李小龙1赵浩亮2▲韩建立2

1.山西医科大学，山西太原 030001；2.山西医科大学附属大医院普通外科，山西太原 030031

[摘要]目的探讨腹腔镜袖状胃切除术（LSG）治疗肥胖症合并2型糖尿病（T2DM）的近期效果。方法选取2013年4月～2015年5月在山西医科大学附属大医院行LSG的12例肥胖症合并T2DM患者为研究对象。术后随访6个月，比较患者手术前后体重、体重指数（BMI）、多余体重减少率（EWL%）、空腹血糖（FPG）、空腹胰岛素（FINS）、胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）等相关指标的变化情况。结果12例患者均手术顺利，无中转开腹，术后未见严重并发症。术后1、3、6个月随访，术后各时间点患者的体重、BMI、FPG、FINS、HOMA-IR等均低于术前（P＜0.05）；EWL%呈上升趋势（P＜0.05）。结论LSG治疗肥胖症合并T2DM近期效果明显。

[关键词]腹腔镜；袖状胃切除术；肥胖症；2型糖尿病

肥胖症是全球发病率最高的疾病之一，是指体内营养物质过剩导致脂肪堆积所致的复杂的慢性疾病。肥胖症可引起多种相关代谢性疾病，其中最重要的为2型糖尿病（type 2 diabetesmellitus，T2DM）。T2DM与肥胖密切关联，现已成为全球严重的社会经济负担，作为常见病、多发病，医学界对T2DM治疗的探索从未停止。肥胖症和T2DM等代谢性疾病的内科治疗很难获得长期稳定的效果，减肥手术通过多年的发展已被证明是治疗肥胖症行之有效的方法，其中腹腔镜袖状胃切除术 （laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG）已成为最常用的减肥手术之一，减肥效果确切，同时伴随的相关代谢性疾病也得到明显改善，尤以T2DM为著[1]。本研究评价LSG治疗肥胖症合并T2DM的近期效果。

1.1 一般资料

选取2013年4月～2015年5月山西医科大学附属大医院行LSG手术的12例肥胖症合并T2DM患者为研究对象。其中男性5例，女性7例；年龄18～65岁，平均（45.20±1.41）岁；体重85～160 kg，平均（110.60±24.04）kg；体重指数（BMI）35～51（38.63± 6.97）kg/m2；空腹血糖 （fasting plasma glucose，FPG）7.04～11.91（9.27±0.68）mmol/L；空腹胰岛素（fasting in sulin，FINS）为15.32～29.12（23.34±7.37）mmol/L；胰岛素抵抗指数 （homeostatic model assessment of insulin resistance，HOMA-IR）为9.51±3.42。纳入标准：①BMI≥35 kg/m2或BMI≥30 kg/m2但合并肥胖相关代谢性疾病；②年龄18～65岁；③经规范内科治疗＞1年效果欠佳或不能耐受者；④患者了解相关手术风险并自愿承受术后生活习惯的改变[2]。

1.2 术前评估

入院后仔细询问并采集患者病史，同时完善相关生化检查，如血脂、血糖、甲状腺功能、肝功能、肾功能等；完善相关影像学检查，如胸腹部彩超、胃镜、上腹部CT、垂体CT等，并请心内科、呼吸内科、营养科、消化内科等相关科室进行会诊，排除手术禁忌证，术前调整患者心肺功能，根据患者个体化差异制订治疗方案。患者在术前均进行了充分的交流沟通，详细告知LSG的手术步骤、优缺点及术中、术后可能出现的情况，均表示自愿接受该手术并签署手术知情同意书，本研究方案已经过本院医学伦理委员会的批准。

1.3 手术方法

患者全麻后，取头高足低分腿仰卧位，左侧略抬高10°～15°。采用四孔法（脐下缘穿刺孔为观察孔，剑突下偏右及右锁骨中线脐水平上5 cm穿刺孔为主操作孔，左锁骨中线脐水平穿刺孔为辅助操作孔）建立气腹，全腹探查后，沿着大弯侧血管弓进行游离，上至左膈肌脚，离断胃短血管并充分游离胃底、胃后壁，向下游离至幽门上4～6 cm。置入39F支撑管，使用切割闭合器沿大弯侧行袖状胃切除，完整切除大弯侧胃壁，保留残胃容积约100ml。检查无渗漏或出血，经脐部切口取出标本并进行切口黏合，置入腹腔引流管后逐层关腹，结束手术。

1.4 观察指标

术后随访6个月详细记录患者的术中情况、手术时间、排气时间、进食时间、住院天数及相关并发症等情况。出院后均进行门诊及电话随访，分别记录患者术前与术后1、3、6个月的体重、BMI、FPG、糖化血红蛋白 （HbA1c）及FINS水平，测算多余体重减少率（excessweight loss rate，EWL%）、HOMA-IR。

1.5 疗效评估

按照如下标准评估手术治疗 T2DM的效果[2]：完全缓解，术后不需任何药物治疗或饮食控制即可长期保持FPG＜7.0 mmol/L、HbA1c＜6.5%、即刻血糖＜11.1 mmol/L、口服葡萄糖耐量实验（oral glucose tolerance test，OGTT）2 h血糖＜11.1 mmol/L；部分缓解，术后在降糖药物减量的情况下仍可将HbA1c、FPG控制在正常范围内，或两者虽高于正常值但较术前明显降低（FPG下降≥1.39 mmol/L、HbA1c下降≥1.0%）；无效，术后的HbA1c、FPG和降糖药物的使用方法与术前相比均无显著变化。

1.6 统计学处理

采用SPSS 18.0统计学软件对数据进行处理，计量资料用均数±标准差（s）表示，采用t检验，计数资料用百分率（%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1 手术前后体重相关指标变化的比较

术后各个时间点的体重、BMI均显著下降，差异有统计学意义（P＜0.05），而术后EWL%随时间逐渐上升，差异有统计学意义（P＜0.05）。至本研究随访截止时间，本组12例患者均未发生体重回升，也未出现体重过低的表现（表1）。2.2手术前后血糖代谢相关指标变化的比较

术后 1、3、6个月的 FPG、FINS、HOMA-IR均显著降低，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。至术后6个月，本组12例患者中达到完全缓解10例（83.3%），部分缓解2例（16.7%）。

T2DM作为经典内科疾病，与肥胖症关系密切，两者的患病率正随着社会经济的稳步发展、人民生活方式的改变及人口老龄化而呈现出迅速增长的态势。据WHO预计，到2025年全球世界范围内将有＞3亿糖尿病患者，超过现有患者1倍以上。T2DM的发病正逐渐趋向年青化、低龄化，儿童青少年中的发病率也呈现出逐年递增的趋势。糖尿病早已成为世界性公共问题，严重威胁着人类的健康状况，是继心脑血管疾病、肿瘤之后的第三大致残、致死性疾病，给个人、家庭、社会带来不可估量的负担。1995年我国原卫生部已制定了为糖尿病防治工作的纲要，收效显著。就现有医学技术水平，尚未完全阐明糖尿病的病因和发病机制。T2DM并不是单一病因所引发的疾病，而是由多种复杂病因（遗传因素与环境因素、胰岛素抵抗和β细胞细胞功能缺陷、葡萄糖毒性和脂毒性等）所引起的代谢综合征。胰尾部胰岛β细胞合成并分泌胰岛素，到达各部位的靶细胞并结合特异性受体而发挥降糖作用，在胰岛素由胰岛分泌到起作用的这个过程中，任何一个环节异常均可导致糖尿病的发生。

由于肥胖症合并T2DM有着较高的发病率，缺乏明确的病因治疗方案，同时患者可能承担过度的医疗保健支出，并面临过早致残、致死的风险。传统饮食、运动及药物疗法效果并不显著，并不能使糖尿病获得长期缓解或治愈。LSG作为目前最常用的减肥手术方法之一，尤其对肥胖症合并糖尿病患者有着不可替代的治疗效果[3]，在明显减肥的同时，降糖效果确切，亦可预防其他相关合并症的出现，其安全性及有效性已得到证实[4]。

目前认为LSG治疗T2DM的机制可能与以下几方面有关：①减小胃容积，限制饮食摄入；②切除部分胃底，降低术后血浆Ghrelin水平，T2DM缓解过程中Ghrelin水平下降起了极其重要的作用[5]；③通过术后胃排空的加快[6]，进而影响葡萄糖依赖性促胰岛素激素、血浆酪酪肽、胰高血糖素样肽-1等肠道激素的分泌水平，进而影响肠-胰岛轴而发挥作用[7]。通过以上所述诸因素的综合作用，进而使T2DM获得长期缓解或治愈。LSG对于T2DM治疗的确切机制仍未全部阐明，仍需深入研究探讨。

本组研究对象均为肥胖症合并T2DM，至术后6个月T2DM临床完全缓解10例（78.9%），与国外报道效果相当。已有相关资料[8-9]表明，低BMI肥胖症合并T2DM的患者术后亦可获得良好效果。许多临床代谢外科医生注意到，肥胖症合并T2DM患者术后体重未出现明显下降前，血糖水平已出现较为显著的改善，从另一方面反映出血糖水平的改善可以不依赖于体重的控制而是通过影响肠-胰岛轴治愈T2DM[10]。目前国内针对低BMI合并T2DM患者的手术治疗的随访报道较少，目前对于低BMI合并T2DM患者的外科治疗仍需探索科学的手术方式，并进一步根据患者的BMI制订出个体化的治疗方案[11-12]。

本研究结果显示，LSG减肥降糖效果确切，安全可控，短期疗效满意，对于非病态性肥胖症合并T2DM患者的疗效还有待手术例数的增加来进一步探讨。

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Latest effect observation of laparoscopic sleeve gastrectom y in treating obesity combined with type 2 diabetesmellitus

LIXiao-long1ZHAO Hao-liang2▲HAN Jian-li2
1.Shanxi Medical University,Taiyuan 030001,China;2.Department of General Surgery,Affiliated Dayi Hospital of ShanxiMedical University in Shanxi Province,Taiyuan 030031,China

[Abstract]ObjectiveTo explore the latest effect of laparoscopic sleeve gastrectomy(LSG)in treating obesity combined with type 2 diabetesmellitus.Methods12 obesity patients combined with type 2 diabetesmellitus conducted LSG in Affiliated Dayi Hospital of Shanxi Medical University from April 2013 to May 2015 were selected.Followed-up for 6 months after operation,the changes of related index like weight,body mass index (BMI),excess weight loss rate (EWL%),fasting plasma glucose (FPG),fasting insulin (FINS)and homeostatic model assessment of insulin resistance (HOMA-IR)of patients before and after operation were compared.Results12 cases operated successfully,no conversion to open surgery during operation and no serious complicationswere found after operation.Postoperative followed-up for 1,3 and 6months,weight,BMI,FPG,FINSand HOMA-IR of patients at each time after operation was lower than that before operation(P＜0.05);EWL%was in upward trend(P＜0.05).ConclusionLSG in treating obesity combined with type 2 diabetesmellitus has effective latesteffects.

[Key words]Laparoscopic;Sleeve gastrectomy;Obesity;Type 2 diabetesmellitus

[中图分类号]R656；R58

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2016）12（a）-0053-03

（收稿日期：2016-10-14本文编辑：方菊花）

[作者简介]李小龙（1987-），男，2014级在读硕士研究生；主要从事肝胆病诊治

▲通讯作者：赵浩亮（1959-），男，博士，教授，主要研究方向为肝移植