权　卓　　苏　柯
解放军第十医院内一科，甘肃武威　733000

[摘要]随着人口老龄化的到来，腹主动脉瘤的发病率不断升高，其病因复杂多样，发病机制尚不明确，且其临床表现不易发现或难以确诊，致使许多患者因瘤体破裂而死亡，也使得腹主动脉瘤逐渐成为目前死亡率较高的“隐形杀手”。密切关注腹主动脉瘤与其他动脉粥样硬化性疾病之间的关系，有助于在高危人群中尽早地检查并明确诊断，从而为患者提供宝贵的治疗时机。

[关键词]腹主动脉瘤；外周血管病；冠心病；动脉粥样硬化

腹主动脉瘤发病率随着年龄增加而显著增加，是老年人较常见的血管疾病，死亡率较高[1]。腹主动脉瘤的临床症状多样，但多数病例早期都无明显症状，以至于延误诊治，最终导致严重结果，甚至死亡。本文从1例并发外周血管病、冠心病的腹主动脉瘤破裂死亡病例入手，认真分析，并结合文献研究，总结经验与教训，旨在提高临床医生对腹主动脉瘤的认识，特别是对一些易患患者的重视，以便及早明确诊断、及时治疗。

患者，男性，74岁，因“双侧足背部疼痛1个月，加重1周”，于2014年11月19日入院，患者于入院前1个月无明显诱因地出现双侧脚趾疼痛，趾末梢发紫，以左侧第四趾为著，局部略水肿、皮温下降，无发热、寒战，无咳嗽、咳痰、呼吸困难，无心慌、胸闷、气短，无恶心、呕吐、腹痛、腹泻、里急后重，无少尿、尿痛及肉眼血尿等症状。既往有高血压及冠心病病史6年，血压最高达190/110 mmHg，间断口服降血压药物，血压控制不平稳；有长期便秘病史；吸烟史40余年。入院查体：体温36.8℃，心率75/min，血压180/ 100 mmHg，呼吸20/min；神志清楚；口唇无发绀，双侧颈静脉无怒张；双肺叩诊均为清音，呼吸音粗，双肺未闻及干、湿啰音；心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹部未查及明显异常；双侧足趾末梢发紫，并伴有水肿，皮温下降。实验室检查：血常规、肝功、生化、心肌酶谱、凝血项未见明显异常，总胆固醇5.78 mmo1/L。下肢血管彩超：足背动脉管腔内透声性欠佳，可见散在小强光点，彩色血流充盈欠佳；颈部血管彩超示：双侧颈动脉散在粥样斑块形成。住院后及时给予降血压、降血脂、改善微循环等治疗后，患者临床症状明显好转，血压逐步控制平稳，但于12月6日上午10时，患者在大便后突发腹部、腰背部剧烈疼痛，腹部彩超及CT提示：腹主动脉瘤破裂，继之出现休克症状，经抢救无效死亡。

腹主动脉瘤是指腹主动脉壁无法承受压力的冲击而形成的不可逆性膨出或扩张，95%的患者位于肾动脉平面以下，因为肾下腹主动脉没有滋养血管，其营养供给主要依靠上端滋养动脉，而动脉硬化斑块及其附壁血栓的形成势必造成营养弥散障碍，导致动脉中膜、内膜坏死，使管壁力量薄弱，易形成腹主动脉瘤。Johnston等[2]认为这种永久性扩张或膨出的直径应该大于正常预期的腹主动脉直径的50%才能诊断为动脉瘤，临床上一般以肾下腹主动脉直径≥3 cm作为腹主动脉瘤的诊断标准。该病是由多种复杂因素共同作用所致，常见的病因有动脉粥样硬化、动脉中层囊性变性、外伤、先天性发育不良、大动脉炎、感染等，常见的致病危险因素包括遗传因素、高血压、吸烟、高龄、男性等[3]。

动脉粥样硬化是动脉硬化中最常见的一种，可累及全身大、中型弹性和肌性动脉，病变首先从血管内膜开始，常发生脂质聚积、出血或血栓形成，纤维结缔组织增生和钙化，同时伴有动脉中层钙沉着。由于动脉粥样硬化可涉及的血管广泛，导致的疾病也多样化，而临床上许多医生经常将目光仅仅停留在动脉粥样硬化引起的动脉瘤、冠心病、外周血管疾病等单一疾病上而忽略了这些疾病之间的关联性。

近年来随着对腹主动脉瘤研究的逐步深入，大家基本达成了这样一个共识，即其发病过程复杂，涉及多种因素，包括生物化学、炎性反应及血流动力学等，不仅仅是简单的动脉粥样硬化致病，当然动脉粥样硬化在腹主动脉瘤、外周血管病、冠心病的发病中的重要作用也不可忽视。腹主动脉瘤与外周血管病、冠心病存在着密切的关联，部分病例研究表明腹主动脉瘤患者同时合并冠心病者约占90%[4]，只是目前机制尚不明确。有相关研究已经证实外周动脉粥样硬化与冠心病密切相关，外周动脉的情况可以对全身大、中动脉的健康情况有所反映[5]。

我国人口正步入老龄化，腹主动脉瘤发病率也随之逐渐上升，其临床表现主要包括以下几个方面：①脐周或腰部钝痛、胀痛，但疼痛性质没有典型性，位置也没有特异性；②因动脉瘤体积较大，压迫周围不同组织器官可以导致恶心、呕吐、食欲下降、停止排便或排气、血尿、黄疸等，容易误诊为消化、泌尿系统等疾病；③瘤体内的血栓脱落引起肾、肠等部位血管栓塞从而缺血坏死，也可栓塞下肢动脉，导致肢体疼痛、感觉异常等；④腹部搏动性包块。但多数患者早期可无任何临床症状，而仅仅以发生动脉瘤破裂引起的剧烈腰腹痛、失血性休克等为主要就诊原因，一旦瘤体破裂，患者的预后较差，死亡率极高。有资料显示腹主动脉瘤一旦破裂死亡率达75%～90%，在美国每年大约有1.6万例死于腹主动脉瘤破裂[6]。如何提高腹主动脉瘤的诊断率及破裂发生率？有研究表明筛查可降低45%的动脉瘤发生破裂，并且减少21%～68%腹主动脉瘤患者的死亡[7]。

临床上检查腹主动脉瘤的方法有很多种，常见的有以下几种。①体格检查：仔细的体格检查是检查腹主动脉瘤较为有效但易被忽视的一项重要方法，通过触诊可以在腹部触及搏动性包块，听诊时可以听到腹部血管杂音；②彩色多普勒血流成像：彩色多普勒血流成像有敏感度高、准确、便捷、费用低廉以及重复性强等优点，是目前诊断腹主动脉瘤的首选检查手段[8]；③螺旋CT血管成像（SCTA）：能够立体显示动脉的形态，特别是能明确动脉瘤与周围血管的关系；④磁共振血管造影（MRA）：不仅可以重建血管图像，还能够显示任意角度的血管投影图像；⑤动脉造影：这种方法可提供腹主动脉瘤最直接的影像，显示出梭形或囊形的膨出。但是，基于我国目前的国情及医疗条件，对住院患者进行普查显然是不现实的，这需要在充分了解了腹主动脉瘤的发病病因和诱因后，进一步关注腹主动脉瘤与其他动脉粥样硬化相关性疾病（如冠心病、外周血管疾病）之间的关系，对于患腹主动脉瘤的高危人群，进行重点排查，从而可以在合理分配医疗资源的前提下降低患者的医疗费用，同时提高腹主动脉瘤的诊断率，及早给予有效治疗。

巢胜吾等[9]通过对比冠心病患者与未患冠心病者的腹主动脉瘤发病率，以及对冠心病组主动脉瘤患者的危险因素研究分析发现，冠心病组的腹主动脉瘤发病率明显高于无冠心病组，吸烟和颈动脉狭窄与腹主动脉瘤发病密切相关。张红菊等[10]研究表明，在腹主动脉瘤和外周血管病患者中，男性的颈动脉斑块总积分、颈动脉斑块发生率及平均颈动脉内中膜厚度值均显著高于女性；同性别内，外周血管病组颈动脉斑块发生率、颈动脉斑块总积分及平均颈动脉内中膜厚度值均显著高于对照组。董涛等[11]的分组研究也得出了与之相似的结果。

目前的研究表明腹主动脉瘤与外周血管病、冠心病等疾病存在密切的关联，虽然机制尚不明确，但在临床上，当遇到冠心病、外周血管病的患者，特别是对于同时存在老年、男性、吸烟、颈动脉粥样斑块形成等危险因素的“易患者”，一定要提高警惕，应用合适的检查手段对其进行相关检查，及早发现和诊断。

腹主动脉瘤无法自愈，随着病情的进展，破裂出血的比例大幅增高，影响腹主动脉瘤破裂的危险因素很多，瘤体直径是动脉瘤破裂很重要的因素之一[12]，除此之外，有无血栓、年龄、低血压也是导致腹主动脉瘤破裂的主要因素[13]。目前公认的内科保守治疗药物主要包括β-受体阻滞剂、他汀类、血管紧张素转化酶抑制剂、雌激素等，通过降低动脉血压、稳定血管斑块、抑制血管病理性重塑、抑制动脉粥样硬化等途径来减缓腹主动脉瘤的进展。Ka1yanasundaram等[14]研究发现辛伐他汀在小鼠腹主动脉瘤的试验中能保护动脉壁内的弹性蛋白及平滑肌细胞等，改善腹主动脉瘤患者的病情。Liao等[15]使用卡托普利抑制大鼠腹主动脉瘤作用明显，其机制为防止弹力蛋白降解，而氯沙坦作用则不明显。有研究分别用在大鼠和小鼠腹主动脉瘤模型上进行试验，都成功使用17β-雌二醇抑制实验性腹主动脉瘤，其机制为保护弹力蛋白，抑制巨噬细胞浸润和基质金属蛋白酶9（MMP-9）表达，抑制动脉粥样硬化和黏附因子[16-17]。不过内科药物治疗仍无法逆转已经发生的腹主动脉瘤，手术是目前较为有效的治疗方法。对于低、中危腹主动脉瘤患者，传统开腹手术与腔内修复术（EVAR）在围术期安全性方面没有显著差异[18]，但也有报道称对于破裂性腹主动脉瘤的治疗，EVAR有明显的优势，能明显降低患者30 d内的死亡率和提高5年存活率[19]。

综上所述，腹主动脉瘤的患病率较高，特别是在老年人群中更为显著，但因其本身症状的隐蔽性，总体及时就诊率较低，临床上对住院患者进行腹主动脉瘤普查不但费用昂贵，也很难实施，使得已经罹患腹主动脉瘤的患者很难被及时发现并治疗。随着时间拖延和病情的进展，腹主动脉瘤得不到有效的内科或外科治疗，病情无法很好地控制，瘤体破裂的风险会大幅度提高，患者死亡率也随之上升，对于该病患者，时间就是生命。因此不管采用何种治疗方式，只有及早发现与诊断，降低对腹主动脉瘤的漏诊、误诊率，才能为这些“隐形”的腹主动脉瘤患者得到有效、专业的治疗提供宝贵时间，延缓病情进展，延长患者生存时间，避免患者因动脉瘤破裂而死亡。

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A case study of ruPtured abdominal aortic aneurysm

QUAN Zhuo SU Ke
Department of First Interna1 Medicine,the Tenth Hospita1 of Peop1e's Liberation Army,Gansu Province,Wuwei 733000, China

[Abstract] With the aging of the popu1ation,the morbidity of abdomina1 aortic aneurysm is rising.The etio1ogy is comp1icated and the pathogenesis is not c1ear so far, however its c1inica1 symptoms are not easy to find or difficu1t to diagnosis which resu1ting in many patients died due to tumor rupture.The abdomina1 aortic aneurysm gradua11y become an invisib1e ki11er. It's very crucia1 to pay more attention to the re1ationship between the abdomina1 aortic aneurysm and other atherosc1erotic diseases,which can he1p to identify the high-risk popu1ations and diagnose the patients as soon as possib1e.So that the patients can have precious opportunities and enough time to receive treatment.

[Key words] Abdomina1 aortic aneurysm;Periphera1 vascu1ar diseases;Coronary disease;Atherosc1erosis

收稿日期：（2016-01-14本文编辑：卫轲）

[中图分类号] R654.3　

[文献标识码] A　

[文章编号] 1674-4721（2016）03（c）-0164-03