吴于青1蔡隆仁2胡艳红1

1.江西省胸科医院结核科，江西南昌 330006；2.江西省赣州市人民医院结核科，江西赣州 341000

[摘要]目的 探讨经皮穿刺置管介入治疗脊柱结核并发脓肿的临床应用价值。方法 选择2013年1～12月我院收治的60例脊柱结核合并脓肿患者，随机分为对照组和观察组，各30例。对照组行传统开放病灶清除术治疗，并化疗18个月；观察组在CT引导下行经皮穿刺置管介入治疗，保留引流管，采用异烟肼、利福平联合阿米卡星局部治疗4周，同时全身化疗18个月（方案同对照组）。疗程结束后随访观察1～2年，比较两组患者治愈率、复发率、并发症发生率以及JOA评分变化情况。结果 观察组治愈率与对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；复发率极显著低于对照组（P＜0.01）；观察组并发症发生率显著低于对照组（P＜0.05）。治疗后，两组胸椎和腰椎JOA评分均显著改善（P＜0.05）；观察组治疗后胸椎JOA评分和腰椎JOA评分均分别极显著高于对照组（P＜0.05）。结论CT引导下的精辟穿刺置管介入治疗脊柱结核并脓肿具有效果较佳、术后复发和并发症少、较好的临床应用价值。

[关键词]脊柱结核；脓肿；经皮穿刺置管；介入治疗

脊柱结核是一种结核杆菌感染继发性病变，其中约有90%继发于肺结核[1]。脊柱结核好发于青少年，＜30岁的患者约占80%，是由于患者自身循环系统障碍以及结核杆菌感染导致椎体发生病变[2]。脊柱结核以腰椎结核和胸椎结核最为常见，主要的病理变化包括炎性渗出、增生、干酪样坏死[3-4]。椎体病灶产生的脓液首先汇集在椎体前方、后或两侧的骨膜下，形成局限性椎旁脓肿，继续增加则病椎及邻近椎体骨膜被掀起形成广泛性椎旁脓肿。脊柱后突和截瘫是脊柱结核椎体受压迫逐渐发展的结局，严重影响患者的生活质量[5]。目前临床治疗脊柱结核的方案多是在抗结核药物、营养支持以及局部制动等的基础上，采用切开排脓、病灶清除、根治术等手术治疗，这些方法存在手术创伤较大、治疗效果一般、复发率高等缺点[6-7]。临床研究表明，增大作用于病灶部位的药物浓度，能够显著提高治疗效果，如化脓性腹膜炎患者治疗中将敏感抗生素直接注射到腹腔病灶[8]。本研究采用经皮穿刺置管介入治疗脊柱结核并发脓肿，旨在探讨其临床价值，现报道如下。

1.1一般资料

选择2013年1～12月我院收治的60例胸、腰椎结核并脓肿患者，所有患者均符合脊柱结核诊断标准[9]，随机分为对照组和观察组，各30例，两组患者临床资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 两组患者临床资料的比较（±s）

1.2方法

1.2.1仪器设备 ①18G肝穿刺针、0.035黑泥鳅导丝、10～12F Staker直接穿刺引流管；②彩超机厂家为日本Aloka公司；③CT机采用荷兰Philip双螺旋CT扫描机；④一次性使用塑料引流袋为苏药管械（准）字2005第1660068号，常熟市神灵医用器材有限公司。

1.2.2围术期准备 术前所有患者均行CT腰椎平片扫描，明确诊断，排除禁忌证；常规检查心电图、胸透、血尿常规和出凝血时间等。

1.2.3治疗方法 对照组：按照患者不同的脊柱结合部位选择手术入路，行传统开放病灶清除术。患者平均卧床6个月，常规化疗18个月。观察组：患者根据术前CT影像决定导管的入路，超声或CT引导下置入导管，腰大肌脓肿行后外侧入路，髂腰肌或髂肌脓肿选择前外侧腹膜外入路，无菌操作、铺巾。2%利多卡因分层麻醉，CT引导下采用18G肝穿刺针分步穿刺抵达病变部位，抽取适量脓液行实验室检查。插入0.035黑泥鳅导丝并退出穿刺针，沿导丝置入引流管。生理盐水冲洗脓液，注入异烟肼（天津金耀氨基酸有限公司，国药准字H12020970）0.4 g+利福平（沈阳双鼎制药有限公司，国药准字H20050725）0.45 g+阿米卡星 （湖南辅仁怀庆堂制药有限公司，国药准字H41021699）0.4 g保留。给药疗程：生理盐水冲洗病灶至吸出液亮清，注入异烟肼0.4 g+利福平0.45 g+阿米卡星0.4 g夹管24 h后引流，局部治疗4周，同时全身化疗18个月（方案同对照组）。

1.2.4拔管标准 ①3次引流液经PCR法检测结核杆菌阴性；②连续2 d引流量＜10 ml/d；③引流液清亮；④B超或CT复查脓腔内无残液。

1.3观察指标

疗程结束后随访观察1～2年，观察指标如下。①临床疗效：观察治疗期间结核中毒症状、腰腿疼痛、下肢麻木、无力改善情况；②化验指标：定期检测血红蛋白、血沉、C反应蛋白和肝肾功能；③影像学：术后定期进行X线腰椎正侧位片检查，必要时行CT或MRI检查，观察病灶愈合进程，超声检查观察有无残腔积液或结核脓肿复发；④并发症发生率及复发率。

1.4疗效判断

结核病灶治愈标准参照天津医院骨科标准[10]：①患者全身临床症状改善，食欲好，体温正常，血沉正常或接近正常；②局部疼痛感消失，无脓肿和窦道；③X线检查显示基本骨性愈合；④治疗后下地活动后1年或者参加工作6个月后上述3条仍符合。临床疗效采用JOA评分[11]进行评价，分别对患者进行治疗前后腰椎和胸椎JOA评分。

1.5统计学方法

采用SPSS 19.0软件对数据进行处理，计量资料用均数±标准差±s）表示，采用t检验，计数资料用百分率（%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1两组患者结核病灶治愈、复发和并发症发生情况的比较

观察组治愈率与对照组比较，差异有统计学意义（90.00%vs.93.33%，P＜0.05）；复发率极显著低于对照组（3.33%vs.30.00%，P＜0.01）。对照组发生肝功能异常3例、肾功能异常2例、胃肠道反应5例；观察组中有3例胃肠道反应，观察组并发症发生率显著低于对照组（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患者结核病灶治愈、复发和并发症发生情况的比较[n（%）]

2.2两组患者JOA评分和改善率的比较

对照组和观察组治疗前胸椎和腰椎JOA评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组胸椎和腰椎JOA评分均显著改善（P＜0.05）；观察组治疗后胸椎JOA评分、腰椎JOA评分均显著高于对照组（P＜0.05）（表3）。

表3 两组患者JOA评分的比较（±s）

 

与同组治疗前比较，*P＜0.05

脊柱结核是一种常见的全身关节结核病，多由原发性结核病引起。脊柱结核在影像学上主要表现为[12-13]：①椎旁脓肿；②椎间盘狭窄；③椎体骨质破坏。脊椎结核在发展过程中，椎体受到破坏，脓肿物、坏死物等进入患者椎管内，椎体发生压缩使得椎体向后突出，进而压迫脊髓，发生脊柱后突或者截瘫，严重影响患者生活质量。目前临床上多采用开放病灶清除术、切开排脓等治疗方法，存在手术创伤较大、治疗效果一般、复发率高等缺点。

脊柱结核临床治疗一般较为困难，主要与脊柱解剖结构以及结核病特点有关[14]：①椎骨形态和结构复杂，日常负重大、活动多，易发生劳损；②椎体和周围组织具有非常丰富的静脉丛，负责收集脊柱、脊髓和周围肌肉的静脉血，容易受到病毒侵入；③脊柱结核往往伴有脓肿，导致药物难以到达病变部位，药物有效浓度较低。

本研究采用CT引导下经皮穿刺置管后输注相关药物治疗脊柱结核并发脓肿，结果表明，与传统开放病灶清除术比较，该方法复发率显著降低，并发症发生率显著降低，治疗后胸椎JOA评分和腰椎JOA评分均显著升高。魏梦绮等[15]采用CT引导下经皮局部持续灌注异烟肼治疗脊柱结核脓肿患者，脓肿吸收有效率为84%，提示CT引导下经皮穿刺置管后输注相关药物治疗脊柱结核并发脓肿安全有效，主要原因在于：①CT引导下能够清晰、直视病灶部位，明确病变和脓肿程度、范围，显示椎管内受累情况，指导治疗方案的确定。②CT引导下能够有效避开血管和神经，同时保证穿刺针准确抵达病变部位，置入并保留引流管，一方面减轻了脓肿对椎体的压迫和侵蚀；另一方面使药物直接作用于病灶，提高了药物有效浓度。

结核菌由于较为顽固，且近年来耐药性结核菌感染愈演愈烈，在治疗脊柱结核并脓肿时需要严格、合理使用药物，方能治愈[16]。患者在出院后需要进行严格的治疗管理，定期复查以确定病情变化[17]。术后联合化疗一般为2个月，并需根据患者复查结果确定是否延长化疗时间。

综上，CT引导下的精辟穿刺置管介入治疗脊柱结核并脓肿，效果较佳，术后复发和并发症少，具有较好的临床应用价值。

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Clinical effect of percutaneous catheter intervention in the treatment of spinal tuberculosis complicated with abscess

WU Yu-qing1CAI Long-ren2HU Yan-hong1
1.Department of Tuberculosis,Jiangxi Chest Hospital,Nanchang 330006,China;2.Department of Tuberculosis,People′s Hospital of Ganzhou City in Jiangxi Province,Ganzhou 341000,China

[Abstract]ObjectiveTo study the clinical value of percutaneous catheter intervention in the treatment of spinal tuberculosis complicated with abscess.Methods60 cases of spinal tuberculosis complicated with abscess in our hospital from January to December 2013 were randomly divided into control group and observation group,30 cases in each group.Patients in the control group were given conventional open debridement treatment,and chemotherapy for 18 months;patients in the observation group were given with CT guided percutaneous puncture tube interventional treatment,retention of drainage tube,using Isoniazid and Rifampin combined with Amikacin local treatment for 4 weeks,and systemic chemotherapy for 18 months(program with the control group).After the course of treatment,patients were followed up for 1-2 years.Cure rate,recurrence rate,incidence rate of complications and change of JOA score between two groups were compared.ResultsThere was significant difference in the cure rate between two groups (P＜0.05),and recurrence rate was significantly lower than that of the control group (P＜0.01);incidence rate of complications in the observation group was significantly lower than that in the control group (P＜0.05).After treatment,thoracic and lumbar JOA score of two groups were significantly improved(P＜0.05);thoracic JOA score and lumbar JOA score of in the observation group after treatment were significantly higher than those in the control group(P＜0.05).ConclusionCT guided penetrating puncture catheter intervention in the treatment of spinal tuberculosis complicated with abscess has better results,fewer postoperative recurrence,fewer complications,and good clinical application value.

[Key words]Spinal tuberculosis;Abscess;Percutaneous puncture catheter;Interventional treatment

[中图分类号]R529.2

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2016）12（c）-0021-03

（收稿日期：2016-11-12本文编辑：方菊花）

[基金项目]江西省卫生厅科技计划项目（20131151）