黄桂琼 洪晓华 周俏棋 陈 洪 李 荣 姚志强

广东省惠州市中医医院内一科，广东惠州 516001

[摘要]目的探讨医院和社区联合进行慢性心力衰竭（CHF）中西医结合专病管理的效果。方法选取2015年5月～2016年5月我院接收的150例CHF患者，随机分为对照组（n=75）与观察组（n=75），对照组给予现行的医疗模型，观察组给予医院和社区联合进行CHF中西医结合专病管理，观察两组管理效果。结果两组管理前后适当运动、低盐饮食、戒烟、服药依从性比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；管理后，观察组在适当运动、低盐饮食、戒烟、服药依从性均显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组心功能总有效率为90.7%，高于对照组的73.3%，差异有统计学意义（P＜0.05）。管理后，观察组QOL积分及LVEF均显著优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组总死亡率、再住院率、急诊率、恶化率均显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论医院与社区联合进行CHF的中西医结合专病管理，可提高患者的依从性，有利于提高治疗效果及患者的预后，提高生活质量，具有推广价值。

[关键词]中西医结合管理；慢性心力衰竭；医院和社区联合

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是临床常见病症，具有较高的发病率及死亡率。据统计，严重CHF患者2、6年病死率分别约为30%、70%。在美国等西方国家，CHF疾病管理已开展数十年。邹旭等[1]研究证明，对心力衰竭患者及高危人群进行规范化管理，可延缓心衰的发生，阻碍病情的恶化。目前国内对患者多采取“以院内治疗为主体”的管理模式，往往很难改善患者的预后及进一步提高生活质量。本研究中，通过资料回顾性分析，探讨医院和社区联合进行CHF中西医结合专病管理的效果，现报道如下。

1.1 一般资料

选取2015年5月～2016年5月我院接收的150例CHF患者，均符合CHF的相关诊断标准，排除缩窄性心包炎、心包积液、限制性心肌病等心脏疾病，同时排除运动系统疾病、偏瘫、恶性肿瘤、贫血性心脏病、甲亢性心脏病等。将入选者随机分为对照组（n=75）与观察组（n=75）。观察组中，女32例，男43例；年龄62～75岁，平均（68.5±2.2）岁；心率（85.32±16.75）次/min；收缩压（132.51±18.41）mmHg，舒张压（79.22±9.85）mmHg；体重指数 （24.35±3.12）kg/m2；左心室射血分数（LVEF）（29.25±4.12）%。对照组中，女31例，男44例；年龄61～76岁，平均（68.6±2.1）岁；心率（85.31±16.74）次/min；收缩压（132.52±18.39）mmHg，舒张压（79.25±9.81）mmHg；体重指数（24.36±3.17）kg/m2；LVEF（29.26±4.11）%。两组CHF患者性别、年龄、心率、血压、体重指数、LVEF等资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采用现行的医疗模型，患者医院就诊后，由专科医师制定长期治疗方案，直接对患者进行定期随访和院外教育。无全科医生全程、全方位防治。

1.2.2 观察组 对社区医生进行定期心力衰竭诊疗技能培训，由社区及医院专科医生对患者进行全方位、全程防治，实施方案如下。①患者教育：对患者从中医饮食指导、精神调节、运动训练、生活起居、自我保健、自我监测等方面进行有效管理。矫正患者不良生活习惯，指导其合理饮食，低盐低脂肪，适当运动，戒烟限酒，避免过度劳累，保持心境乐观。②随访：社区医生1个月电话随访1次，内容包括询问患者病情，督促患者正确服药，自我监测体重、尿量，使患者服药依从性提高；3个月开一次座谈会，进行多媒体演示、发放科普读物；6个月进行一次家访，询问患者病情，测量血压、心率、体重，进行心功能评估。制定调查问卷表，调查内容包括病史、大小便情况、用药情况、对疾病的认识程度、饮食情况、有无不良嗜好等。患者入院时检查心电图、血及大小便常规、肝肾功能、血电解质、X线胸片、甲状腺功能等。

1.3 观察指标

评价两组患者管理前、管理后6个月的服药依从性、慢性心力衰竭转归、心功能、生活质量等。服药依从性定义为在管理中能遵医嘱服药。纽约心脏病协会（NYHA）心功能疗效评定标准：显效，心功能分级提高＞2级，心力衰竭症状基本消失；有效，心功能分级提高1级；无效：心功能提高＜1级，或恶化[3]。本文以显效、有效归纳为临床有效，总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。采用QOL评价患者的生活质量[2]。研究结束时统计慢性心力衰竭患者总死亡率、再住院率、急诊率、恶化率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 15.0软件对数据进行处理，计量资料用均数±标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料用百分率（%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1 两组依从性的比较

两组管理前后适当运动、低盐饮食、戒烟、服药依从性比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；管理后，观察组在适当运动、低盐饮食、戒烟、服药依从性均显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组依从性的比较[n（%）]

 

与同组管理前比较，*P＜0.05；与对照组管理后比较，#P＜0.05

2.2 两组管理后6个月心功能疗效的比较

观察组心功能总有效率较对照组显著要高，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组管理后6个月心功能疗效的比较（n）

2.3 两组QOL积分及LVEF变化的比较

管理前，两组QOL积分及LVEF比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；管理后，观察组上述指标均显著优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组QOL积分及LVEF变化的比较（±s）

2.4两组患者预后情况的比较

观察组总死亡率、再住院率、急诊率、恶化率均显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表4）。

表4 两组患者预后情况的比较[n（%）]

近年来，心血管疾病在我国的发病率不断攀升。心力衰竭为绝大多数心血管疾病的终末期，严重威胁人们的生命健康。随着心血管疾病诊疗技术的进步，如抗心律失常的治疗、介入治疗，使患者的早期死亡率明显降低，但仍遗留心力衰竭这一难题。CHF除影响患者生活质量外，又因其具有高再住院率而产生较大经济负担[4]。在药物治疗疾病外，需要建立规范化的管理体系，强调患者及医务人员、家属的密切配合，来降低再次住院率，提高生活质量。

2007 年完成的关于心力衰竭患者院外治疗与生存率的调查显示，心力衰竭患者出院3个月内，坚持院外规范化用药者的死亡危险概率较未坚持规范化用药的患者减少49%，提示对于心力衰竭患者，不能忽略出院后的治疗[5]。欧洲心脏病学会推荐在规范药物治疗心力衰竭的同时，给予规范化管理，以取得更好的社会及经济效益[6]。通过医院社会联合对院外心力衰竭患者进行有效的管理，充分发挥社区优势，保证治疗的连续性，使院外的患者能就近得到及时的治疗与康复指导，从而提高患者的依从性，有利于提高心力衰竭治疗效果，改善心力衰竭患者的心功能情况，控制病情发展，降低心力衰竭危险因素，提高患者的生存质量，同时也可使患者合理分流。CHF属于中医学“喘证、心悸”等范畴，通过对心力衰竭患者进行宣教，包括用药指导、中医饮食指导、精神调节、运动训练等，使患者更多了解自身病情，加强自我保健意识，形成良好的治疗依从性[7-10]。心血管疾病的发生、发展与转归均与情绪、心理及社会因素等密切相关。中医上认为“郁怒伤肝，肝气郁结，经脉不畅、气滞血瘀，不通则痛，若肝气上逆犯肺，肺气升多降少，则气逆而为喘”[11-12]。通过心理方面的疏导，可有效调节患者情志，抑制肝气郁结，促进心脏功能的恢复。本研究中，观察组在适当运动、低盐饮食、戒烟、服药依从性均显著高于对照组；观察组心功能总有效率较对照组显著要高，具有明显差异；管理后观察组QOL积分及LVEF均显著优于对照组，表明医院社区联合对CHF患者进行规范化管理，可提高患者的依从性、生活质量及心功能疗效。吴丽华等[13]报道医院与社区联合进行CHF规范化防治的研究，随访6个月后，心力衰竭患者一级终点事件心血管病死率、总病死率、再住院率比非规范化管理组分别下降约11%、11%、22%。本研究中，观察组总死亡率、再住院率、急诊率、恶化率均显著低于对照组，表明经过系统规范的干预管理，可改善患者的预后，降低CHF患者再住院率、总死亡率，与文献[14-15]报道的结论基本一致。

综上所述，医院与社区联合进行CHF中西医结合规范化管理，可提高患者的依从性，有利于提高治疗效果及患者的预后，提高生活质量，具有推广价值。

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Exploration of combination of hospital and community special disease management mode for chronic heart failure with integrated traditional Chinese and Western Medicine

HUANG Gui-qiong HONG Xiao-hua ZHOU Qiao-qiCHEN Hong LI Rong YAO Zhi-qiang
The First Internal Medicine,Hospital of Traditional Chinese Medicine of Huizhou City in Guangdong Province,Huizhou 516001,China

[Abstract]ObjectiveTo study the clinical effect of combination of hospital and community special disease management mode of TCM and Western medicine for chronic heart failure (CHF).Methods150 patients with CHF treated in our hospital from May 2015 to May 2016 were selected and randomly divided into two groups,75 cases in each group.Patients in control group adopted the existing medical mode,patients in observation group adopted hospital and community special disease management mode of TCM and Western medicine.The clinical effect between two groups was observed.ResultsThe difference of proper exercise,low salt diet,quiting smoking and medication compliance before and after administration in two groups had statistical significance(P＜0.05);after administration,proper exercise,low salt diet,quiting smoking and medication compliance in the observation group was significantly higher than that in the control group,and the difference was statistically significant(P＜0.05).The total effective rate of cardiac function in the observation group was 90.7%,higher than 73.3%in the control group,and the difference was statistically significant(P＜0.05).After management, QOL integral and LVEF of the observation group was significantly better than that of the control group,and the difference was statistically significant(P＜0.05).The total mortality rate,rehospitalization rate,emergency rate and deterioration rate in the observation group was significantly lower than that in the control group,and the difference was statistically significant (P＜0.05).ConclusionFor patients with CHF,hospital and community special disease management mode of TCM and Western medicine can improve the patient′s compliance,treatment effect,prognosis and life quality.It is worthy of promotion.

[Key words]Combined management of TCM and western medicine;Chronic heart failure;Combination of hospital and community

[中图分类号]R541.6

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2016）12（b）-0156-03

（收稿日期：2016-11-26 本文编辑：方菊花）

[基金项目]广东省中医药局科研课题（20151117）

[作者简介]黄桂琼（1981-），女，硕士，副主任医师，主要从事中西结合临床方向的研究