周兆城 郭九生 洪太阳

江西省于都县人民医院骨科，江西于都 342300

[摘要]目的探讨有限切开复位内固定结合外固定支架在复杂胫骨远端Pilon骨折中的应用效果。方法收集我院2013年5月～2014年3月收治的90例复杂胫骨远端Pilon骨折患者，根据入院顺序，将患者分成观察组与对照组，对照组采用传统切开复位内固定术治疗，观察组采用有限内固定结合外固定支架术治疗。观察两组的治疗效果、踝关节功能恢复情况系统评分（Muzur评分）及并发症发生情况。结果治疗后，观察组的优良率为86.67%，显著高于对照组的64.44%（P＜0.05）；观察组的并发症发生率为4.44%，明显低于对照组的17.78%（P＜0.05）。结论有限切开复位内固定外固定支架在复杂胫骨远端Pilon骨折中的应用效果显著，可减少术后并发症，值得临床推广应用。

[关键词]有限切开复位；内固定；外固定支架；Pilon骨折

胫骨Pilon骨折是处在胫骨远端三分之一部位的骨折，导致负重关节面受到不良影响，患者通常会同时出现严重软组织受创症状，且出现关节面塌陷、粉碎等症状。目前，在临床中对胫骨Pilon骨折患者通常采用手术治疗及保守方式，保守治疗往往对预后质量产生影响，且极易引发创伤性关节炎[1]。本研究选取90例复杂胫骨远端Pilon骨折患者，探讨有限切开复位内固定外固定支架的临床治疗效果，现报道如下。

1.1 一般资料

收集我院2013年5月～2014年3月收治的90例复杂胫骨远端Pilon骨折患者，按照患者入院顺序，分成观察组与对照组，每组45例。患者均符合Pilon骨折的临床诊断标准。高处坠落导致骨折患者13例，车祸导致骨折患者70例，重物击打导致骨折患者7例。其中开放性骨折52例，闭合性骨折38例。观察组中有男33例，女12例，年龄19～65岁，中位年龄为（37.3± 3.6）岁。对照组中有男31例，女14例，年龄20～66岁，中位年龄为（37.9±3.2）岁。两组患者的基础资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

对患者实施治疗前，均需对踝关节予以X线片检查。若通过X线片检查难以诊断患者的病情，可对其实施三维CT重建。开放性骨折创面均需彻底清理。术前均需对患者实施持续硬膜外麻醉。对照组患者采用传统切开复位内固定术治疗，首先，选取患者腓骨的后外侧进行手术切口，且与胫骨切口保持距离7 cm以上，将其用作皮肤桥。于患者创面位置固定腓骨，可有效恢复患者的正常骨长度及骨力线。有效固定患者胫骨远端骨折部位。此过程中获取患者的髂骨，且将骨质缺损处予以移植填补。以钢板及骨螺钉有效固定胫骨内侧，然后有效缝合深层肌肉及筋膜。观察组患者通过有限内固定结合外固定支架术治疗，首先，在患者腓骨外侧进行手术切口，且有效固定此处的腓骨，充分显露患者的踝关节。用骨螺钉充分固定内侧切口，将两枚骨螺钉穿进跟骨，且于此位置安装外支架。沿骨折位置再次穿入两枚骨螺钉。螺丝钉均穿入患肢两侧皮肤中，对胫骨干的骨折位置实施有效闭合、整复处理，且实施合理牵引，可有效回复患者的正常骨长度及骨力线，踝关节由此可恢复原有功能位。然后将支架上紧，放松加压装置，确保有效恢复患者的踝关节间隙。

1.3 观察指标

观察两组患者的临床治疗效果；观察两组患者的踝关节功能恢复情况系统评分 （Muzur评分），Muzur分值越高，患者的踝关节功能恢复程度越好[2]；观察两组的并发症发生情况。

1.4 疗效判定标准

优：治疗后，患肢可恢复正常步态，活动自如，踝关节未发生肿胀；良：治疗后，患肢步态及活动度得到基本恢复，踝关节出现轻度肿胀；可：治疗后，患肢步态与活动度受到一定的影响，踝关节活动过程中出现疼痛，踝关节出现显著肿胀；差：治疗后，患肢步态及活动度受到较大的影响，在行走过程中存在显著疼痛感，踝关节出现严重肿胀[3-4]。优良=优+良。

1.5 统计学方法

数据采用SPSS 18.0统计学软件处理，计量资料用均数±标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料用百分率（%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1 两组愈合时间、出血量、Muzur评分与治疗效果的比较

观察组的愈合时间为（5.7±0.9）个月，对照组为（5.5± 0.8）个月，两组差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组的出血量为（82.6±3.5）ml，对照组为（86.5±4.2）ml，两组差异无统计学意义（P＞0.05）。术后1～6个月，两组患者的愈合情况良好。经2年随访，观察组的Muzur评分为（90.35±1.46）分，对照组为（84.86±2.47）分，两组差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组的优良率明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组患者治疗效果的比较[n（%）]

 

与对照组比较，*P＜0.05

2.2 两组并发症发生率的比较

观察组发生切口感染1例，钉道感染1例，并发症发生率为4.44%，对照组发生切口感染者2例，皮肤坏死1例，创伤性关节炎2例，术后关节僵硬者2例，关节不稳1例，并发症发生率为17.78%，两组的并发症发生率差异有统计学意义（P＜0.05）。

胫骨骨折是胫骨远端骨折，临床中将胫骨骨折分成3种类型，移位较小，骨折处经过关节面的胫骨骨折；移位较小，但胫骨关节面全部粉碎的胫骨骨折；移位较大且胫骨关节面全部粉碎的胫骨骨折。胫骨骨折导致人体受到严重损害，病情较复杂。Pilon骨折累积胫距关节面，是胫骨远端骨折，往往由高处坠落、车祸骤停、滑雪等导致，胫骨轴向暴力或下肢受到扭转暴力是导致骨折的重要因素[5-6]。造成Pilon骨折的后轴向作用力为高能量暴力，导致关节面出现内陷，因破碎而分离，在骨后端出现骨质粉碎，其软组织受到损伤，大多数会合并腓骨骨折症状，且难以达到良好预后。临床中对Pilon骨折进行治疗时，通常采用手术治疗方法[7-9]。

本研究中，观察组治疗后的优良率明显高于对照组，且观察组的并发症发生率与对照组比较显著下降（P＜0.05）。通过传统切开复位内固定术有效剥离患肢骨膜及软组织，往往导致患者骨折部位发生供血不足，且此手术造成的创伤较大，使并发症发生率较高。有限内固定结合外固定支架术治疗Pilon骨折，能明显减小手术切口，合理固定骨折，且具有良好血供[10-12]。此手术治疗不会对患者造成严重创伤，术后并发症发生率低。外固定支架具有加压、牵开的效果，患者患肢骨折得到复位后，踝关节间隙及骨力线可恢复正常，从而有效促进其关节功能的恢复[13-15]。有限内固定是通过小切口将腓骨予以合理的复位及有效内固定，且于直视环境下对胫骨远端关节面进行复位，将骨折断端的积血完全清理，软组织内承受的压力得以缓解，由此可有效防止因软组织内的张力太高而引发并发症。有研究显示，有限内固定结合外固定支架治疗胫骨Pilon骨折具有较显著的效果[16]，对软组织受损严重的高能量闭合性骨折及开放性骨折具有明显作用，优势显著，可发挥钢板的支撑效果，且符合Pilon骨折手术治疗的生物学原则。此治疗方法的优势主要包括以下几个方面：①手术操作比较简单，安全性高，手术创伤小，在对骨折进行整复时不必对创口进行过多扩大，实施的内固定具有一定的限度，对于创面及骨折的愈合具有明显促进作用；②通过小切口固定主要骨折块，使用螺钉及克氏针对关节面进行解剖复位及合理固定，对于骨折端的对位对线及固定具有显著促进作用；③通过外固定架进行牵开，肌腱韧带及软组织利于骨折得到良好复位，也就是韧带整复作用；④固定较为牢固，术后患者能够在早期扶拐进行下床锻炼活动，有利于关节软骨的营养及踝穴的模压，有效预防晚期创伤性关节炎；⑤外固定架对胫距关节和距下关节无固定作用，可有效避免两个关节发生僵硬。

在实施有限内固定结合外固定架术过程中，因外固定架的牵引可使踝关节间隙得到有效恢复，且得以保持固定状态，可避免踝关节出现粘连，术后开展早期踝关节功能锻炼，可确保踝关节窝对于距骨的正常活动具有更高的适应性，避免踝关节发生僵硬。本研究结果显示，观察组术后踝关节功能恢复的优良率明显高于对照组，说明有限内固定结合外固定架治疗Pilon骨折对于术后踝关节功能的恢复具有明显促进作用，可有效避免踝关节发生僵硬。在实施Pilon骨折手术治疗后，患者往往会出现大量并发症，主要是因为内固定物穿入关节腔后使关节软骨受损更严重。采用有限内固定结合外固定支架进行手术治疗过程中，在直视下进行操作，关节面在复位过程中，可防止关节软骨受到损伤。本研究中，观察组治疗后，患者出现钉道感染，需在手术中严格执行无菌操作原则，确保钉道部位的无菌化，且予以合理的护理措施，以有效降低软组织感染率。因外固定架在工作时长度过长，当骨折端间难以保持稳定时，极有可能使关节面骨折间出现微动，导致创伤性关节炎的发生，但是此缺陷因有限内固定具有较高稳定性而使之得到弥补。

总之，有限内固定结合外固定支架治疗Pilon骨折的效果显著，并发症少，值得临床推广应用。

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Application of limited open reduction and internal fixation combined with external fixation in complex distal tibial Pilon fracture

ZHOU Zhao-cheng GUO Jiu-sheng HONG Tai-yang
Department of Orthopedics,Yudu County People′s Hospital in Jiangxi Province,Yudu 342300,China

[Abstract]ObjectiveTo explore the application of limited open reduction and internal fixation combined with external fixation stent in complex distal tibial Pilon fracture.Methods90 cases with complex tibial distal Pilon fracture treated by our hospital from May 2013 to March 2014 were collected.According to the order of admission,they were divided into the observation group and the control group.The control group was treated by traditional open reduction and internal fixation,and the observation group was treated by limited internal fixation combined with external fixation stent.The therapeutic effect,the system score of functional recovery of the ankle joint(Muzur score)and the incidence of complications in two groups were observed.ResultsAfter treatment,the excellent and good rate in the observation group (86.67%)was significantly higher than that of the control group (64.44%)(P＜0.05).The incidence rate of complication in the observation group(4.44%)was significantly lower than that the control group(17.78%)(P＜0.05).ConclusionThe application effect of limited open reduction and internal fixation combined with external fixation stent in the complex tibial distal Pilon fracture is significant,which can reduce postoperative complications,and it is worthy of clinical promotion and application.

[Key words]Limited open reduction;Internal fixation;External fixation stent;Pilon fracture

[中图分类号]R683.42

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2016）12（b）-0031-03

（收稿日期：2016-10-13 本文编辑：许俊琴）

[基金项目]江西省赣州市指导性科技计划任务（GZ2015ZSF）