张柏林 张震宇 李 卫 黄乾亮 叶新运

江西省赣州市人民医院神经外科，江西赣州 341000

[摘要]目的 探讨颅骨缺损成形术后癫痫发作原因、防治措施。方法 回顾性分析2012年12月～2016年6月我院神经外科颅骨缺损成形术患者130例的临床资料，分析术后癫痫发作原因及治疗措施。根据术后是否使用抗癫痫药物分为预防癫痫组（72例）及未预防癫痫组（58例），比较两组癫痫发作发生率。结果 130例患者中术后癫痫发作16例（12.3%），其中局灶性发作11例，全面性发作5例。术后预防癫痫组癫痫发作情况与未预防癫痫组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 术前存在潜在的致痫灶,术后脑组织血流动力学变化，术中脑组织损伤，硬膜破损是颅骨缺损成形术后癫痫发作的可能诱发原因，术中规范操作及术后预防性用药可以降低术后癫痫发作。

[关键词]颅骨缺损成形术；痫性发作；并发症；颅骨缺损

去骨瓣减压术是治疗恶性颅高压的有效方法，出现颅骨缺损后往往通过颅骨成形手术治疗，以使脑部解剖结构的恢复，达到稳定脑压、血流灌注及美观等目的，并已被证明可提高患者的神经功能状态[1-2]。颅骨成形术后并发症有颅内血肿、切口愈合不良、手术部位感染、脑积水，癫痫发作也较为常见，如处理不当可导致癫痫持续状态、脑组织严重缺氧，造成脑组织二次损伤，从而影响患者的生存质量，也有学者报道颅骨修补后的癫痫发作是死亡相关的危险因素之一[3]，但目前关于其发生原因研究报道较少。现回顾性分析我院颅骨缺损成形术患者的临床资料，探讨术后癫痫发作的原因及防治措施，现报道如下。

1.1一般资料

回顾性分析2012年12月～2016年6月赣州市人民医院神经外科颅骨缺损成形术患者130例，纳入标准：①颅脑手术后颅骨缺损患者；②颅骨成形术前无前癫痫发作及癫痫病史；③修补材料为三维CT塑形的钛合金网板；④患者及家属同意行颅骨成形术。130例患者中男性99例，女性31例；年龄18～70岁，平均45.7岁；颅脑外伤术后92例，脑出血术后（高血压性）20例，颅内动脉夹闭术后13例，动静脉畸形术后1例，颅内肿瘤术后4例；颅骨缺损部位：单侧额颞顶部缺损65例，双侧额部22例，单侧额部13例，双侧额颞顶部7例，颞顶枕部10例，额顶部3例；根据术后是否使用抗癫痫药物分为预防癫痫组（72例）及未预防癫痫组（58例），所有患者经赣州市人民医院医学伦理委员会批准。

1.2方法

行气管插管并全身麻醉，手术前30 min使用抗生素，手术取原手术入路切口，颞肌与硬膜之间分离，游离皮肌瓣，暴露骨窗边缘1 cm左右，如硬膜破损需严密修补，数字三维成形钛板覆盖，钛钉固定，反复冲洗术区，皮肌瓣下放置引流管，逐层缝合颞肌、头皮，术后第一天复查头颅CT，术后1～2 d拔除引流管。如同时行脑室-腹腔分流术，则先分流后再行修补。本组1例伴发脑积水患者同时行脑室-腹腔分流术。

1.3预防癫痫及抗癫痫治疗

术后麻醉停止后1200 mg丙戊酸钠注射液24 h静脉泵入，胃肠道功能恢复后改为口服丙戊酸钠，400 mg/次，2次/d，如无癫痫发作，维持2周后逐渐减量并停用；根据癫痫患者丙戊酸钠的血药浓度调整药物用量，并监测肝肾功能。癫痫发作时按癫痫病临床诊疗指南治疗[4]。

1.4观察指标及评价标准

观察患者术后是否出癫痫癫痫发作，明确发作类型,癫痫发作分类参考2010年ILAE癫痫发作分类方法[5]；术后癫痫发作发生时间[6]：即刻（≤24 h），早期（＞24 h~≤2周），晚期（＞2周）；预防癫痫组与未预防癫痫组癫痫发作例数。

1.5统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件对数据进行分析，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1术后癫痫发作

所有患者中术后癫痫发作16例（12.3%），其中局灶性发作11例，全面性发作5例；即刻发作2例，早期发作13例，晚期发作1例。根据发作类型选择合适的抗癫痫药物均得到控制。

2.2两组患者术后癫痫发作率的比较

术后预防癫痫组癫痫发作情况与未预防癫痫组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组患者癫痫发作率的比较[n（%）]

颅骨缺损成形术手术操作难度不高，但术后存在感染、癫痫发作、出血等并发症。Walcott等[7]报道239例颅骨成形术后8例出现癫痫发作，发生率为3.3%。在早期和晚期行颅骨成形术术后癫痫发作发生率为2.7%～15%[8-9]。本组资料发生率为12.3%（16/130），发生率偏高。目前针对颅骨成形术后癫痫发作类型分布无大宗病例报道，本组局灶性发作11例，全面性发作5例，发作时表现多样化，可能与颅骨缺损部位、原有损伤灶有关。

癫痫发作是由不同原因引起脑部神经元高度同步化导致，由不同症状和体征组成的发作性、短暂性，通常也是刻板样性的临床现象，脑部神经元高度同步化为癫痫发作的根本原[10]。对于颅骨成形术后癫痫发作发生机制尚未完全明确，诱发因素并非单一。Lee等[11]认为颅骨成形术后癫痫发作多为原发病所致，但也有报道认为与术前因素无相关性[12]。有学者认为男性，年龄＞60岁，双侧额部颅骨缺损等是颅骨成形术后癫痫发作的危险因素[3,13]。结合文献及本组临床资料显示，颅骨成形术后癫痫发作与脑部相关的可能原因有以下几点：①术前存在脑组织损伤性瘢痕或其他病变是病理基础，CT或MRI通常可显示，有的需显微镜下才能分辨，本组16例患者中15例CT提示脑组织低密度改变，可能为潜在的致痫灶，其中7例局灶发作患者行长程脑电图检查，提示发病的起始部位位于颅骨修补侧。②颅骨成形术后脑组织血流动力学变化，可能破坏颅骨缺损后脑组织形成的“平衡”。有文献报道颅骨修补后病侧脑血流储备能力有明显地改善；术后原先颅骨缺损侧脑皮质血流灌注障碍能够恢复至接近正常水平[14-16]，这种变化可能激发致痫灶的异常放电导致癫痫发作。有报道也认为因为颅骨缺损可致局部脑组织应激性增高，颅骨修补术后局部脑组织血液灌注增加，而致癫痫发生率增加[1]。③术中电刀、电凝对脑组织热灼损伤或骚扰，导致新的致痫灶形成或诱发原有致痫灶异常放电。④术中分离皮瓣或肌瓣时硬脑膜破损，血液流入硬膜下腔。本组癫痫发作患者中5例术中出现硬膜破损，有血性液刺激导致脑组织或脑软化灶异常放电可能。⑤游离皮瓣时对硬膜过度牵拉，使脑组织受到牵拉、损伤。本组癫痫发作患者中11例为额颞顶部大骨瓣减压术后患者，术中对脑组织牵拉、骚扰程度相对大。术后出现颅内出血可能容易导致癫痫发作[3]，本组患者中未出现术后迟发性出血。

反复癫痫发作会导致脑组织的继发性损害，而影响患者的生存质量，鉴于上述可能因素，临床工作中应采取积极措施预防颅骨修补术后癫痫发作。术中操作时动作轻柔，避免或减少脑组织牵拉，尽量以手术刀或剪刀分离皮肌瓣，减少对硬膜的电灼；保护硬膜完整性，可于硬膜上保留一薄层颞肌，如颞肌萎缩变薄时，可只分离皮瓣，使颞肌位于钛网板下方；硬膜破损时防止血液流入硬膜下腔，反复冲洗硬膜下腔并严密修补破口；术后通常保持皮下引流管，尽量引出血液，但注意硬膜破损者，避免过度引流脑脊液可能。颅脑疾病手术后抗癫痫药物应用的专家共识中建议颅骨缺损成形术后可考虑预防癫痫治疗[6]，本研究中术后预防癫痫组中癫痫发作发生率低于未预防癫痫组，差异有统计学意义，故颅骨修补术后可常规使用抗癫痫药物，麻醉停止后静脉用药，胃肠功能回复后改为口服剂型，替换过程中两种药物重叠使用12～24 h，2周后减量并停用。癫痫频繁发作者完善长程脑电图检查，并按发作类型选用有效抗癫痫药物，监测血药浓度，注意药物毒副作用，同时保持内环境稳定。

综上所述，术前存在潜在的致痫灶，术后脑组织血流动力学变化，术中脑组织损伤及硬膜破损是颅骨缺损成形术后癫痫发作的可能诱发因素，规范地手术操作及术后预防性用药可以降低术后癫痫发作的发生。但本研究组患者数量少，且为回顾性分析，有待于进行大量样本的随机对照研究。

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Clinical analysis of epileptic seizures after skull defect cranioplasty

ZHANG Bai-lin ZHANG Zhen-yu LI WeiHUANG Qian-liang YE Xin-yun
Department of Neurosurgery,People′s Hospital of Ganzhou City in Jiangxi Province,Ganzhou 341000,China

[Abstract]ObjectiveTo explore the cause and control measures of epileptic seizure after craniocerebral defect surgery.MethodsFrom December 2012 to June 2016,the clinical data of 130 patients undergone craniofacial defect surgery in the department of neurosurgery,in our hospital were retrospectively analyzed in order to find the postoperative cause and therapeutic measures of epileptic seizure.According to whether antiepileptic drug used or not,they were divided into prevention epilepsy group(n=72)and non-prevention epilepsy group(n=58).The incidence of epileptic seizure in two groups were compared.ResultsAmong 130 cases,16 patients(12.3%)were occurred with epileptic seizure,focal seizures in 11 and generalized seizures in 5.After surgery,the occurred situation with epileptic seizures in the prevention epilepsy group, displayed a statistical difference compared with that in the non-prevention epilepsy group (P＜0.05).ConclusionPreoperative epileptogenic foci,postoperative cerebral hemodynamic changes,intraoperative brain injury,and dural rupture are the possible causes of epileptic seizures after craniofacial defect surgery.Intraoperative normative operation and postoperative prophylactic drug use can decrease the occurrence of epileptic seizure after surgery.

[Key words]Skull defect cranioplasty;Epileptic seizure;Complication;Skull defect

[中图分类号]R742.1

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2016）12（c）-0042-03

（收稿日期：2016-10-20本文编辑：顾雪菲）

[作者简介]张柏林（1981-），男，蒙古族，硕士研究生，神经外科，主治医师，研究方向：脑血管疾病