游翠芳1　　陈　娟2
福建医科大学附属宁德市医院药学部，福建宁德　352100

[摘要]目的了解本院门诊西药处方使用合理性情况，寻找处方不合理的主要因素，为持续改进工作提供依据。方法收集、整理本院2014年1～12月的10 328张处方，将不合理处方归纳为11类，利用Exce1软件对数据进行处理，采用描述性分析方法计算构成比与累计构成比，并绘制管理学上的帕累托图，据图分析影响处方合理性的主要、次要和一般因素。结果门诊不合理处方中诊断不全、无适应证用药、违反抗菌药物使用原则、用法不适宜、遴选药品不适宜累计构成比为78.41%，为主要因素；用量不适宜构成比为7.31%，为次要因素；其余为一般因素。结论应针对性进行有效干预和药学服务，结合医、药、护之力共同为患者的安全用药保驾护航。

[关键词]处方点评；回顾性分析；帕累托图；配伍禁忌

处方是指由注册在院取得相应处方权的执业医师在诊疗活动中为患者开具的，由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书[1]。处方合理与否关系到临床用药的安全、有效、经济、适当，反映医疗机构的用药水平与医疗质量。处方点评是药事和药物使用管理与持续改进的重要基础与组成部分，为进一步提高处方合理水平、持续改进工作重点提供数据依据。本文通过对常态化的处方点评进行回顾性分析，知晓该院门诊西药处方合理格率，寻找影响处方合理率的主要因素，为进一步提高处方合理率指明了方向，也是医、药、护人员共同奋斗的目标。

1.1　一般资料

按2%比例，借助医院的信息管理系统，随机抽取该院门诊西药房2014年1～12月处方10 328张予以点评。

1.2　方法[2-3]

利用Exce1软件对数据进行处理与绘制帕累托图，具体有以下几点。

1.2.1　选取不合理处方从2014全年的处方点评结果中选取不合理处方301张[4]，以《处方管理办法》为准则，参考《药品说明书》、《临床用药须知》及各项指南与专家共识等对处方问题进行归类、分析。

1.2.2　数据分类将不合理原因分为以下11类。为便于统计，单张处方存在多个问题的以主要问题计。

1.2.3　统计分析按各类不合理处方张数降序排列，采用SPSS 16.0统计软件包进行分析[5-8]，采用描述性分析方法计算构成比与累计构成比。

1.2.4　绘制帕累托图[9]帕累托图法[10]，又称ABC分析法、ABC管理法、分类管理法、重点管理法，是通过作帕累托图帮助找出影响工作质量主要问题的图形化方法。它的核心思想是在决定一个事物的众多因素中分清主次，识别少数，但对事物起决定作用的关键因素，以及多数的，但对事物影响较少的次要因素。把主要因素、次要因素，尤其是主要因素这一“重要的少数”从“一般的多数”中分离出来，是控制处方不合理率、提高合理用药水平的重要途径。

以处方存在问题为横坐标，各存在问题的不合理处方张数为纵坐标作直方图；以处方存在问题为横坐标，以累计构成比为纵坐标作折线图；以横坐标为基准，将直方图与折线图拼凑在一起，绘制帕累托图。因素类型包括主要因素、次要因素与一般因素。划分标准累计构成比前80%为主要因素，前80%～90%为次要因素，其余为一般因素。

2.1　处方点评结果

将全年不合理处方进行归类，共有11类，按每类不合理处方数计算构成比与累计构成比，可见，在影响处方合理性的11类问题中，诊断不全、无适应证用药、违反抗菌药物使用原则、用法不适宜、遴选药品不适宜累计构成比为78.41%，为主要因素；用量不适宜构成比为7.31%，为次要因素；其余为一般因素（表1）。

2.2　不合理处方存在问题帕累托图分析

从帕累托图分析得出影响处方不合理性的主要因素为诊断不全、无适应证用药、违反抗菌药物使用原则、用法不适宜、遴选药品不适宜（图1）。

从图1得出，影响处方不合理性的主要因素为诊断不全、无适应证用药、违反抗菌药物使用原则、用法不适宜、遴选药品不适宜。

3.1　诊断不全处方

诊断不全处方的主要问题，如诊断与用药不符合、诊断信息书写不全等。建议医师完整输入患者的诊断信息，尽量使每种处方药物都有与之相适应的诊断，完整的诊断信息有利于药师对处方用药适应证、禁忌证、剂量调整等进行审核，以提高处方质量。

3.2　无适应证用药处方

无适应证用药如无适应证应用匹多莫德颗粒、香菇多糖、胸腺5肽等免疫增强剂，无适应证使用磷酸肌酸、奥拉西坦胶囊等高价辅助药品。希望医师在用药时分清主次矛盾，考虑用药的安全、有效、经济、适当，在保证治疗疾病的情况下尽量减少用药品种数，多药合用应考虑药物间相互作用、配伍禁忌及不良反应增加等综合因素，减少不必要的静脉输液，确保患者用药安全。

3.3　违反抗菌药物使用原则处方

违反抗菌药物使用原则处方即医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方，如在变应性鼻炎治疗包括避免接触已知过敏原，对症应用抗组胺药、鼻用糖皮质激素、抗白三烯、色酮类、减充血剂、鼻腔盐水冲洗等[11]，无抗菌药物应用指征；诊断上呼吸道感染，处方开具抗菌药物不适宜，上呼吸道感染是一个统称，包括以急性鼻咽炎为主的普通感冒、急性鼻窦炎、中耳炎、扁桃体炎、喉炎、会咽炎等，如普通感冒90%以上病原为病毒[12]，为避免细菌耐药及控制抗菌药物过度使用，无细菌感染依据者，不能以预防为目的而使用抗菌药物。当明确合并细菌感染时，如考虑有肺炎、鼻窦炎或中耳炎时，应完善诊断[13]；人工流产预防性应用抗菌药物疗程应在择期手术前0.5～1 h应用抗菌药，结束后24 h内停止使用预防药物，如有明显感染高危因素可延长到术后48 h，术前存在感染者，疗程按治疗性应用而定，故请医师在诊断流产处方上开具7 d抗菌药物时，注明相应感染适应证[14]。无指征应用抗菌药物造成抗菌药物过度使用和细菌耐药性产生，同时也增加患者的经济负担。

3.4　用法用量不适宜处方

用法用量不适宜处方如阿昔洛韦0.5 g加0.9%氯化钠注射液50 m1不适宜，说明书指出阿昔洛韦最后浓度≤7 g/L，否则易引起静脉炎。克林霉素磷酸酯0.9 g用0.9%氯化钠注射液100 m1溶解不适宜，说明书指出克林霉素配制后浓度应≤6 mg/m1。建议医师根据说明书及循证医学证据选用合理的给药方式，确保用药安全有效。

3.5　遴选药品不适宜处方

遴选药品不适宜处方如诊断过敏性皮疹伴发感染，处方用头孢克肟颗粒不适宜。在指南[15]中此病的定植菌常见的是金黄色葡萄球菌和马拉色菌，其中马拉色菌为真菌，需针对性应用抗真菌药物治疗，如伊曲康唑，而头孢克肟颗粒对金黄色葡萄球菌通常无效。

以上是影响处方合理性的主要问题的分析，有较大的提升空间，在临床用药过程中应该要特殊关注，加强审方，对这些错误的修正将极大地完善处方质量。

3.6　联合用药不适宜及重复给药处方

诊断骨质疏松，处方用阿法骨化醇软胶囊与骨化三醇软胶囊重复用药，骨化三醇是已经两次活化后的维生素D的衍生物，而阿法骨化醇还需经过肾脏活化为维生素D的衍生物。

3.7　配伍禁忌或者不良相互作用的处方

如诊断过敏性皮炎，处方用10%葡萄糖酸钙与地塞米松磷酸钠同组输液不适宜，两者配伍可生成不溶性钙盐沉淀，应分开注射。

本院药品中忌与钙剂配伍的有：注射用头孢曲松钠、注射用头孢唑林钠、注射用头孢孟多酯钠、注射用盐酸头孢替安、注射用奥扎格雷、注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸、去乙酰毛花苷注射液、硫酸镁等。

常见忌与地塞米松配伍的有：氯化钾（不宜）、葡萄糖酸钙、氯化钙、乳酸钠林格、硫酸镁、维生素B6、东莨菪碱（不宜）、西咪替丁、呋塞米（不宜）、酚磺乙胺等[16]。

本院药品忌与0.9%氯化钠注射液（pH=4.5～7.0）配伍的有：注射用奥沙利铂，它在生理盐水中会部分转化为顺铂和无生理活性左旋异构体，对药物活性会有影响，而表观上并不会产生沉淀；氟罗沙星注射液在电解质溶液中因同离子效应而使溶解度减小，致使形成的微粒在短时间内凝聚而生成沉淀；胺碘酮（pH=2.5～4.0），使用稀释液时只能用5%葡萄糖溶液，禁用生理盐水稀释；多烯磷脂酰胆碱严禁用电解质溶液稀释；脂溶性维生素Ⅱ是以脂微球为药物载体的静脉注射液，不宜用电解质注射液稀释使用等。

本院药品忌与葡萄糖（pH=3.2～5.5）配伍：肝素钠在pH＜6的溶液中很快失效；呋塞米碱性较高，在葡萄糖中可析出结晶；青霉素类的β-内酰胺环在酸性或碱性环境中易水解；蔗糖铁注射液本品只能与生理盐水混合使用，不能与其他治疗药物混合使用；硫辛酸注射液不能与葡萄糖溶液、林格溶液及所有可能与硫基或二硫键起反应的溶液配伍使用；灯盏花素在葡萄糖中易产生浑浊沉淀现象等。

3.8　未注明皮试结果的处方

本院门诊现有须做皮试药物：注射用青霉素钠、苄星青霉素、氨苄西林钠针、注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠；注射用盐酸头孢替安、注射用头孢米诺钠；破伤风抗毒素注射液；糜蛋白酶注射剂；鲑鱼降钙素注射液（高敏体质）[17]。从医疗安全的角度来看，需皮试药品的处方上均应标注皮试结果或续用。

3.9　有些严重不合理用药或者用药错误处方

有些严重不合理用药或者用药错误处方，如未注意孕妇、儿童、特殊病理条件等特殊人群的禁忌用药等，虽然所占比例不高，一旦失误不良后果严重，亦应引起高度重视。

以上虽非影响处方合理性的主要因素，但它们的修正将可进一步提升处方质量，在日常工作中应该予以重视。

临床合理用药需要医、药、护人员共同完成。

4.1　医生方面

医生可通过讲座、会议等将本专科的治疗前沿与其他医务人员进行交流，做好超说明书用药等的备案工作。

4.2　药学人员方面

药学人员参与处方点评时缺乏临床实践，对一些专科方面的用药不尽知晓，如荨麻疹的治疗中可以联用第一代与第二代抗组胺药而不属于重复用药[18]，对顽固性荨麻疹的治疗中可以联用H1受体拮抗药和H2受体拮抗药，可更好地控制风团的产生[19]，荨麻疹治疗中医生会用到复方甘草酸苷，可能产生假性醛固酮症需要额外补充氯化钾。这要求药学人员不断地更新知识，在日常工作中多看、多听、多想、多学。

4.3　护理人员方面

护理人员可参与药师组织的培训，掌握临床用药的基本知识，以更好地理解处方，执行医嘱。

4.4　网络服务方面

在条件允许的情况下充分让网络服务于药学工作，及时更新合理用药系统配伍禁忌、相互作用信息，形成不合理用药提示、警示及滤过系统，小孩剂量设置上限，同种药或同药理药设限，退回处方原因选项等。医生与药师在线上进行沟通、反馈，减少用药差错、减少医患矛盾、缩短患者候药时间。

总体而言，该院处方合理率总体处于较高水平，但据原卫生部《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》要求的不合理处方≤1%尚有较大差距，应让医、药、护人员共同努力，为患者的安全用药保驾护航。

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RetrosPective analysis and continuous imProvement oPinions of western medicine PrescriPtion in outPatient

YOU Cui-fang1CHEN Juan2
Department of Pharmacy,Ningde Hospita1 Affi1iated to Fujian Medica1 University,Ningde 352100,China

[Abstract] Objective To understand the reasonab1e statas of western medicine prescription in outpatient of our hospita1 to find the main factors of irrationa1 prescription to provide the basis for continuous improvement. Methods 10 328 prescriptions from January to December 2014 of our hospita1 were co11ected and arranged.The irrationa1 prescriptions were c1assified into 11 c1asses.The data were conducted by using Exce1 software.The descriptive ana1ysis method was used to count constituent ratio and cumu1ative constituent ratio.Pareto chart of management science was drawn.The main1y,minor and genera1 factor impacting the prescription rationa1ity was ana1yzed respective1y according to the chart. Results The cumu1ative constituent ratio of diagnosis was not comp1ete,no indications for drug use,vio1ation the princip1e of antimicrobia1 agents use,not appropriate usage and not appropriate se1ected drugs in outpatient irrationa1 prescriptions was 78.41%,which were the main1y reason.The constituent ratio of not appropriate dose was 7.31%,which was the minor reason.The others were genera1 factor. Conclusion Effective intervention and pharmaceutica1 care shou1d be targeted1y conducted,and combined with the strength inc1uding doctors,pharmacy staff and nurses to take care of the patients' safety medication.

[Key words] Prescription comment;Retrospective ana1ysis;Pareto chart;Incompatibi1ity

收稿日期：（2016-01-21本文编辑：许俊琴）

[作者简介]游翠芳（1970-），女，福建宁德人，本科，副主任药师，主要从事医院药学工作；陈娟（1986-），女，福建宁德人，本科，药师，主要从事处方点评、用药咨询工作

[中图分类号] R95　

[文献标识码] A　

[文章编号] 1674-4721（2016）03（c）-0140-04