刘鹏

广东省梅州市人民医院PICU，广东梅州 514031

[摘要]目的探讨静脉注射大剂量丙种球蛋白治疗小儿病毒性脑炎的临床效果。方法选取2013年1月～2016年9月我院儿科收治诊断为病毒性脑炎的患儿60例，随机分为治疗组与对照组，各30例，两组患儿在常规治疗的基础上，治疗组加用静脉滴注丙种球蛋白。比较两组患儿在发热缓解时间、抽搐停止时间、神志转清时间及住院的总天数，比较两组患儿的治疗总有效率，观察临床治疗效果。结果治疗组加用静脉滴注丙种球蛋白治疗后，在发热缓解时间、抽搐停止时间、意识转清时间及住院的总天数均短于对照组（P＜0.05），治疗组总有效率为96.7%，明显高于对照组的63.3%（P＜0.01）。结论大剂量丙种球蛋白治疗病毒性脑炎在改善临床症状及体征方面，均有较明显的效果，能减少住院天数。

[关键词]小儿；病毒；脑炎；丙种球蛋白

病毒性脑炎是指急性中枢系统感染，由病毒引起，病毒种类较多，病情有轻重，严重程度取决于脑膜或脑实质受累的相对程度。一般来说，病毒性脑炎的临床经过较脑膜炎严重，重症脑炎更易发生急性期死亡或后遗症，本病无特异性治疗[1]。治疗小儿病毒性脑炎，特别是重症病例，贵在早期诊断和及时治疗，可最大限度地控制疾病进展并尽量减少后遗症的发生。病毒性脑炎，除了病毒直接侵害脑细胞外，免疫损伤在病程中的作用也不可忽视，甚至起主导作用，所以要高度重视免疫治疗，充分发挥免疫治疗在病毒性脑炎治疗中的作用。本研究探讨大剂量丙种球蛋白治疗小儿病毒性脑炎的临床效果，现报道如下。

1.1 一般资料

选取2013年1月～2016年9月我院儿科住院诊断为病毒性脑炎的患儿60例，均符合《诸福棠实用儿科学》（第7版）内关于病毒性脑炎的诊断标准[2]，诊断主要依靠下面的几项要点：①主要病史、临床症状及体格检查，有无呼吸道、消化道等前期感染；②脑脊液外观、常规、生化和病原体检测；③血液、分泌物或大小便等病毒检测；④24 h动态脑电图检查；⑤影像学检查：如胸片、头颅CT及头颅磁共振等；⑥排除颅内其他非病毒感染、Reye综合征等急性脑部疾病。两组患儿均有发热、反复惊厥发作、呕吐及不同程度的意识障碍等症状，部分有颅内高压症状，部分年长儿诉有头痛，存在生理反射异常、肌张力及肌力改变和病理征阳性。排除标准：合并脑瘫、精神运动发育迟滞、遗传代谢病及多器官功能障碍等患儿。将所选按随机数字表法分为治疗组和对照组，各30例，治疗组中男19例，女11例；年龄3个月～8岁，平均（32.5±0.2）个月；病程1～5 d。对照组中男21例，女9例；年龄3个月～9岁，平均（31.5±0.3）个月；病程1～6 d。两组患儿一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

两组患儿均行按病毒类别选用利巴韦林、阿昔洛韦或更昔洛韦抗病毒治疗。根据抽搐严重程度单用或联合用，选取地西泮、苯巴比妥、咪达唑仑或芬太尼，甚至丙泊酚控制惊厥发作。甘露醇、呋塞米和3%氯化钠，三种药按病情严重程度单用或联合用控制脑水肿和颅内高压。防治细菌感染、营养神经、合理营养供给及维持水、电解质酸碱平衡等常规治疗。合并有呼吸道、消化道等疾病的患儿，予相关疾病积极治疗，并积极保护各脏器治疗。两组患儿接受上述常规治疗后，治疗组患儿加用大剂量丙种球蛋白（深圳市卫光生物制品股份有限公司，国药准字S19993060）治疗，剂量为1 g/（kg·d），连续用2 d。

1.3 观察指标

观察患儿发热消退时间、抽搐停止时间、意识转清时间及住院天数。治疗期间密切观察患儿生命体征，防治不良反应发生。

1.4 疗效判断标准[3]

显效：7 d以内，症状、体征均消失；有效：7～14 d内，症状、体征均消失；无效：＞14 d，症状、体征均无消失。总有效率=（显效+有效）例数/总例数× 100%。

1.5 统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1 两组患儿临床治疗效果的比较

治疗组患儿临床治疗效果总有效率为96.7%，对照组患儿临床治疗效果总有效率为63.3%，治疗组明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组患儿临床治疗效果的比较［n（%）］

 

与对照组比较，*P＜0.05

2.2 两组患儿临床症状、体征改善时间的比较

两组治疗后发热消退、抽搐停止、意识转清及住院天数比较，差异有统计学意义（P＜0.01）（表2）。

表2 两组患儿临床症状、体征改善时间的比较（d，±s）

2.3 两组不良反应比较

两组患儿在治疗期间均未出现明显不良反应。

小儿病毒性脑炎作为一种神经系统感染性疾病，目前在临床上较常见，各层次医院均常遇到病毒性脑炎患儿，不同季节均有发生。在临床工作中，小儿病毒性脑炎确定具体致病病毒较困难，仅有极少一部分可检测出具体致病病毒。根据国内外文献及我院临床经验，单纯疱疹病毒感染的小儿病毒性脑炎的情况比较特殊，病情较严重，常出现频繁抽搐和合并颅内出血，后遗症较重，重者出现严重继发性癫痫、言语进食困难、肢体异常不能行走、甚至去皮质状态或去大脑强直，应引起足够重视[4]。急性病毒性脑炎主要是大量病毒对脑组织的直接入侵和破坏，但若发生强烈免疫反应，可导致脑细胞脱髓鞘，血管及血管周围组织严重损害，可见免疫损伤在病毒性脑炎发病中起着重要作用，病毒感染激发的免疫应答，体液免疫和细胞免疫均有参与[5]。病毒性脑炎一直无特效的治疗。儿童病毒性脑炎的治疗以抗病毒及对症治疗为主[6]。病毒性脑炎患儿应该重视应激性损伤，过度的应激反应应得到有效控制，对呼吸道、心血管功能等的支持治疗在病毒性脑炎患儿治疗中具有重要意义[7]。目前临床上有尝试应用大剂量激素[10～20 mg/（kg·d）]冲击治疗病毒性脑炎，并证实有一定的效果，但由于其较大的副作用，学者尚有争议[8]。丙种球蛋白通过大量的临床应用表明，可提供大量特异性抗体，在病毒性脑炎免疫损伤中可对脑组织起到保护作用。Assa等[9]通过研究表明病毒性脑炎急性脱髓鞘病变，给予丙种球蛋白治疗可得到较好临床效果，并建议在病毒性脑炎脱髓鞘病变中或类似疾病中，可将丙种球蛋白作为常规用药。

丙种球蛋白含有的大量IgG抗体和形成复杂的免疫网络，具有免疫替代和免疫调节的双重治疗作用。经静脉注射后，能迅速提高受者血液中的IgG水平，增强机体的抗感染能力和免疫调节功能。研究表明，存在原发或继发免疫缺陷的患者，通过丙种球蛋白治疗，可得到较好的临床效果[10]。另有研究表明，输注丙种球蛋白后能提高受者的血浆渗透压，协同脱水剂降低颅内压，促进炎症细胞凋亡，增强中性粒细胞的趋化，在抗炎和吞噬病原体方面起到重要作用[11]。

丙种球蛋白治疗小儿病毒性脑炎的作用机制，可能与下列因素有关：①丙种球蛋白中含有多价抗原特异性IgG抗体，具有抗病毒、抗细菌和抗巨细胞病毒抗原多种功能，丙种球蛋白中还存在抗链球菌制热性外毒素和抗葡萄球菌肠毒素抗体，可直接中和毒素使其血浓度下降，从而改善临床症状。②丙种球蛋白直接抑制未成熟T细胞的成熟和增殖，从而抑制细胞因子、炎症介质的分泌和产生，丙种球蛋白中有特异性抗白介素1、6、8和肿瘤坏死因子，可直接中和上述炎症介质和细胞因子，使其血浓度下降。丙种球蛋白中大量IgG的Fc段可与吞噬细胞上的Fc受体结合使其不能与自身抗体以及相应的细胞因子结合，吞噬细胞不被激活，故使机体组织和细胞不受破坏。③丙种球蛋白对T、B淋巴细胞免疫功能有调节增强作用，提高机体抗感染的能力，大量IgG可与患者血中抗原结合，改变其比例，使免疫复合物分子变小，不易沉积，从而避免补体激活沉淀后产生的免疫性血管内炎症[12]。

文献报道[13]丙种球蛋白可使全身感染患儿的疾病严重程度改善，受损器官的个数减少，休克发生率或28 d病死率下降。Ravi等[14]通过研究日本脑炎病人得出结论，脑脊液中的肿瘤坏死因子浓度越高，病死率越高，可见肿瘤坏死因子在脑脊液中含量的高低和致命性脑炎的预后密切相关。国内亦有报道[15]研究表明颅内疾病患者中若脑脊液中含白细胞介素6水平较高，对脑细胞的损伤将较严重。提示高水平的肿瘤坏死因子和白细胞介素6可能是病毒性脑炎的病变严重的表现之一，丙种球蛋白治疗后脑脊液和血浆中肿瘤坏死因子和白细胞介素6水平均明显下降，可见丙种球蛋白可以阻断病毒性脑炎的免疫性损伤[16]。

综上所述，加用大剂量丙种球蛋白治疗小儿病毒性脑炎，能够明显改善患儿的临床症状，取得较好的临床效果，无明显不良反应，安全性高，值得临床推广应用，但价格较高，应用时应考虑患者的经济条件。

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The clinical effect of high dose gamma globulin in the treatment of viral encephalitis in children

LIU Peng
PICU,People′s Hospital of Meizhou City in Guangdong Province,Meizhou 514031,China

[Abstract]ObjectiveTo investigate the clinical efficacy of intravenous injection of large dose of gamma globulin in children with viral encephalitis.Methods60 cases of children with viral encephalitis were admitted to the department of pediatrics from January 2013 to September 2016,they were randomly divided into treatment group and control group, 30 cases in each group.On the basis of routine treatment in two groups,the treatment group was given intravenous infusion of gamma globulin.The total effective rate of the two groups were compared and the curative effect was observed by comparing the time of fever relief,the time to stop seizure,the time of turning consciousness and the total days of hospitalization.ResultsIn the treatment group,the time of fever relief,the time of seizure,the turn of consciousness and the total number of days of hospitalization were shorter than those of control group(P＜0.05),the total effective rate of treatment group was 96.7%,higher than that of control group of 63.3%(P＜0.01).ConclusionLarge doses of gamma globulin in the treatment of viral encephalitis in the improvement of clinical symptoms and signs,it has more significant effect,it can reduce the number of hospital days.

[Key words]Children;Viral;Encephalitis;Gamma globulin

[中图分类号]R373.3+1

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2016）12（b）-0126-03

（收稿日期：2016-11-17 本文编辑：顾雪菲）