脉曲张开始实施大隐静脉高位结扎+激光腔内治疗+局部剥脱术，取得较好的效果，现与同期实施的传统手术比较，报道如下。

1.1　一般资料

选取2013年7月～2015年11月我院收治的单侧中重度原发性大隐静脉曲张患者64例，男性44例，女性20例，年龄36～78岁，平均56岁，伴有患肢皮肤色素沉着22例，皮肤营养改变者14例，经多普勒超声或下肢CTV明确不伴有深静脉血栓形成及下肢深静脉瓣膜功能不全。将其相对随机分为A、B两组，每组32例，A组行传统剥脱术，B组行大隐静脉高位结扎+激光腔内治疗+局部剥脱术。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2　手术方法

术前患者取站立位，用龙胆紫标记迂曲浅静脉，采用持续硬膜外麻醉或腰麻。手术方式如下。

A组：于大腿根部腹股沟韧带下方取平行腹股沟韧带斜切口约4 cm，找到大隐静脉主干并游离，结扎视野属支，距离股静脉方约0.5 cm处离断大隐静脉近端结扎，从近心端向大隐静脉主干远心端插入金属剥脱器至膝上做切口剥脱大隐静脉，内踝前上方约1 cm 做2 cm切口，结扎切断远侧静脉，于近端血管置入剥脱器，由远端抽出小腿部大隐静脉，对余曲张静脉行点式抽剥。所有切口应用普通丝线缝合。

B组：于大腿卵圆窝处取斜切口约1.5 cm，血管钳交叉分离皮下脂肪组织，找到大隐静脉主干，距股静脉0.5 cm处近端结扎大隐静脉，不结扎相关属支。于结扎大隐静脉远端穿刺置入激光套管及激光导丝，一般可插至膝关节下方，打开激光仪设定功率为12 W激光脉冲时间1 s，间隔为1 s，以0.5～0.6 cm/s边发射激光边将导管和光纤同步缓慢外撤，外撤时助手用湿纱布沿光纤发光点加压，促使静脉壁闭合。注意不要压紧光纤，以防拉断光纤。然后于内踝处大隐静脉穿刺，若穿刺困难可行小切口切开皮肤，找到静脉后穿刺，再次置入激光套管及导丝，至膝关节下方，调整功率至10 W，以0.5～0.6 cm/s边发射激光边将导管和光纤同步缓慢外撤，外撤时助手用湿纱布沿光纤发光点加压，促使静脉壁闭合。小腿部曲张的血管术前标记后，可分段穿刺置入激光导丝行腔内治疗，因该处血管距离皮肤较近，为防止皮肤灼伤，可调低功率至8 W。部分迂曲成团或伴有浅静脉血栓的无法行激光腔内治疗的可行剥除术。所有切口应用可吸收线皮内缝合。

1.3　术后处理

术后即刻对患肢弹力绷带包扎。术后回病房即行患肢被动活动，预防深静脉血栓形成，观察患肢血运及足背动脉搏动情况，麻醉恢复后鼓励患肢自主活动，鼓励患者早期下床行走，术后不用抗生素，术后第2天常规静滴丹参活血，术后第3天打开弹力绷带换药，若无血肿形成，皮下注射低分子肝素预防血栓形成。A组患者腹股沟切口术后7 d拆线，其他切口术后14 d拆线。B组患者术后无需拆线。A患者弹力绷带包扎1周，B组患者弹力绷带包扎3 d，之后穿循序压力弹力袜3～6个月。术后半年内门诊随访及多普勒超声复查复发情况。

1.4　观察指标

手术时间（从切皮到缝合切口完毕的时间）、术后下床时间、术后住院时间；切口数量；疼痛评分：术后用视觉模拟评分法（VAS）测定疼痛分数（0～10分），分数越高表示越痛；术后并发症情况。

1.5　统计学方法

采用SPSS 17.0统计软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料用百分率（%）表示，采用x2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1　两组患者临床疗效的比较

B组患者手术时间、术后下床时间、术后住院时间短于A组，切口数量少于A组，术后疼痛评分均低于A组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

2.2　两组患者术后并发症发生率的比较

B组只发生2例浅表血栓性静脉炎，A组则发生切口感染、皮下血肿、血栓性静脉炎，其中还发生1例深静脉血栓相对较严重的并发症。B组并发症发生率明显低于A组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

2.3　两组患者复发情况

术后半年随访复查，A组有1例复发，B组有2例复发，但均为轻度，无需再次手术，仅需外穿弹力袜行保守治疗。

传统的大隐静脉高位结扎加剥脱术在过去近一个世纪一直是治疗该疾病标准的手术方式，在基层医院中仍占有十分重要的地位。多年来的临床经验证实，该手术方式疗效确切但同时存在手术时间长、创伤大、术后瘢痕影响美观等缺点。1999年美国血管外科医师Robert采用激光腔内治疗大隐静脉曲张，减少了手术创伤，且切口美观，被广泛应用于临床。早期单独应用激光闭合大隐静脉主干，而不高位结扎大隐静脉主干，研究发现，有发生静脉属支重新回流及再次曲张的几率[3-4]，大隐静脉封闭后也有可能再通[5]。临床机构逐步加用大隐静脉高位结扎，明显降低了再次曲张几率，但对于中重度大隐静脉曲张的静脉团，单纯激光腔内治疗效果较差，而新近推出的透光直视旋切术（TIPP）对以微创方式处理曲张静脉团带来选择，由于其价格昂贵而限制了其普及应用[6-7]。我院采用大隐静脉高位结扎+激光腔内治疗+局部剥脱术治疗中重度大隐静脉曲张，虽然对于静脉团的处理与传统手术相同，但因静脉团多位于小腿内侧，手术剥除创伤不大，且该部位较表浅，术后疼痛反应轻微，无需苛求所有部位均微创。同样达到传统手术相似的治疗效果，且通过与同期传统手术对照发现，术后疗效方面较传统手术方式同样有明显的优势。

传统的大隐静脉抽剥术一般不引起严重并发症，但是可能出现切口感染、血栓性静脉炎和隐神经损伤等并发症，且较激光腔内治疗发生率高，术后疼痛较激光腔内治疗明显[8-9]，与我院研究结果基本一致。谢景泉等[10]报道，传统手术术后并发症发生率为35.4%，其中较严重的深静脉血栓形成发生率为5%。vanRu等用彩色多普勒超声对494例下肢静脉曲张术后检查，发现超声下术后DVT发生率为5.3%，仅2.1%出现临床症状[11]，部分患者甚至可出现肺栓塞，其发生率为0.8%～1%[12]。激光腔内治疗大隐静脉曲张的术后并发症明显降低，分析其原因：主要血管采用激光电凝，避免抽剥带来的分支血管拉断，导致术后的皮下血肿，且手术切口小、少，皮下大多无积血，降低术后切口感染几率。而传统抽剥术手术时间长，术后因疼痛下肢制动，卧床时间长，术中盲目钳夹血管，术中分段式结扎均为术后深静脉血栓形成的高危因素[13]。我院研究术后并发症未加入隐神经损伤，主要考虑患者术后局部麻木疼痛大多较快好转，且同时不能确定是否为隐神经损伤所致。

对于术后大隐静脉曲张复发方面，近来国内外报道称激光腔内治疗大隐静脉曲张，其术后复发率较传统手术高，尤其是中重度的大隐静脉曲张患者[14-15]。我院采用传统方法与激光腔内治疗相结合，术后随访复发率不高，且即使复发，也为轻度曲张，无需再次手术。但本院研究样本量相对少，且随访时间不长，以后可增加样本量，延长随访时间，以进一步观察其远期疗效。

[1] Bergan J.Venous ref1ux：Guide1ine for management[J].J Vasc Surg，1997，31（3）：7862-7891.

[2]刘鹏，王非，林凡，等.激光治疗下肢静脉曲张200例报告[J].中国实用外科杂志，2003，23（4）：240-241.

[3] Proebst1e TM，Gǖ1 D，Lehr HA，et al.Infrequent ear1y recana1ization of greater saphenous vein after endovenous 1aser treatment[J].J Vasc Surg，2003，38（3）：511-516.

[4]宋小洹.大隐静脉高位结扎联合腔内激光闭合治疗下肢静脉曲张168例疗效分析[J].医学理论与实践，2015，28 （4）：477-478.

[5]蒋叶平，李创，顾建萍，等.高位结扎联合腔内激光术治疗大隐静脉曲张疗效分析[J].中华临床医师杂志（电子版），2011，5（6）：1759-1760.

[6]曹德生，刘鹏，王非，等.激光加透光法静脉旋切术治疗下肢表浅静脉曲张[J].中日友好医院学报，2004，18（1）：23-24.

[7] Luebke T，Brunkwa11 J.Meta-ana1ysis of transi11uminated powered ph1ebectomy for superficia1 varicosities[J].J Cardiovasc Surg（Torino），2008，49（6）：757-764.

[8] Disse1hoff BC，der Kinderen DJ，Ke1der JC，et al.Randomized c1inica1tria1comparingendovenous1aserwithcryostripping for great saphenous varicose veins[J].Br J Surg，2008，95（10）：1232-1238.

[9] van den Bos R，Arends L，Kockaert M，et al.Endovenous therapies of 1ower extremity varicosities：a meta-ana1ysis[J]. J Vasc Surg，2009，49（1）：230-239.

[10]谢景泉，何琳，黄大真，等.大隐静脉剥脱术后血管并发症发生情况及其影响因素[J].辽宁医学院学报，2015，36（4）：79-81.

[11]王乐民，魏林.肺栓塞与深静脉血栓形成[M].北京：人民卫生出版社，2001：33-35.

[12]谢凤勇，张磊.大隐静脉曲张术后深静脉血栓形成3例报告[J].安徽卫生职业技术学院学报，2011，18（2）：58-60.

[13] van Rij AM，Chai J，Hi11 GB，et al.Incidence of deep vein thrombosis after varicose vein surgery[J].Br J Surg，2004，91（12）：1582-1585.

[14] Darwood RJ，Theivacumar N，De11agrammaticas D，et al. Randomized c1inica1 tria1 comparing endovenous 1aser ab1ation with surgery for the treatment of primary great saphenous varicose veins[J].Br J Surg，2008，95（11）：294-301.

[15]孙枫林，刘嘉林，鲍世韵，等.腔内激光联合点式潜行剥脱治疗下肢浅静脉曲张——五年随访报告[J].中国现代普通外科进展，2010，13（6）：455-457.

Effects comParison of the treatment of medium and severe varicosis of great saPhenous vein by different surgeries

SHAO Li-jun CHEN Nian-jin LU Chao-de
Department of Genera1 Surgery,the Third Peop1e's Hospita1 of Nantong City in Jiangsu Province,Nantong 226000,China

[Abstract] Objective To compare the effect in the treatment of medium and severe varicosis of great saphenous vein with high 1igation+cavity 1aser therapy+1oca1 stripping and the conventiona1 surgeries. Methods 64 patients with medium and severe varicosis of great saphenous vein who were admitted in our hospita1 from Ju1y 2013 to November 2015 were retrospective1y ana1yzed and assigned random1y into group A and group B.Patients in group A were conducted conventiona1 surgeries of high 1igation and stripping whi1e patients in group B were received surgeries of high 1igation+ cavity 1aser therapy+1oca1 stripping.The postoperative off-bed time,hospita1ization time,incision number,postoperative pain grades and comp1ications of the patients between the two groups were observed and compared. Results Patients in group B had shorter off-bed time and hospita1ization time,1ess incision number,1ower postoperative pain grades than patients in group A.The differences had statistica1 significance (P＜0.05).The occurrence of postoperative comp1ication of group B was 6.2%,significant1y 1ower than 25.0% of group A. Conclusion For patients with medium and severe varicosis of great saphenous vein,the high 1igation+cavity 1aser therapy+1oca1 stripping had advantages compared with the conventiona1 surgeries.

[Key words] Varicosis of great saphenous vein;Cavity 1aser therapy;Comparative study

收稿日期：（2015-12-29本文编辑：王红双）

[中图分类号] R654.3　

[文献标识码] A　

[文章编号] 1674-4721（2016）03（c）-0042-03