邓小红 周 林 肖修林 谢元财

江西省赣州市人民医院肝胆外科，江西赣州 341000

[摘要]目的 评价完全腹腔镜脾切除加贲门周围血管离断术治疗肝硬化门静脉高压症患者的临床效果。方法 选择2011年10月～2015年9月我院收治的66例确诊为肝硬化门静脉高压症并上消化道出血患者作为研究对象，根据治疗方法的不同分观察组（n=32）和对照组（n=34），对照组患者采用传统脾切除联合贲门周围血管离断术，观察组观察采用完全腹腔镜脾切除加贲门周围血管离断术，比较两种手术方式的临床疗效。结果 观察组术中出血量、术后引流量、总住院费用、并发症发生率与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组术后肛门排气时间、术后住院时间均明显短于对照组（P＜0.05）；观察组手术时间明显比对照组长，差异有统计学意义（P＜0.01）。观察组切口长度、禁食时间、术后镇痛次数均明显少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 完全腹腔镜脾切除加贲门周围血管离断术治疗肝硬化门静脉高压症是安全可行的手术方式。

[关键词]脾切除；贲门周围血管离断术；肝硬化门静脉高压症；传统开腹脾切除；腹腔镜手术

由于消化内镜技术和介入技术的发展，其对肝硬化门静脉高压症患者都有较好的近期疗效，但是对于合并有反复上消化道出血的患者，外科手术仍然是最重要的治疗方法。随着腹腔镜技术不断成熟以及临床的广泛应用，门静脉高压症患者采用完全腹腔镜脾切除加贲门周围血管离断术[1]，也逐步得到临床的广泛应用。现对我科近几年开展的完全腹腔镜脾切除加贲门周围断流术治疗肝硬化门脉高压症实施情况进行总结，评价其治疗门静脉高压症的临床效果。

1.1对象

选择2011年10月～2015年9月我院收治的66例确诊为肝硬化门静脉高压症作为本次研究对象，根据治疗方法的不同分观察组和对照组，对照组34例，男20例，女14例；年龄22～76岁，平均（42.0±2.3）岁；肝功能分级：A级18例，B级16例。观察组32例，男18例，女14例；年龄20～74岁，平均（41±2.0）岁；肝功能分级：A级19例，B级13例。两组患者的基础资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2手术方法

对照组采用传统开腹手术治疗，即传统脾切除联合贲门周围血管离断术，具体的手术操作方法参考临床手术规范[2]。

观察组采用完全腹腔镜脾切除断流术，下面重点介绍腹腔镜脾切除+贲门周围血管离断的手术操作。1.2.1体位以及戳孔的建立 取仰卧体位，取头高足低位，保持身体向右侧倾斜，约倾斜30°。戳孔的建立采用4孔法，A孔取脐下，B孔取剑突与脐连线中点偏上1～2 cm位置，C孔取左锁骨中线脾下极下方，D孔取左侧腋前线。A孔、C孔为10 mm戳孔，B孔、D孔为5 mm戳孔。术者和两助手站立于患者的右侧，一助站立在患者的左侧。实施全麻气管插管，在脐下缘穿刺建立气腹，设置压力为15 mmHg，从脐部下（A孔）置入10 mm Trocar，放入腹腔镜，探查腹腔以及盆腔，常规观察肝脏大小、肝硬化程度、是否存在肝脏肿瘤、脾脏大小及血管曲张程度，注意脾周是否有粘连。另一 10 mm Trocar放入到左锁骨中线的脾下极处（C孔）上，为主操作孔。再将5 mm Trocar放入到上腹部正中线的中点偏上位置（B孔）为辅助孔，另一5 mm Trocar则选择在脾下极下方、左腋前线上（D孔），为一助的操作孔。

1.2.2脾脏切除 采用超声刀离断胃结肠韧带，于胰腺上缘脾动脉搏动明显处分离脾动脉主干，完全分离后，用Hem-O-Lock予以夹闭，不需离断。之后用超声刀离断脾结肠韧带、脾胃韧带、脾肾韧带和脾膈韧带。再切开覆盖脾蒂腹膜，分离二级脾蒂，逐支分离脾叶动静脉，用Hem-O-Lock夹闭。后用超声刀离断，逐步将脾蒂完全离断，或者用内镜切割闭合器直接将脾蒂闭合离断，注意保护胰尾。之后进一步离断脾上极的粘连和上极的脾胃韧带、脾膈韧带，切下脾脏。

1.2.3贲门周围血管离断 用超声刀完全离断胃大弯侧的胃网膜左血管及胃后静脉、左膈下静脉。切开肝胃韧带，从小网膜囊内置入一8号尿管，绕过胃体，夹住两端用于牵引。将尿管向左下侧牵拉，暴露胃小弯，从胃角开始贴近胃壁，分前后两层向近端分离结扎切断胃冠状血管和胃左动脉向胃壁发出的血管分支，逐层离断，遇见粗大静脉给予夹闭。大多数血管都能用超声刀安全离断，尽量保留腹膜后的侧支血管。切开食管外浆膜，将冠状静脉的食管支和高位食管支逐一离断，向上分离切断食管旁静脉向食管发出的穿支静脉和食管周围的曲张静脉，最终游离食管下段7～8 cm。

1.2.4取脾以及放置引流管 在腹腔内脾脏划分成2～3份，之后分别放到标本袋中。从戳孔处将标本袋拉出，并用剪刀和血管钳分剪脾成许多小块，全部取出，或者在腹腔内用旋切器将脾脏切成细条状取出。重新建立气腹，并彻底冲洗腹腔，检查无出血后放1根引流管至脾床。

1.3观察指标

观察两组患者的手术指标：包括手术时间、术中出血量、术后引流量、术后肛门排气时间、术后住院时间以及总住院费用、术后并发症发生情况、切口长度、禁食时间、术后镇痛次数。

1.4统计学分析

采用SPSS 20.0软件包对数据进行处理，计量资料用均数±标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料用百分率（%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

对照组均顺利实施手术，术后恢复顺利，虽然出现了不同程度的并发症，但是均顺利出院。观察组术中出现6例大出血，无法在腔镜下控制出血，故中转开腹完成手术，将这6例排除出观察组。

2.1两组患者手术指标的比较

观察组术中出血量、术后引流量、总住院费用与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组术后肛门排气时间、术后住院时间均明显短于对照组（P＜0.05）；观察组手术时间明显比对照组长，差异有统计学意义（P＜0.01）（表1）。

表1 两组患者手术指标的比较（±s）

2.2两组患者并发症发生情况的比较

对照组并发症32例次，观察组并发症30例次，观察组的并发症发生率与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

表2 两组患者并发症发生情况的比较[n（%）]

2.3两组切口长度、禁食时间以及术后镇痛次数的比较

观察组切口长度、禁食时间、术后镇痛次数均明显少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组切口长度、禁食时间以及术后镇痛次数的比较（±s）

肝硬化门静脉高压的治疗，由于药物的进步、内镜技术的发展、介入技术的引入，使得肝硬化门脉高压症的治疗手段日益丰富，短期效果明显提高，但是外科手术仍然是门脉高压症患者，尤其是并发消化道出血患者的有效治疗手段。在手术治疗方面，由于腹腔镜技术的发展，使得门脉高压症的手术治疗更加微创化，可明显减轻患者的手术创伤。但也有临床研究提出，肝硬化门静脉高压症患者的脾脏肿大变形，脾门血管曲张增宽，血管压力增加，再加上脾周因受脾周围炎症的影响而发生粘连，这些均是腹腔镜脾切除术实施的禁忌证[3-4]。但是由于外科学者对腹腔镜脾切除术临床应用的不断研究，再加上腹腔镜技术的不断熟练，使得腹腔镜脾切除联合贲门周围血管离断术治疗门脉高压症的开展越来越广泛[5-6]，而且具有创伤小、恢复快的优点。

从2011年我院开展腹腔镜脾切除加贲门周围血管离断术以来，进行了传统开腹和腹腔镜脾切除加贲门周围血管离断术的对比研究，结果显示观察组术中出血量、术后引流量、以及术后门静脉血栓、胸腔积液、发热等并发症方面，与对照组比较无明显差异。但是观察组术后肛门排气时间以及术后住院时间均明显短于对照组，观察组的切口长度、禁食时间、术后镇痛次数均明显少于对照组，表明相较于传统开腹手术，腹腔镜手术具有微创的优势，因为其手术切口小，术后疼痛轻，所以手术创伤相对较小；同时腹腔镜手术对胃肠道干扰也小，术后胃肠功能恢复较快，有利于患者术后康复。在手术时间方面，对照组明显短于观察组，因为门静脉高压症、脾肿大、脾功能亢进患者，行腹腔镜手术，确实存在脾脏游离困难、手术难度高、手术时间长、手术风险大的特点。两组住院费用比较无明显差异，分析原因为虽腹腔镜手术治疗费用相对较高，但患者恢复快，缩短了住院时间；而开腹手术虽然手术费用较低，但患者的住院时间长。研究表明，腹腔镜脾切除断流术的关键在于防控术中大出血的发生。腹腔镜手术实施过程中应准备好开腹器械及血液回收设备[7-8]。一旦发生术中大出血，应及时冷静采取措施控制出血，如果出血无法控制应果断中转开腹。腹腔镜脾切除术中转开腹的主要原因就是术中大出血的发生[9-11]。

腹腔镜脾切除加贲门周围离断术的技术要点：脾动脉的分离夹闭是腹腔镜脾切除的关键，在胰腺上缘找到脾动脉搏动最明显处分离脾动脉，大多数患者都能较顺利分离[12-15]。但是在分离脾动脉时，要注意不要损伤其后方的脾静脉，笔者在分离时脾动脉时，有1例患者因损伤了其后方的脾静脉而中转开腹。脾动脉结扎后可以使脾脏缩小、变软，增大操作空间，有利于脾脏的游离，降低了脾脏破裂大出血的风险。

综上所述，完全腹腔镜脾切除加贲门周围血管离断术是一种安全的手术方法，和传统开腹手术相比，具有微创、术后恢复快的优点。但是该手术难度大、风险高、手术时间也较传统开腹手术时间长。随着术者腹腔镜手术技术的不断成熟，手术时间有望进一步缩短；在做好充分手术准备的前提下，手术风险可控，是门静脉高压症手术方式的理想选择。

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Effect analysis of complete laparoscopic splenectomy combined with pericardial devascularization in the treatment of cirrhosis portal hypertension

DENG Xiao-hong ZHOU Lin XIAO Xiu-lin XIE Yuan-cai
Department of Hepatobiliary Surgery,People′s Hospital of Ganzhou City in Jiangxi Province,Ganzhou 341000,China

[Abstract]ObjectiveTo evaluate clinical efficacy of complete laparoscopic splenectomy combined with pericardial devascularization in the treatment of cirrhotic portal hypertension.Methods66 patients with cirrhotic portal hypertension combined with upper gastrointestinal bleeding who were diagnosed and admitted into our hospital from October 2011 to September 2015 were selected as research subjects and divided into observation group (n=32)and control group(n=34)according to different therapeutic methods.Patients in the control group were given were given conventional splenectomy combined with pericardial devascularization,while patients in the observation group were treated with complete laparoscopic splenectomy combined with pericardial devascularization.Clinical curative effects between two groups were compared.ResultsThere were no significant differences between two groups in the intraoperative blood loss,postoperative drainage volume,total hospitalization cost and postoperative complication rate (P＞0.05);postoperative anal exhaust time and postoperative hospital stay in the observation group was significantly shorter than that in the control group(P＜0.05);operation time of the observation group was significantly longer than that of the control group,and the difference was statistically significant(P＜0.01).There were significant differences in incision length,fasting time and postoperative analgesia times between two groups(P＜0.05).Conclusion Complete laparoscopic splenectomy combined with pericardial devascularization in the treatment of cirrhosis portal hypertension is a safe and feasible surgical procedure.

[Key words]Splenectomy;Pericardial devascularization;Cirrhotic portal hypertension;Conventional open splenectomy; Laparoscopic surgery

[中图分类号]R657.3+4

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2016）12（c）-0033-04

（收稿日期：2016-10-25本文编辑：方菊花）

[作者简介]邓小红（1967-），男，本科，主任医师，主要从事肝胆胰肿瘤、肝胆管结石和门静脉高压症的临床研究