邓月云 李秀宁▲

广东省云浮市人民医院泌尿外科，广东云浮 527300

[摘要]目的 探讨经皮肾镜碎石取石术（PCNL）后尿脓毒血症的相关因素。方法收集2013年3月～2016年4月云浮市人民医院456例行PCNL的患者，术后出现尿脓毒血症28例，对这些病例的年龄、性别、尿白细胞、血白细胞、术前尿培养、肾功能、结石大小、肾积液、手术史、出血量及手术时间等因素进行分组比较，并对其中有统计学差异的因素进行Logistic回归分析，得到PCNL术后尿脓毒血症的相关因素。结果 尿白细胞、术前尿培养、肾功能、结石大小、肾积液、手术史、术中出血量及手术时间的不同分组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。回归分析发现尿培养、肾功能、结石大小、手术史及手术时间与PCNL术后尿脓毒血症相关。结论 术前针对尿培养阳性、肾功能损害、结石较大、有泌尿系手术史及估计手术时间长的这些因素进行处理和评估，有望预防和降低术后尿脓毒血症的发生。

[关键词]经皮肾镜碎石取石术；尿脓毒血症；相关因素

经皮肾镜碎石取石术 （percutaneous nephrolithotomy，PCNL）在处理上尿路结石具有明显优势，特别是＞2 cm的结石，以创伤小、术后恢复快使其成为该类型结石的主要术式[1-2]。但该术式也有一定的并发症，如肾实质出血、肾周脏器损伤、尿路感染和肾功能损害等[3]。术后尿路感染可进展为尿脓毒血症，虽然发生率不高，但可引起严重后果，处理较为棘手[4]。因此，笔者分析与PCNL术后尿脓毒血症的相关因素，有的放矢地预防，以期降低与手术相关的尿脓毒血症的发生率。

1.1一般资料

收集2013年3月～2016年4月云浮市人民医院行B超引导下PCNL的病例，均有完整的病历资料可查，由同一术者主刀。共纳入病例456例次，右肾169例次，左肾287例次，双侧32例；2次手术的有22例；年龄24～78岁，平均49岁；平均手术出血量（72.36±35.48）ml；平均手术时间（93.59±20.08）min。术后共有28例出现尿脓毒血症。对研究中涉及的因素进行分组：年龄根据均值分组；性别分男、女两组；尿白细胞分为＞2+组和≤2+组；血白细胞分为＞10×109/L组和≤10×109/L组；术前尿培养分为阳性组和阴性组；肾功能根据肌酐值分为升高组和正常组；结石大小根据直径分为＞2 cm和≤2 cm组；肾积液中，分为无积液和轻度积液、中重度积液两组；根据术前有无泌尿系手术史分两组；术中出血量和手术时间根据均值分组。

1.2方法

术前常规使用抗生素预防感染。手术予气管插管全身麻醉，先取截石位，在Wolf 8/9.8Fr输尿管镜引导下将4Fr输尿管导管置入同侧输尿管。改俯卧位，使用B超引导定位穿刺，置入安全导丝，切开皮肤后沿导丝依次使用8～20Fr筋膜扩张器扩张通道，再置入20Fr套管，使用Wolf 8.5/12Fr肾镜沿套管进入肾盏肾盂，术中使用气压弹道碎石，碎石结束后留置14Fr经皮肾导尿管一条。

1.3尿脓毒血症诊断标准

根据《2014版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》[1]，具备下列条件中的≥2个可诊断为尿脓毒血症：体温＞38℃或者＜36℃；心率＞90次/min，呼吸＞20次/min；外周血白细胞＞12×109/L或者＜4×109/L；收缩压＜90 mmHg或者基础血压下降＞40 mmHg。

1.4统计学方法

采用SPSS 16.0软件对数据进行分析，计数资料用百分率（%）表示，采用χ2检验，对有统计学意义的相关因素进行单因素二分类Logistic回归分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1 PCNL术后尿脓毒血症各因素不同分组的比较

对术后发生尿脓毒血症的可能影响因素分析，发现不同年龄、性别及血白细胞分组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；尿白细胞、术前尿培养、肾功能、结石大小、肾积液、泌尿系手术史、术中出血量及手术时间的不同分组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 PCNL术后尿脓毒血症各因素不同分组的比较

2.2术后尿脓毒血症相关因素的Logistic回归分析

Logistic回归分析发现，术前尿培养、肾功能、结石最大径、泌尿系手术史及手术时间的不同分组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），考虑这些因素与术后尿脓毒血症的发生相关，是其发生的危险因素（表2）。其中，结石最大径的比值比（OR）值最大，为7.647，即＞2 cm的结石术后发生尿脓毒血症的风险是≤2 cm组的7.647倍。

表2 术后尿脓毒血症相关因素的Logistic回归分析

PCNL术后发生尿脓毒血症是较严重的并发症，可进展为脓毒血症休克死亡。一些因素考虑与术后尿脓毒血症密切相关，是其高危因素，如术前上尿路感染未得到控制、结石梗阻、手术时间长和灌注压力高，另外与机体抵抗力也密切相关[5-6]。

本研究对PCNL术后尿脓毒血症的相关因素进行分析，发现PCNL术后尿脓毒血症与术前尿培养、肾功能、结石大小、手术史及手术时间相关，即尿培养阳性、肾功能损害、结石直径大、有泌尿系手术史和手术时间长者术后发生尿脓毒血症的风险高，结果未提示年龄、性别、术前血白细胞、尿白细胞、肾积液及术中出血量与术后尿脓毒血症的发生相关。尿培养阳性考虑合并泌尿系感染，如果没有控制好，术中容易在高灌注压及肾实质穿刺的情况下入血，故尿培养阳性为高危因素，与Shoshany等[7-8]结果一致。肾功能损害者术后尿脓毒血症的发生率增高，肾功能损害可能为结石合并梗阻所致，梗阻容易合并感染，均为高危因素。结石大者容易合并梗阻，另外手术时间也会相应加长。本研究纳入病例的既往泌尿系手术史主要为PCNL、输尿管镜检查、碎石取石术和体外冲击波碎石，这些手术可能损伤肾实质和上尿路，导致泌尿系统结构改变，术后容易合并尿路感染，特别是留置支架的患者。手术时间长，术中入血的细菌就越多，发生脓毒血症的概率就越高，这与相关研究[9-10]结果相一致。

本研究对年龄、性别、术前血白细胞、尿白细胞、肾积液及术中出血量等因素进行分析，未提示这些因素与术后尿脓毒血症的发生相关。有研究认为年龄、性别与术后尿脓毒血症相关[11-12]，与本研究结果有异，需进一步探讨。术前血白细胞特异性不高，除了泌尿系感染外，其他部位感染或者应激等均可导致血白细胞增高。一般认为，术前尿白细胞越多，尿路感染的可能性就越大，术后发生尿脓毒血症的可能性也越大[13]，但本研究的结果未提示尿白细胞高是术后尿脓毒血症的危险因素，其可能原因为：所纳入的病例中术前尿白细胞＞3+的，均予抗感染治疗待尿白细胞降到＜2+时才进行手术，并且术前对所有的患者使用抗生素预防感染，这里的尿白细胞准确地说代表的是入院时的尿白细胞水平，并且不能排除留置尿标本污染等可能，以这些数据分析得到的结果可能偏倚较大。肾积液代表集合系统的梗阻程度，一般认为是术后尿脓毒血症的相关因素，但本研究的结果未提示，其中的原因需进一步探讨。

虽然对PCNL术后尿脓毒血症的多个相关因素进行了分析，但尚有部分因素没有探讨，如术中灌注压力、有无糖尿病、结石特征、是否留置造瘘管、术后结石残留及术后血红蛋白下降值等。对术中灌注压力和有无糖尿病进行分析的研究较多见[9，14-15]，因我院行PCNL术中灌注压力和流速并不是恒定的，根据手术需要灵活调整灌注压力及流速，故难以分析。其他因素或因为设备技术的不足、病例资料不完整，或不能作有效对照，故不能对这些因素作分析，这是本研究不足之处。

通过分析认识术后尿脓毒血症的相关因素，并针对这些因素进行处理，预防和降低术后尿脓毒血症的发生，术前充分评估和降低这些因素的潜在风险。术前尿培养阳性的患者需根据药敏结果充分抗感染，待尿培养转阴再手术；合并梗阻致肾功能不全的病例可以先留置输尿管支架引流，待肾功能改善后再手术；结石较大的患者需充分评估，如手术时间较长，必要时可以分次手术。将这些因素控制好，相信可以大大降低术后尿脓毒血症的发生率。

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Related factor of urinary sepsis after percutaneous nephrolithotomy

DENG Yue-yun LI Xiu-ning▲
Department of Urology,People′s Hospital of Yunfu City in Guangdong Province,Yunfu 527300,China

[Abstract]ObjectiveTo explore related factor of urinary sepsis after percutaneous nephrolithotomy(PCNL).Methods45 patients who conducted PCNL in People′s Hospital of Yunfu City from March 2013 to April 2016 were collected. Postoperative urinary sepsis in 28 cases,factors of age,sex,urine white blood cell,blood white blood cells,preoperative urine culture,renal function,renal stone size,renal effusion,surgery history,bleeding volume and operation time were group compared,and Logistic regression analysis was performed on the factors which were statistically different to get related factors of urinary sepsis after PCNL.ResultsComparison different groups of urine white blood cell,preoperative urine culture,renal function,renal stone size,renal effusion,surgery history,intraoperative bleeding volume and operation time,the difference was statistically significant(P＜0.05).Logistic regression analysis found that urine culture,renal function,renal stone size,operation history and operation time were related to urinary sepsis after PCNL.ConclusionAim at processing and evaluation the factors of positive urine culture,renal injury,larger renal stones,surgery history of urinary tract,ecaluation of longer operation time before operation are expected to prevent and reduce occurrence rate of urinary sepsis after PCNL.

[Key words]Percutaneous nephrolithotomy;Urinary sepsis;Related factor

[中图分类号]R699

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2016）12（c）-0051-03

（收稿日期：2016-11-22本文编辑：方菊花）

▲通讯作者：李秀宁（1984-），男，硕士，主要从事泌尿系疾病研究