夏艳玲1徐丽珍1徐 雯2付 娟2张惠玲3熊 艳4

1.江西省宜春市人民医院血液风湿科，江西宜春 336000；2.江西省宜春市人民医院重症医学科，江西宜春 336000；3.江西省宜春市人民医院神经内科，江西宜春 336000；4.江西省宜春市人民医院神经外科，江西宜春 336000

[摘要]目的 探讨集束化干预策略在患者中心静脉导管护理中的应用。方法 选取2014年1月～2016年9月我院收治的进行中心静脉导管护理患者240例，依照单双号抽签方式分成两组，各120例，对照组行常规护理，观察组采取集束化干预策略，比较两组护理效果。结果 观察组的CRBSI感染率为1.67%，低于对照组的10.83%（P＜0.05）。观察组意外脱管率为0.83%，低于对照组的5.83%（P＜0.05）。锁骨下静脉置管率为71.67%，高于对照组的40.00%（P＜0.05）。观察组平均住院时间和总留置导管时间也短于对照组（P＜0.05）。结论 集束化干预策略应用于中心静脉导管护理中效果较好，值得临床推广应用。

[关键词]集束化干预策略；血液病房；中心静脉导管护理；应用价值

中心静脉置管是常用的治疗措施之一，可以长期留置患者体内进行有效地输液治疗，提升药物浓度稀释速度，降低药物对血管壁的不利影响，但是治疗过程中常常会出现导管相关性血流感染现象（CRBSI），该现象的发生率高达30%左右，位居医院总感染情况的第三位[1]。一旦发生会进一步延长患者的住院时间，增加其死亡率。为进一步降低该种不良影响，本文将集束化干预策略引入护理过程中。所谓集束化护理方法是指集合多种护理措施的一种护理方法，是将以往临床实践证实的方法进行综合运用，可以提升护理措施的系统化、规范化，使其更具临床操作性。应用后也可有效降低意外脱管的发生率，同时降低血型感染的发生率，护理效果显著，现报道如下。

1.1一般资料

选取我院2014年1月～2016年9月ICU、神经内科、神经外科、普外科、肿瘤科中使用锁骨下静脉导管、颈内静脉导管的患者240例，将其分为对照组与观察组，各120例。对照组中男性61例，女性59例；平均年龄（48.6±12.1）岁；CPIS评分为（4.01±1.60）分；APACHEⅡ评分为（22.45±6.24）分；单腔导管20例，双腔导管100例。观察组中男性58例，女性62例；平均年龄（47.8±12.4）岁；CPIS评分为（4.12±13.5）分；APACHEⅡ评分为（22.40±6.35）分；单腔导管23例，双腔导管97例。所有患者均自愿参与研究，且签署研究同意书的患者。排除参与研究后中途退出研究的患者。两组患者年龄、性别、CPIS评分、APACHEⅡ评分和置管类型等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

对照组给予常规护理方法，监测患者心率、血压、呼吸等常规指标。置管前和更换敷料前洗手，使用安尔碘对皮肤进行消毒处理，半径设置为10 cm，将40 cm× 40 cm的无菌洞巾铺好。穿刺时选择好锁骨下静脉、颈内静脉部位；一旦患者出现CRBSI感染状况应立即将中心静脉导管拔除。观察组集束化干预策略护理方法，患者入院首先设定针对式的护理模式。由专业护理人员积极与患者交流和沟通，依照不同患者的实际情况制定针对化的护理计划和护理方案。同时在对照组护理方法的基础上采取集束化干预策略，具体措施包括如下。①成立专门的治疗和护理小组：对医护人员进行系统地考核和培训，定期组织医护人员参加导管操作知识讲座和技能培训，加强护理人员对静脉导管护理的重视度，提升其预防CRBSI的能力，培训静脉穿刺技能，确保医护人员熟悉置管流程，同时监督好集束干预策略的落实情况。每周举行专题报告，提出策略整改意见，综合总结集束化干预策略的落实状况。②处理好手卫生：提升医护人员的手卫生，确保穿刺之前和更换敷料之前能够严格执行六步洗手法进行洗手，在接触患者后也应进行手部无菌操作。③确保无菌操作，建立最佳的无菌防护屏障：在对患者进行置管时要确保佩戴无菌手术衣、手套、口罩和帽子，在患者身上铺好无菌布，仅仅露出患者需要穿刺的部位。④合理选择最佳的置管部位：尽量将锁骨下静脉作为首选部位，接下来为颈内静脉部位，然后依照血管的位置正确选择穿刺点。⑤对皮肤进行严格无菌操作处理：在对患者进行中心静脉置管之前，或者在更换敷料之前使用有效碘含量＞5%的碘伏溶液进行皮肤无菌操作，确定消毒半径＞15 cm。⑥积极维护导管：挑选相应操作资质较优的医护人员定期维护置管和导管。制定导管和置管维护护理表，日常做好导管刻度的观察和记录，降低导管移位现象，查看穿刺点的皮肤是否伴有硬结或红肿情况，一旦出现异常应尽快拔除导管，同时做好导管尖端培养和血液培养。⑦做好感染监测工作：每天对患者进行细致的观察和追踪，及时记录好实验室中体温、白细胞、尿量、血压等检查结果，尤其注意观察细菌培养报告结果。一旦患者出现疑似CRBSI现象应尽快通知医生，做好检查，并积极采取解决措施。

1.3 CRBSI评价标准

依照NNIS定义来对CRBSI现象进行判断[5-6]，查看其是否存在临床感染迹象，主要的症状包括体温是否＞38.5℃、是否存在低血压状况，是否伴有寒战情况等。在血培养中能否获得＞1个的阳性结果。此外是否有1次半定量导管培养阳性，也就是指每导管的节段≥15 cfu，或这是否定量导管培养结果为阳性，也就是指每导管的节段≥1000 cfu。最后，查看外周静脉血的培养结果是否为阳性，同时是否与导管的节段为同一微生物。

1.4观察指标

①CRBSI感染情况；②意外脱管情况；③平均住院时间；④总留置导管时间；⑤多样置管情况。

1.5统计学处理

采用SPSS 19.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1两组患者CRBSI感染情况和意外脱管情况的比较

观察组 CRBSI感染率和意外托管率分别为1.67%和0.83%，显著低于对照组的10.83%和5.83%，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组患者的CRBSI感染情况和意外脱管情况的比较[n（%）]

2.2两组患者ICU平均住院时间和总留置导管时间的比较

观察组患者平均住院时间和总留置导管时间均显著短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患者平均住院时间和总留置导管时间的比较（d，±s）

2.3两组置管情况的比较

观察组患者锁骨下静脉置管率为71.67%，显著高于对照组的40.00%，差异有统计学意义（P＜0.05）；而颈内静脉置管率为28.33%，显著低于对照组的60.00%，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组置管情况的比较[n（%）]

3.1中心静脉导管护理中可能会出现的问题

中心静脉置管方法是较为常见的治疗与监测方法之一，能够在患者危重状态下对患者进行长期输液治疗、胃肠外营养治疗，同时还可以采集患者的标本，监测患者的中心静脉情况，利于血液透析和多种介入诊疗[7-9]。近年来，随着中心静脉导管技术的不断完善，临床治疗效果得到显著提升，但是也伴一些导管相关性血流感染情况，这种情况成为中心静脉置管治疗过程中最为常见的并发症之一。有临床研究资料内容显示[10]，在ICU中CRBSI的发生率高达12‰。如果患者一旦出现CRBSI情况将延长平均住院时间一周左右，同时还会增加住院成本，其病死率也将高达4%～20%[11]。此外，意外脱管情况也是中心静脉导管护理中常见的问题之一。为有效降低这些不利影响，本文将集束化护理干预策略引入护理过程中，最终发现护理效显著。

3.2集束化护理干预策略的应用价值分析

所谓集束化护理干预策略并非是一种新型的护理措施，而是将以往的护理措施捆绑为一个集束共同体来实施，以此来落实多种护理措施，并提高综合护理效果。该干预策略多囊括3～5个元素可操作的、具体的、具有临床应用效果的元素[12]。以往情况下，在单独的元素独立作用下经常难以完全执行，经捆绑后则可以发挥其完整的作用性。有相关研究内容显示[13]，集束化护理策略常常被应用于ICU中来有效预防呼吸系统的感染情况，具有较好的临床应用效果。近年来，该方法也逐渐被采用到普外科的术后呼吸机相关性肺炎感染状况的预防过程中，同时也被广泛应用于急性严重创伤的护理过程中[14]。因为患者常常需要进行至少5 d的静脉治疗，需要进行中长期的输液，此外，还需要经常进行采血，所以在进行中心静脉导管过程中极易引发CRBSI情况或意外脱管情况，不仅仅会加重患者的病情，严重情况会导致死亡现。因此，必须积极采取有效的护理措施，其中包括皮肤消毒、手部卫生、预防堵塞等，为防止这些护理措施得到全面地落实，本文对这些护理措施进行集束化管理，通过集束护理模式来整合多种护理措施，使分散的护理措施更为系统化和归纳化，使之具有更优的临床可操作性，明确护理目的、护理时间和护理顺序，使其成为一个可执行的统一整体。本研究中，观察组通过集束化干预策略后有效降低CRBSI的发生率以及意外托管率，同对照组相比CRBSI的发生率以及意外托管率均较低，同时，住院时间和留置管时间也均较短，差异均存在统计学意义（P＜0.05）。表明该护理方法有效地降低意外脱管和CRBSI情况发生后可能会对患者造成的不利影响，进一步保障患者的生命安全。有相关研究内容显示[15]，锁骨下静脉置管方式的效果显著优于颈内静脉置管方式。本研究结果显示，观察组锁骨下静脉置管方法应用比例为71.67%，与上述研究结论基本一致，对于降低CRBSI情况的发生率有着重大意义。由上述研究结论可得，集束化干预策略是一种较为有效的护理方法。

综上所述，患者进行中心静脉导管护理时采取集束化干预策略可以有效降低CRBSI的发生率，便于缩短住院时间和留置管时间，综合提升了护理效果，值得临床推广应用，但是就本次研究而言，笔者深知研究内容仍然不够全面，今后将继续进行深入的研究与探讨。

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On patients with cluster intervention strategies in the application of central venous catheter nursing value

XIA Yan-ling1XU Li-zhen1XU Wen2FU Juan2ZHANG Hui-ling3XIONG Yan4
1.Department of Blood rheumatology,People′s Hospital of Yichun City in Jiangxi Province,Yichun 336000,China;2.Intensive Care Unit,People′s Hospital of Yichun City in Jiangxi Province,Yichun 336000,China;3.Department of Neurology,People′s Hospital of Yichun City in Jiangxi Province,Yichun 336000,China;4.Department of Neurosurgery,People′s Hospital of Yichun City in Jiangxi Province,Yichun 336000,China

[Abstract]ObjectiveTo explore the application value of cluster intervention strategies in central venous catheter care patients.Methods240 patients with central venous catheter from January 2014 to September 2016 were selected and divided into two groups according to the single and double number lottery,120 cases in each group,the patients of control group were given routine nursing care,the patients of observation group were taken cluster intervention strategy,two groups of nursing effect were compared.ResultsThe CRBSI infection rate of observation group was 1.67%,less than 10.83%in the control group (P＜0.05).Accidental tube at a rate of observation group was 0.83%,less than 5.83%in the control group(P＜0.05).Subclavian venipuncture at a rate of observation group was 71.67%,up from 40.00%in the control group (P＜0.05).Total and average hospitalization time and indwelling catheter time were shorter than those of control control group(P＜0.05).ConclusionCluster in the central venous catheter nursing intervention strategy is applied to effect is better,therefore,it is worthy of clinical popularization and application.

[Keywords]Cluster intervention strategy;Blood ward;Central venous catheter nursing;Application value

[中图分类号]R331.1

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2016）12（c）-0188-03

（收稿日期：2016-11-22本文编辑：顾雪菲）