黄坚

广东省普宁市华侨医院脑外科，广东普宁 515300

[摘要]目的研究不同时机及手术方式治疗高血压脑出血的临床效果，并分析其适用性。方法选取2012年1月～2016年1月我院收治的301例高血压性脑出血患者作为研究对象，将其按照治疗时机（发病到入院接受治疗的时间）的不同分为三组，超早期治疗组（＜6 h）81例、早期治疗组（6～24 h）156例、晚期治疗组（＞24 h）64例；以患者的出血部位、出血量、血肿程度等为依据选择不同的手术方式分组，去骨瓣减压血肿清除术组92例、小骨窗开颅血肿清除术组121例、穿刺引流术组88例，比较不同时机和手术方式下患者的治疗效果。结果超早期治疗组、早期治疗组及晚期治疗组患者的近期治疗优良率分别为77.8%、50.0%、35.9%，随访期预后良好率分别为72.8%、56.4%、31.2%，均有超早期治疗组优于早期治疗组及晚期治疗组，早期治疗组优于晚期治疗组，差异有统计学意义（P＜0.05）。去骨瓣减压血肿清除术组、小骨窗开颅血肿清除术组、穿刺引流术组的并发症发生率分别为40.2%、24.8%、10.2%，去骨瓣减压血肿清除术组最高，而穿刺引流术组最低，差异有统计学意义（P＜0.05）；再出血发生率分别为8.7%、7.4%、10.2%，差异无统计学意义（P＞0.05）。结论对于符合手术条件的患者，尽早实施手术治疗可以有效改善其神经功能，获得良好的预后效果，而手术方式的选择则要综合考虑患者的患病情况、身体状态等，以降低并发症发生率、促进其预后生存质量的提高。

[关键词]高血压脑出血；手术时机；手术方式；适用性

脑出血是临床常见的一种脑血管疾病，且＞95%的脑出血发病均与高血压息息相关[1]。临床实践研究发现其不仅起病急，且有极高的致死致残率，已经成为人类生命和健康的重大威胁。因而，对患者的及时诊断，并选择合理、科学的治疗方式，无论对于挽救患者生命还是预后、生存质量的改善都有十分重要的意义。本文探讨对高血压性脑出血患者采取不同的时机及手术术式治疗高血压脑出血的临床效果，并分析其适用性，现报道如下。

1.1 一般资料

选取2012年1月～2016年 1月我院收治的301例高血压性脑出血患者作为研究对象。纳入标准[2]：患者均有高血压病史；起病急，在发病72 h内到我院就诊；患者有颅内压增高表现，并伴不同程度的意识障碍和神经功能障碍；脑出血为首次发病；经颅脑CT或者MRI等影像学手段检查确诊，且患者的出血量≥30 ml；患者符合全国第四届脑血管病学术会议上制定的高血压性脑出血诊断标准，并有手术治疗的指征。排除标准：合并颅脑外伤或者因动脉瘤、静脉畸形、肿瘤破裂等引起脑出血的患者；合并脑疝以及其他脑血管疾病的患者；合并严重肝肾功能障碍的患者。

按照治疗时机 （从发病到接受手术治疗的时间）不同分为三组，超早期治疗组（＜6 h）、早期治疗组（6～24 h）、晚期治疗组（＞24 h）分别有81、156、64例。超早期治疗组中，男46例，女35例；年龄51～84岁，平均（66.2±3.1）岁；脑出血部位：基底节区、大脑半球、丘脑、脑室的各64、9、6、2例；平均出血量为（60.1± 10.5）ml；格拉斯哥昏迷指数 （Glasgow Coma Scale，GCS）评分为（9.2±0.9）分。早期治疗组中，男81例，女75例；年龄49～82岁，平均（65.7±3.2）岁；脑出血部位：基底节区、大脑半球、丘脑、脑室的各115、21、15、5例；平均出血量为（58.9±10.1）ml；GCS评分为（9.3± 1.2）分。晚期治疗组中，男33例，女31例；年龄46～83岁，平均（64.1±3.5）岁；脑出血部位：基底节区、大脑半球、丘脑、脑室的各50、7、5、2例；平均出血量为（59.4±9.8）ml；GCS评分为（9.1±1.1）分。三组患者在性别、年龄、脑出血部位、平均出血量、GCS评分等方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

同时，根据患者的出血部位、出血量、血肿程度等选择不同的手术方式，去骨瓣减压血肿清除术组92例，小骨窗开颅血肿清除术组121例，穿刺引流术组88例，三组患者在性别、年龄等方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

患者入院后经确诊，并确定无手术禁忌证后，经积极的术前评估，以患者的出血部位、出血量、血肿程度等为依据选择不同的手术方式。

1.2.1 去骨瓣减压血肿清除术组 采用全身麻醉的方式，以患者实际情况去骨瓣减压，减压窗足够大以保证减压充分，打开硬脑膜，直至血肿全部暴露出来，直视下进行血肿清除，以电凝止血，手术结束后对硬脑膜进行修补，对切口进行缝合。

1.2.2 小骨窗开颅血肿清除术组 采用全身麻醉，于血肿最靠近颅骨的位置做一长约6 cm的切口，经电钻扩开骨窗，直径为3 cm左右，在显微镜下操作，清除血肿，彻底止血。

1.2.3 穿刺引流术组 采用局部麻醉，经消毒铺巾后，选择合适长度的穿刺针穿刺，并于穿刺点处钻过颅骨和硬脑膜，取出钻芯，置换硬通道（北京比福特科技发展有限公司），并将其缓慢推进至血肿区域，以注射器对血肿进行多方向反复抽吸，生理盐水冲洗。发病＞6 h的患者需注入尿激酶，以夹管夹闭3～4 h后放开引流，并以冲洗液冲洗。

1.3 观察指标和评价标准

术后2周，比较三组不同治疗时机的临床效果，评价标准[3-4]为：术后恢复效果良好，可以正常生活，伴有或不伴有轻度神经功能障碍，格拉斯哥预后评分（GOS）评分为5分为优秀；患者术后生活基本可以自理，合并中度神经功能障碍，GOS评分为4分为良好；患者术后意识清晰但无法自理，合并重度神经功能障碍，GOS评分为3分为中；患者术后处于植物生存状态，GOS评分为2分为差；以患者术后GOS评分为1分为死亡。优良率=（优秀+良好）例数/总例数×100%。

同时比较不同手术方式治疗患者三组的并发症发生情况、再出血发生率。

术后对患者进行为期半年的随访，并对其预后日常生活能力进行评价，参照ADL日常生活能力自理程度分级法[5]：以患者的生活能力完全恢复正常为Ⅰ级；以患者的生活能力基本恢复，可以自理并独立生活为Ⅱ级；以患者的生活能力基本恢复，但无法实现完全自理，需要由他人协助方可完成部分活动为Ⅲ级；以患者的生活能力未能恢复，但头脑处于清醒状态为Ⅳ级；以患者处于植物人状态为Ⅴ级。其中，分级为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级的为预后效果良好。

1.4 统计学方法

采用SPSS 12.0统计软件对数据进行分析，计量资料用均数±标准差（）表示，采用t检验，计数资料用百分率（%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1 不同手术时机治疗组患者近期效果及随访生活能力的比较

超早期治疗组、早期治疗组及晚期治疗组患者的近期治疗优良率分别为 77.8%（63/81）、50.0%（78/ 156）、35.9%（23/64），超早期优于早期优于晚期治疗，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。随访期预后良好率分别为 72.8%（59/81）、56.4%（88/156）、31.2%（20/ 64），超早期治疗组优于早期治疗及晚期治疗组，早期治疗组优于晚期治疗组，差异统计学有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表1 不同手术时机治疗组患者近期效果的比较（n）

 

与超早期治疗组比较，*P＜0.05；与早期治疗组比较，#P＜0.05

表2 不同手术时机治疗组患者随访期生活能力的比较（n）

 

与超早期治疗组比较，*P＜0.05；与早期治疗组比较，#P＜0.05

2.2 不同手术方式治疗组患者术后并发症发生率及再出血率的比较

去骨瓣减压血肿清除术组、小骨窗开颅血肿清除术组、穿刺引流术组的并发症发生率分别为40.2% （37/92）、24.8%（30/121）、10.2%（9/88），去骨瓣减压血肿清除术组最高，而穿刺引流术组最低，差异统计学有统计学意义 （P＜0.05）；其再出血发生率分别为8.7%（8/92）、7.4%（9/121）、10.2%（9/88），差异无统计学意义（P＞0.05）（表3）。

表3 不同手术方式治疗组患者术后并发症发生率及再出血率的比较（n）

尽管随着医疗技术的不断进步，脑出血的治疗水平也在不断提高，但数据调查结果显示高血压性脑出血的致死致残率仍可高达40%～60%[6-7]；加上社会经济水平提高后带来的一系列工作、生活压力，高血压性脑出血的发病年龄不断年轻化，发病率不断升高[8]，其治疗压力也相应增大。

临床治疗高血压脑出血以手术为主，迅速清除血肿，降低颅内压，解除脑组织压迫，促进脑脊液循环改善则是主要目标[9]。手术时机、手术方法的选择不同，患者的治疗效果也有差异。本文比较了发病时间＜6 h、6～24 h及＞24 h的患者实施手术治疗后的效果，结果可见超早期治疗组患者无论是在近期治疗优良率还是随访期预后良好率上均显著优于早期治疗组及优于晚期治疗组，且早期组显著优于晚期组。这是由于脑出血发病后的0.5 h内血肿开始形成，而发病＜6 h，血肿部位发生水肿并能对神经组织产生压迫，而当发病＞24 h，患者的血肿增大程度可以＞1/3[10-11]。从病理学角度进行分析，脑出血发生后的0.5 h，脑组织开始出现海绵样改变，并随发病时间的延长不断扩大，发病后6 h则脑组织开始出现坏死，12 h后脑组织的坏死不可逆，因而早期手术治疗意义重大[12-14]。但也有研究[15-17]认为发病时间4 h内实施手术，由于患者的出血尚未完全停止，血压波动幅度大，病情不稳定，情绪起伏较大者还会造成血肿继续增大的情况，过早实施手术治疗可能造成较高的术后再出血发生率，影响预后，因此也并不主张过早实施手术治疗。发病时间＞24 h，血肿周围会有血清渗出，周围脑组织发生水肿，甚至变性、坏死，并导致脑组织不可逆性神经元损伤。综合来看，发病时间4～6 h内的治疗优良率与安全性俱佳，是理想的治疗时机。

在治疗手段上，一般出血量较小的患者可以选择小骨窗开颅血肿清除术或者钻孔穿刺血肿吸除术；如果出血量较大，或检查中发现合并脑疝情况，可选择实施大骨瓣开颅血肿清除术。Broderick等[2]的研究中给出了比较详细的手术方式选择依据，主要根据出血时间、出血量、血肿位置、血肿形态等指标进行判断：①出血时间＜6h多可直接选择小骨窗开颅血肿清除术，而合并一侧瞳孔散大或GCS评分≤8分的患者需行去骨瓣减压血肿清除术；②患者出血量在40～60 ml时，可行穿刺引流或小骨窗开颅血肿清除术，而出血量＞60 ml并有脑疝形成的情况下需行去骨瓣减压血肿清除术；③患者的血肿位于内、外囊或皮质下，且出血部位形态、血肿形态都比较规则，边缘整齐的情况下可以采用穿刺引流术。虽然从本文研究来看，微创手术的术后并发症发生率低，这是由于其创伤小、止血效果好、减压充分，但不同手术的适应证不同，治疗中仍应以患者的实际情况为依托选择最佳方式。同时，三种治疗方式的术后再出血率都比较高，需要做好定期复查，了解是否有再出血发生，给予及时处理。

总之，对于符合手术条件的患者，尽早实施手术治疗可以有效改善其神经功能，获得良好的预后效果；而手术方式的选择则要综合考虑患者的患病情况、身体状态等，以降低并发症发生率，促进其预后生存质量的提高。

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Application and clinical applicability of different timing and surgical methods in the treatment of hypertensive intracerebral hemorrhage

HUANG Jian
Department of Cerebral Surgery,Overseas Chinese Hospital of Puning City in Guangdong Province,Puning 515300, China

[Abstract]ObjectiveTo study the clinical effect of different timing and surgical methods in the treatment of hypertensive intracerebral hemorrhage and analyze its applicability.MethodsFrom January 2012 to January 2016,301 patients with hypertensive intracerebral hemorrhage admitted into our hospital were selected as study objects and divided into three groups,super-early treatment group (＜6 h,n=81),early treatment group (6-24 h;n=156),and late treatment group(＞24 h;n=64)according to different timing (time from disease attack to hospitalization for treatment).Based on the bleeding position,amount of hemorrhage and degree of hematoma during the treatment,different surgical methods groups were selected,there were 92,121,and 88 cases in decompressive hematoma evacuation group,small bone window craniotomy group and puncture drainage group.The therapeutic effects in different time and surgical methods were compared.ResultsThe excellent rate in the supev-early treatment group,early treatment group and late treatment group was 77.8%,50.0%and 35.9%in a short term,and the rate of favorable prognosis during followed-up visits was 72.8%,56.4% and 31.2%,the rate in the super-early treatment group was superior to that in the early treatment group and the late treatment group,and the early treatment group was superior to that in the late treatment group with statistical difference (P＜0.05).The incidence of complications decompressive hematoma evacuation group,small bone window craniotomy group and puncture drainage group was 40.2%,24.8%,and 10.2%.The incidence of complications in the decompressive hematoma evacuation group was the highest,and the incidence in the puncture drainage group was the lowest with statistical difference after comparison(P＜0.05).The incidence of rehaemorrhagia in these three groups was 8.7%,7.4%,and 10.2%respectively,which was not displayed significant difference(P＞0.05).ConclusionFor patients meeting the surgical procedures,early implementation of surgical treatment can effectively improve neurological function and obtain a good prognosis.The selection of surgical methods should comprehensively consider patients′disease condition and physical state in order to decrease the incidence of complications and promote the quality of life in prognosis.

[Key words]Hypertensive intracerebral hemorrhage;Surgical timing;Surgical methods;Adaptability

[中图分类号]R743.34

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2016）12（b）-0055-04

（收稿日期：2016-10-31 本文编辑：方菊花）