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[摘要]脏腑辨证是中医临证过程中重要的辨证思维方法，与其他辨证方法比较，脏腑辨证更具体、更有针对性，既确定了病位，又明确了病性。倪青主任认为，在治疗甲状腺功能异常的疾病中，应用脏腑辨证方法，病位主要在肝、肾，涉及心、脾、胃，病性主要有气郁、气虚、火旺、阴虚、阳虚等。在病位与病性结合的基础上，证型也就基本确定，据此才能选择适当的方药。

起源于先秦两汉时期的脏腑辨证体系，形成于隋唐时期，发展于宋金元明清，虽然在不同的时期有着不同的特色和规律，但其在中医辨证中始终发挥着重要作用。脏腑辨证是八纲辨证的细化，同时渗透着气血津液辨证、经络辨证，甚至六经辨证、卫气营血辨证也与脏腑辨证有着内在联系。疾病的病位、病性、病机，通过脏腑辨证均可以清晰地表现出来，所以脏腑辨证在临床中更受青睐。甲状腺功能异常在临床中较为常见，现代医学对该类疾病的认识与治疗有着很大的优势，但同时也存在着不可避免的不良反应。现代大量研究表明[1]，中医药在治疗甲状腺疾病上发挥着非常重要的作用，西药结合中医辨证论治可缩短疗程、减少西药剂量、减轻西药的副作用、降低疾病的复发率，亦能改善患者免疫功能及不适症状。本文主要阐述倪青主任如何运用脏腑辨证论治甲状腺功能异常疾病，以期对提高临床疗效有一定的意义。

病位一般指疾病的部位。在中医范畴，病位往往与五脏相关，因为五脏为人体的核心，人身体的大部分疾病，无论通过何种途径，都会与五脏发生关系。如腹泻，可能因脾虚不能运化水谷，病位在脾，通过调理脾的运化功能来止泻。甲状腺在《内经》中并未提及，本文主要从解剖位置及生理功能方面探讨其脏腑归属，从而确定病位。

甲状腺的解剖位置在颈前下方软组织内，位于甲状软骨下紧贴在气管第3、4软骨环前面，由两侧叶和峡部组成。从经络循行上看，肝经、肾经、心经、脾经、胃经均通过甲状腺的解剖位置，即咽喉部，《灵枢·经脉第十》[2]中记载：“肝足厥阴之脉，起于大趾从毛之际……循股阴入毛中，环阴器，抵少腹，挟胃属肝络胆，上贯膈，布胁肋，循喉咙之后，上入颃颡。”“肾足太阳之脉，起于小指之下……其直者，从肾上贯肝膈，入肺中，循喉咙，挟舌本。”“心手少阴之脉，起于心中，出属心系，下膈络小肠，其支者，从心系，上挟咽，系目系。”“胃足阳明之脉，起于鼻……其支者，从大迎前，下人迎，循喉咙，入缺盆，下膈属胃络脾。”“脾足太阴之脉，起于大指之端……上循膝股内前廉，入腹，属脾，络胃，上膈，挟咽，连舌本，散舌下。”自古以来，中医学中的脏腑辨证和经络辨证是紧密相关的，藏象学说以脏腑为基础，与形体发生有机联系，而形体又有经络的规律性分布循行，因而经络是内藏脏腑的生理、病理过程表现于体表之现象的集中体现。脏腑经络相关的本质表里关系。甲状腺为众多经络循行的必经之处，故与相应的脏腑发生着直接或间接的关系。甲状腺疾病所表现出来的诸多症状，也是脏腑功能失常的表现。

甲状腺的生理功能主要体现在生殖代谢等方面。其作为人体最大的内分泌腺，有促进组织分化、生长、成熟的作用；可以促进蛋白质的合成、加速糖和脂肪的代谢，为人体提供能量；还可以维持神经系统的兴奋性，增加心肌收缩力，使心率加快[3]。倪青主任认为，甲状腺的上述功能与中医上的肝肾功能十分相似。以生殖为例：肝主疏泄和生发，肝的疏泄、生发功能正常，则气机条达，精血通畅；肾主藏精和生殖，肾精充足，藏泄有度，人体才能保证旺盛的精力。在生殖方面，肝的疏泄和肾的闭藏起着主导作用。两者协调才能使成年男性精关启闭有时、藏泄有度。若疏泄不及、藏精过度，则表现为射精障碍、精冷、精少等；若疏泄过度、肾不藏精，则出现头晕、耳鸣、遗精、早泄等。在女性则表现为月经不正常，若疏泄不及、闭藏过度，则表现为月经量少、经期错后；若疏泄太过、肾不藏精，则表现为经期提前、月经量多，甚至崩漏等[4]。

甲状腺的生理功能主要涉及肝、肾，亦影响到心、脾、胃。若肝火上炎、肾阴不足、肾水不能上济心火，则出现心悸、心慌、失眠、健忘等；若肝肾阳虚，阳虚日久则导致脾阳不足，从而出现怕冷、体倦、水液代谢紊乱的症状，如水肿等。肝火亢盛，同时易引起胃火亢盛，出现多食易饥、形体消瘦等。

病性即病证的性质，其主要病性，不外寒、热、虚、实四种。所谓“定性”，即综合患者各方面的情况，决定病证的性质。一般所谓的“八纲辨证”“病因辨证”，实际上都是辨别患者病证性质的方法，不过，这两者的范围较大，如何更具体地、针对性更强地来指导临床具体处理，还有其不足之处。倪青主任在临证中多推崇方药中先生的思想，将八纲辨证、病因辨证、六经辨证、三焦辨证、卫气营血辨证等结合起来，归纳出定性的内容为阴、阳、气、血、虚、实、表、里、风、火、燥、湿、寒、毒等14项[5]。将定位与定性结合起来，并根据方药中先生的“必先五胜”思想，确定脏腑之间的生克乘侮关系，处方用药便可有的放矢。

甲状腺功能异常主要包括甲状腺功能亢进（甲亢）和甲状腺功能减低（甲减）。甲亢和甲减是甲状腺功能异常的对立表现，在特定情况下又可以互相转化。总体来说，病因分为外感和内伤，病因与病邪的性质相关，对病性有一定的影响，如风、热、火邪导致的疾病多为实热证。病性与疾病分期也有相关性，如疾病初期多为实证，中期多虚实夹杂，末期多为虚证。下面根据临床表现具体分析甲亢与甲减。

甲亢：根据临床表现，倪青主任一般将甲亢分为初期、中期、后期、末期[6]。初期多为实证，表现为状腺不肿或微肿或明显肿大，质软不痛，颈部郁胀，烦躁易怒，胁痛目胀，口苦口干，胸闷太息，女子乳胀、腹痛，情志不畅时加重，月经前后不定，甚则闭经，舌质淡红或红，苔薄白或黄腻，脉弦或弦细。此期病位在肝，辨为肝气郁结。中期虚实并见，阴虚与阳亢并重，肝郁化火，火热炽盛，火热灼津耗液，阴液亏虚，热愈盛，阴愈亏。表现为甲状腺肿大，或结节大小不一，按之较软，目珠外突，眼膜色红或紫暗，畏热汗出，口苦咽干，急躁易怒，面红目赤，头晕目眩，肢体振颤，声音嘶哑。亦有患者伴有心悸不安、心烦失眠、多食易饥。舌质红，苔薄黄少苔，脉弦数或弦细而数。此期病位在心、肝、胃，辨为心肝火旺或胃火炽盛。后期以虚为主，因甲亢病久，失治误治，迁延不愈，或阴损及气，或阴虚火旺耗气所致，临床主要表现为乏力，自汗，盗汗，手足心热，消瘦，下肢无力或瘫软，心悸，口干渴，便溏，食欲不振，舌红少苔或苔花剥，脉细或弱。此期病位在心，辨为气阴不足。末期虚中夹实，因甲亢后期，阴损及阳，可致阴阳两虚，临床表现为怕冷，四肢及面目浮肿，尿少，舌质淡胖，舌苔白滑，脉沉细或沉迟无力，此期病位在肾，辨为肾阳不足证；肾阳不足，火不生土，导致脾阳虚，可见脘腹痞闷，纳呆，呕恶，口淡不渴，头身困重，便溏、面浮肢肿等脾肾两虚之症。

甲减：甲减的临床表现也很多，倪主任认为其分期不明显。典型的症状有怕冷、少汗，颜面浮肿，体重增加，皮肤发凉，脱发，记忆力减退，食欲减退，腹胀、便秘等。中医学无专属的对应病名，现在学者们多将甲减归属于“虚劳”“虚损”的范畴，亦有医家根据患者的不同表现对甲减进行命名，如以记忆力减退、失眠、思维迟钝为主要表现者，可归属为“失眠”“痴呆”；以黏液性水肿、肢体肿胀突出者，可归属为“水肿”“肤胀”[7]等。甲减患者常有的特征性表现为肢体或颜面浮肿、困倦乏力、肢凉畏寒等症状，中医认为肾主水液、脾主运化，脾肾两脏与水液运行关系密切，两脏阳气不足，则水液运行缓慢，阻滞体内，故出现以上症状。所以在临床上，倪主任多以脾肾阳虚论治该病。

临床上，甲亢和甲减的症状有很多，纷繁复杂，按现代医学的解剖来分，可涉及心血管、胃肠道、呼吸系统、骨骼肌肉、神经精神、肾、肝、内分泌生殖系统，以及皮肤、毛发等。所以就中医辨证而言，首先要找到主证，辨出主证的特性；其次，要照顾兼证。中医学认为，在疾病的发生、发展过程中，人体的阴阳、气血、脏腑、经络等与病邪作斗争所表现出来的各种证候，其发展变化是不均衡的，其中必然有起主要作用的证候，此称之为“主证”[8]。如甲亢初期，可见颈部饱满、急躁易怒、胁痛目胀、口干口苦、心悸心慌，在女子表现为月经失调，大便次数增多、不成形。通过症状分析，得出主证为肝气郁结，同时肝木克脾土，肝气旺影响到脾的运化，出现大便稀溏，故脾虚即为兼证。在用药上既要疏肝解郁，又要健脾理气。根据五行生克，母病及子，肝气旺影响到心，故出现心慌、心悸等心气不足的表现，在此，心气不足为兼证，故辅以益气养心。

倪青主任强调在辨证过程中，除了确定病位和病性，还要厘清脏腑之间的关系。方药中先生在《辨证论治研究七讲》中谈到“必先五胜”和“发于机先”，前者主要确定哪一脏腑或哪一种病理生理改变占主导地位，后者主要从整体观念出发，确定一脏有病对其他四脏有何影响，即《内经》所说：“五脏受气于其所生，传之于其所胜，气舍于其所生，死于其所不胜。”

在甲亢病初期，患者常表现为急躁易怒、胸闷太息、胁痛目胀、口干口苦等肝气郁结、肝火旺盛的症状，但同时也会有大便次数增多、脾虚便溏以及胸闷气短、汗出等肺失治节的表现，即“肝传脾侮肺”的结果，故在治疗上多用培土生金之法，脾气健旺，一方面防止被肝木所克，另一方面防止肺被肝侮。正如《金匮要略》所说：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”

如何通过脏腑辨证进行选方，我们可以研读《医学启源》和《藏府标本寒热虚实用药式》。药物的应用主要根据其药性与归经，药性与病性相应，归经则与脏腑相对。中药的这两大特性也是与脏腑辨证的完美结合。张元素对脏腑辨证最大的贡献是提出了药物归经与引经报使的理论，是对药物学理论的极大补充和发展，因药物各有所长，各有所专，有具体的归经则使临床用药有的放矢，药物与脏腑经络间的具体关系愈加明确[9]。如柴胡味苦、微寒，归肝、胆经，具有疏肝清热之效；附子，味辛、甘，大热，归心、肾、脾经，具有回阳救逆、补火助阳、散寒止痛之效。

针对甲亢，倪青主任的经验是以疏肝为主，兼以健脾、补心、益肾。在初期，以疏肝清热为主，方用柴胡类，如四逆散、柴胡疏肝散、逍遥散等，主药有柴胡、白芍、黄芩、枳壳、香附、青皮、夏枯草等，若见脾虚之证，则加健脾益气之品，如党参、茯苓、白术、炙甘草；若见舌暗有瘀斑、颈部结节质硬等血瘀之象，加入活血之品，如当归、牡丹皮、川芎、郁金、姜黄、红花等，这些药物均入肝经。中期以滋阴潜阳为主，辅以化痰散结，经验用药：白芍、玄参、生地、地骨皮、夜交藤、生龙骨、枳实、夏枯草、浙贝母等。后期以益气养阴为主，方用参芪地黄汤或生脉散加减，主药有：太子参、生黄芪、生地、山药、山茱萸、牡丹皮、茯苓、泽泻等。末期治以温阳利水或健脾温阳，方用温阳健脾方或藿朴夏苓汤，主药有杜仲、淫羊藿、仙茅、炒山药、茯苓、猪苓、泽泻、车前子等，或藿香、佩兰、姜厚朴、姜半夏、猪苓、茯苓、泽泻等。

对于甲减，辨证多为脾肾阳虚、水湿内停，故倪青主任选方用药以健脾温肾为主，辅以活血利水之品。主药包括党参、炒苍术、炒白术、补骨脂、猪苓、茯苓、泽兰、泽泻、狗脊、杜仲、川牛膝、车前子、仙茅、仙灵脾、浙贝母、冬瓜皮仁等。若水气凌心，则需加入强心温阳、益气养心之品，如附子、太子参、五味子等。

从《内经》时期，脏腑辨证出现雏形，到张仲景开创脏腑辨证的先河，再到明清时期脏腑辨证日臻完备，这一辨证方法已融入外感内伤各种疾病的诊疗过程中，成为中医治病的优势所在。脏腑辨证，是根据脏腑的生理功能、病理表现，对疾病证候进行分析归纳，借以推究病机，判断病变的部位、性质、正邪盛衰情况的一种辨证方法。脏腑辨证中既要定位，又要定性，且这种定位和定性又必然落实到脏腑，这样才能确定具体的病因、病机，所以说，脏腑辨证是全方位的、整体的辨证思维，融合了八纲辨证的病性、经络辨证的病位等，是立体的证候模式，是各种辨证的落脚点和基石[10]。

张加锡[11]提出在具体应用脏腑辨证时，应掌握以下规律：即根据脏腑生理功能失常所发生的病理改变来确定病位；脏腑的虚证是以阴、阳、气、血虚为病理基础；脏腑的实证是以病因的性质和致病特点不同确定何种邪气为病；应从整体观角度去分析各种错综复杂的临床表现。

对于甲状腺功能异常疾病病位的确定，倪青主任指出这一类疾病的病位不完全是病变的部位，因为甲状腺在《内经》中未明确脏腑归属，只有通过其生理功能与临床表现在应用脏腑辨证的基础上来确定病位。虽然中医学对甲亢、甲减的认识，在病机、病位上都有着不同的认识[12]，但根本不外乎肝、肾，并涉及心、脾、胃。随着认识的深入，现在已不局限于从“肝”论治甲状腺疾病，还涉及到心、肾、脾、胃，尤其是关于甲状腺与肾关系的研究，有了长足的进展，如慢性肾功能衰竭患者甲状腺激素水平与中医辨证分型之脾肾气（阳）虚、阴阳俱虚患者有相关性[13]；甲减相关性肾损害可呈现肾病综合征、慢性肾炎综合征和肾功能不全等多种形式；甲减程度越重，肾功能损害越明显[14]；还有肾小球滤过功能减退，甲状腺功能低下，以及同时伴有严重的贫血，构成了慢性肾衰阳气虚证的病理特点[15]等。然后再根据病因、外邪的性质、临床表现等来确定病性。甲状腺功能异常疾病的发生与情志因素、先天禀赋、水土失宜、劳倦内伤、外感邪毒、误治失治均有相关。先天不足或情志不遂导致肝气郁结，肝木克脾土，遂致脾气亏虚，形成肝郁脾虚之证；或素体阴虚、五志化火，耗伤气阴，形成肝肾阴虚之证或心肝火旺之证；病程日久，阴损及阳，则出现脾肾阳虚之证等。在辨证论治过程中，甲亢的分期较为明显，证型较多；而甲减病程长，证型则较单一。

[Abstract] Viscera dia1ectica1 is an important dia1ectica1 thinking method of TCM c1inica1 practice process.Comparing with other differentiation methods,viscera dia1ectica1 is more definite1y and targeted,which not on1y determinates the disease 1ocation but a1so definite the property of disease.Director of Ni Qing thinks that in the disease of thyroid dysfunction,using viscera dia1ectica1,the disease 1ocation are main1y in 1iver and kindey,and a1so refer to heart,sp1een and stomach;the property of disease are main1y have qi depression,qi deficiency,hyperactivity of fire,yin deficiency and yang deficiency.On the basis of combination with p1ace of disease and property of disease,the type of syndrome is basic assurance and the appropriate agent can se1ect from that.