李翠琼1胡艳芬1蔡丽娟2许卓帆1

1.广州市第十二人民医院心内科，广东广州 510620；2.广州市第十二人民医院药剂科，广东广州 510620

[摘要]目的探讨多学科干预对慢性心力衰竭患者自我管理能力和效果的影响。方法选取2013年1月～2015年12月我院收治的慢性心力衰竭患者80例，采用随机数字表法分为观察组和对照组，各40例，对照组患者采用传统护理方案，观察组患者则实施多学科干预，由临床药师参与组成多学科干预团队，自患者入院起保持干预指导直至出院后6周，分别在治疗前、出院前和出院后6周时采用《心力衰竭病人自我管理量表》和《明尼苏达心力衰竭病人生活质量调查表》对患者的自我管理能力及生活质量进行调查对比。结果在治疗前、出院前两组患者的自我管理能力评分及生活质量评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），在出院后6周时观察组患者的自我管理能力评分及生活质量评分均显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论实施多学科干预能够有效提高慢性心力衰竭患者的自我管理能力，改善患者的生活质量，值得在临床上推广应用。

[关键词]慢性心力衰竭；自我管理能力；生活质量；多学科干预

慢性心力衰竭是心血管内科的常见病，也是多种心血管疾病的终末阶段。慢性心力衰竭是一个慢性的过程，需要长期服药控制病情的进展，为了节省医疗开支，患者在医院经过治疗达到病情稳定后，往往会选择在家中进行疗养，因此患者的自我管理能力直接影响着病情控制效果和预后[1]。相关研究显示，自我管理认知程度高、自我管理能力高的患者可有效减少再住院次数，改善自身的生存质量[2]。然而传统的护理干预主要倾向于患者住院期间的指导和干预，且局限在护理措施上，对于患者院外的干预和自我管理能力的提升效果十分有限。多学科干预指的是由临床医师、药师、护士共同组成干预团队，从多方面入手分析患者的需求，并实施干预的新型管理方案，本文就多学科干预对慢性心力衰竭患者自我管理能力及效果的影响进行了研究分析，现报道如下。

1.1 一般资料

选取2013年1月~2015年12月我院收治的慢性心力衰竭患者80例，采用随机数字表法分为观察组和对照组，各40例，观察组中男性21例，女性19例；年龄58~76岁，平均（64.3±3.9）岁；对照组中男性22例，女性18例；年龄57~77岁，平均（64.7±4.0）岁。纳入标准：符合慢性心力衰竭的诊断标准；患者知情同意并签署知情同意书。排除标准：有精神病史；合并严重脏器功能障碍、意识障碍及沟通障碍的患者。本研究经医院医学伦理委员会审批通过。两组患者年龄、性别等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 干预方法

对照组采用传统的护理干预方案，由责任护士负责对患者进行基础护理和健康指导，患者出院后保持1周1次的电话随访；观察组则采用多学科干预模式，具体措施包括如下。

1.2.1 组成多学科干预团队 由2名临床医师、2名临床药师和5名护士组成慢性心衰患者多学科干预小组，由干预小组负责患者的整体护理和干预。基础护理内容仍由护士完成，小组根据患者的具体情况展开组内讨论，制订个性化的干预方案，针对患者的饮食、生活、运动、用药、自我护理等多方面内容展开宣教和指导。

1.2.2 住院期间干预 患者在住院期间的基础照护工作及自我护理技巧宣教由护士完成，护士要向患者详细说明慢性心力衰竭的疾病特点、治疗方案及自我护理能力的必要性，通过多媒体、宣传册、一对一讲解等多种方式向患者展示自我护理技巧，帮助患者树立良好的自我管理意识，强调在出院后无医护人员监管的情况下，保持良好生活习惯和自我管理计划的重要性。患者的用药指导则由临床药师实施，向患者说明各类药物的作用及不良反应，指导患者识别正常的生理反应和药物的副作用，让患者进一步树立遵医嘱服药的意识。临床医师则在每次查房后告知患者病情的改善状况，鼓励患者坚持遵医嘱用药，配合护士进行自我管理能力的学习，帮助患者树立信心。

1.2.3 出院后干预 除了常规出院指导外，在患者出院前干预小组要帮助患者建立健康随访档案，详细记录患者出院时的情况，保持每周2次电话随访，了解患者自我管理项目的执行情况，回答患者的疑问，并针对患者出现的新情况进行指导，强调每日进行体重检测的必要性，指导患者统计每天的生理指标，由护士记录在健康档案中，临床医师和药师每周至少1次与患者进行通话，根据患者的具体情况进行用药指导，每3周要求患者到门诊随访1次，了解患者的病情控制情况，干预小组对该阶段内患者健康档案中的各项指标变化情况进行分析，指出患者的不足并加以指导，提高患者的自我管理能力和用药依从性。

1.3 观察指标与评价方法

分别在治疗前、出院前和出院后6周时采用《心力衰竭患者自我管理量表》[3]和《明尼苏达心力衰竭患者生活质量调查表》[4]对患者的自我管理能力及生活质量进行调查对比。《心力衰竭患者自我管理量表》共包括15个条目，选项包括从不、有时、经常、总是，分别赋分0~3分，分值越高则说明患者的自我管理能力越好。《明尼苏达心力衰竭患者生活质量调查表》共包括21个条目，根据患者选择分别赋分0~5分，分值越高则说明患者的生存质量越差。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件对数据进行处理，计量资料以s表示，采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

治疗前、出院前两组患者的自我管理能力评分及生活质量评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），出院后6周时观察组患者的自我管理能力评分及生活质量评分均显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

慢性心力衰竭是临床的常见病，随着环境的恶化和社会老龄化的加剧，此类疾病的发生率有逐渐上升的趋势[5-6]。慢性心力衰竭的治疗是一个长期的过程，患者在病情稳定后往往需要在家中进行持续的疗养，在缺乏医疗监护的条件下，患者的自我管理能力直接影响着治疗效果[7-8]。传统的护理方案虽然也将院外随访纳入，但大多流于形式，且整个干预措施过分依赖于护士的个人能力[9-10]。此外，部分患者由于偏见认为护士并不专业，这导致此类患者的依从性十分有限。近年来的研究显示[11-12]，慢性心力衰竭患者的疾病认知和自我管理能力是影响自身生活质量的重要因素，一方面体现在用药依从性上，另一方面则体现在良好生活习惯的保持上，尤其体现在缺乏护士监督的院外环境中。

多学科干预是一种以某疾病治疗为核心的救治网络体系，将医、药、护三方面有机结合，成为一个一体的协作团队[13]。在国外，社区医院是心力衰竭综合防治管理的主体，不仅提高卫生保健服务的公平和效率，并可控制医药费用的增长及提高居民健康水平[14]，而社区医院的优势除了便利外，更重要的是能够为患者提供多学科的指导和医疗服务。目前国内在这方面也有了一定的成果，部分社区卫生服务起步早、发展快，实现了社区卫生服务全覆盖，为患者提供了更加便利、全面的医疗服务，但有调查发现社区医师对心衰防治知识相对匮乏，缺少临床经验，不能有效利用现有的医疗资源防治社区心衰，因此，还应当利用综合医院的资源，借鉴社区医院的经验，打造更加合理、科学的服务模式。多学科干预团队的建立，能够从各方面评估患者的需求，并从自身的专业角度为患者进行指导，一方面提高了指导效果，一方面也提高了患者的信赖。相关调查研究显示[15]，患者获取医疗知识的途径十分有限，最多的就是诊疗期间的健康指导工作，但是这段时间相对较短，患者了解的内容也仅限于当前疾病，因此不利于患者自我管理及对医疗工作的配合，而多学科团队干预则弥补了这一点，更全面为患者提供服务。从本次研究数据来看，在治疗前、出院前两组患者的自我管理能力评分及生活质量评分对比均无显著差异，在出院后6周时观察组患者的自我管理能力评分及生活质量评分均显著高于对照组，体现多学科干预团队能够实现院内、院外的延续护理，随着时间的推移患者自我管理能力和生活质量均有所提高，并不局限于院内期间，但由于本次研究时间所限，并未对患者更长期的干预效果进行随访评估。从院内干预效果来看，虽然两组对比并无显著差异，但观察组的干预效果略高于对照组，分析原因可能是由于护士自身水平的差异体现，对于多学科干预在院内的实施效果，尚需进一步扩大样本量进行客观评估。

综上所述，实施多学科干预能够有效提高慢性心力衰竭患者的自我管理能力，改善患者的生活质量，值得在临床上推广和应用。

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Influence study ofmultidiscip linary intervention on self-management ability in patientswith chronic heart failure

LICui-qiong1HU Yan-fen1CAILi-juan2XU Zhuo-fan1
1.Department of Cardiology,the Twelfth People′s Hospital of Guangzhou City,Guangzhou 510620,China;2.Department of Pharmacy,the Twelfth People′s Hospital of Guangzhou City,Guangzhou 510620,China

[Abstract]ObjectiveTo explore the influence ofmultidisciplinary intervention on self-management ability and efficacy in patientswith chronic heart failure (CHF).Methods80 patientswith CHF in our hospital from January 2013 to December 2015 were selected and evenly divided into observation group and control group in random number table.In the control group,traditional nursingwas used,while in the observation group,themultidisciplinary intervention was conducted by the clinical pharmacists as a team.The intervention was carried out since the admission of the patients,and lasted for 6 weeksafter discharge.The scale of self-managementand Minnesota Quality of Life(QOL)Questionnaire of CHF patients were investigated and compared,the patient′s self-management ability and QOL before treatment,before discharge and 6 weeks after discharge.ResultsThere were no great differences in score of self-management ability and QOL scores in the two groups before treatment or before discharge(P＞0.05).Six weeks after discharge,the scores of self-management ability and QOL scores in the observation group were both greatly higher than those of control group,with the differences statisticant(P＜0.05).Conclusion Implementation ofmultidisciplinary intervention can effectively improve selfmanagement ability in CHF patients aswell as patient′s QOL,which isworthy of promotion and application in clinic.

[Key words]Chronic heart failure;Self-management ability;Quality of life;Multidisciplinary intervention

[中图分类号]R541.6+1

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2016）12（a）-0173-03

（收稿日期：2016-09-05本文编辑：顾雪菲）

[基金项目]广东省医学科学技术研究基金项目（A2015272）

[作者简介]李翠琼（1968-），女，副主任护师，主要从事心脑血管方向的研究