王广伟1霍力为1庾伟中2叶永亮1黄崇博2

1.广州市正骨医院急诊科，广东广州 510045；2.广州市正骨医院办公室，广东广州 510045

[摘要]目的观察“三维正骨理念”与手术治疗前臂双骨折的临床效果，揭示“三维正骨理念”治疗机制，促进“三维正骨理念”临床应用。方法选取2010年7月～2015年7月在我院就诊的86例前臂双骨折患者，按随机化原则将入选病例分为实验组和对照组，各43例。实验组采用“三维正骨理念”治疗，对照组采用手术内固定治疗，分别比较两组治疗后3个月和6个月骨折复位情况、愈合情况、前臂功能恢复情况及疗效等指标。结果治疗后3个月，实验组在骨折愈合、功能恢复及总体疗效方面均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.01）。治疗后6个月，实验组在功能恢复及总体疗效方面均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.01）；治疗后6个月，实验组骨折愈合情况与对照组比较，差异无统计学意义（P=0.080）。对照组骨折对位情况优于实验组，差异有统计学意义（P=0.000）。结论应用“三维正骨理念”治疗前臂双骨折具有骨折愈合时间短、功能恢复好等优点，值得临床推广应用。

[关键词]前臂双骨折；三维正骨理念；临床应用

前臂双骨折较为多见，完全骨折后，骨折端可发生侧方、重叠、成角及旋转移位，复位手法要求较高，因此许多学者将前臂双骨折按照关节内骨折来处理而行手术治疗[1-3]。我院采用独特的黄氏正骨手法，从不同角度纠正骨折端的各种移位，在治疗前臂过程中形成了“三维正骨理念”，也是我院在治疗骨折患者中所形成的一种新的正骨理念，要求在实施手法复位时，最大限度地恢复患肢功能，选择适当的正骨手法，促进骨折愈合和功能康复。此方法既包括手法复位的具体过程，又包括骨折固定、复位后功能锻炼及康复情况。现报道“三维正骨理念”治疗前臂双骨折的效果如下。

1.1 一般资料

选取2010年7月～2015年7月在广州市正骨医院就诊的86例（门急诊21例、住院65例）前臂双骨折患者，按随机化原则分为实验组（三维正骨理念组）和对照组（切开复位内固定组），每组43例。其中男66例，女20例；年龄（24.95±13.73）岁；左侧58例，右侧28例；骨折AO分型：A3型56例，B3型30例；跌伤36例，车祸伤12例，高处坠落伤9例，重物砸伤29例；伤后就诊时间l h～7 d，平均11.6 h。其中外院转入我院20例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表1），具有可比性。本次所有病例均经广州市正骨医院伦理委员会讨论并审核通过，患者及家属均知情同意，了解该治疗方法的优劣性，并签署知情同意书。

表1 两者患者一般资料的比较（例）

1.2 标准

1.2.1 诊断标准

按照《实用骨科学》（3版）[4]诊断标准诊断：①均有明显外伤史；②前臂伤后疼痛、肿胀及功能障碍，特别前臂不能旋转活动，肢体骨折部位的压痛明显，且有肢体环形压痛，局部有明显畸形，有时可触及骨擦音；③X线摄片可以确诊，又可明确骨折类型及移位方向等。

1.2.2 纳入标准

①符合前臂双骨折的诊断标准；②骨折时间≤2周；③闭合性骨折且未合并神经血管损伤。

1.2.3 排除标准

①病理性骨折；②全身情况较差而无法耐受手法或手术治疗者；③单根多段骨折，开放性骨折，合并上肢神经损伤的患者；④陈旧性骨折。

1.3 方法

1.3.1 实验组

采用“三维正骨理念”治疗。

1.3.1.1体位 选择利多卡因喷雾剂行皮肤表面麻醉或不麻醉，患者取仰卧位或靠坐位，肩关节外展80°～90°、前屈30°～45°，肘关节屈曲90°，腕关节0°，在整复床上进行。

1.3.1.2复位方法 第一步，持续牵引。由两个助手完成，一助手握肘部，另一助手握住患者手腕部，前臂置于旋前位，顺势进行对抗持续牵引，牵引力应由小至大，持续牵引2～5min。第二步，端挤分骨。在两助手维持牵引下，术者用双手拇指及其余四指分别置于骨折端的掌、背侧间隙，沿前臂纵轴方向端挤骨折端，并用力将骨折端向桡尺侧移位，使桡尺骨断端向桡尺侧分离，恢复骨间膜正常张力，纠正侧方移位。第三步，折顶回旋。经以上手法未矫正的重叠、成角畸形，采用折顶手法，此时在牵引分骨的情况下，术者两手拇指抵压于突出的骨折一端，先逐渐向原来成角移位的方向加大成角至20°～40°，手指感觉到骨折端同侧皮质相互连接后，再骤然向相反方向反折，两手示指上提顶起下陷的骨折端，促使移位归正。回旋手法是用拇指与其他四指摸清骨折端的部位，用一手拇指与其他四指对捏于移位的骨折端，两手拇指与其余四指对捏并左右扭转，使骨折远端围绕近端，纠正骨折端旋转移位。该手法主要用于旋转移位的斜形和螺旋形骨折或断端间有软组织嵌入的骨折。

复位后，再用触摸法检查骨折断端对线情况，分别用双手拇指沿桡尺骨走向触摸骨折端是否有阶梯感；再用冲击法检查骨折端对位情况，在维持前臂肌肉松弛的前提下，将骨折远端左右摇摆，是否存在抵抗力，并且使已复位的骨折端对位更加紧密。

以上手法复位的方法分别从三种不同方向进行整复，体现了手法整复的三维性。

1.3.1.3固定方法 骨折整复后，在两助手维持牵引下，在骨折端覆一层我院自制的大油布，然后在前臂缠1～2层绷带，掌背侧各放置一个长3～4 cm的分骨垫，用杉树皮4块小夹板固定。其中掌、背侧夹板要比尺桡侧夹板宽，背侧夹板超腕、肘关节2～3 cm；掌侧夹板近端到达肘横纹，远端到达腕掌横纹处；尺侧夹板近端到达尺骨鹰嘴最高点处，远端到达第5掌骨基底部；桡侧夹板近端到达肘横纹部，远端到达桡骨茎突部。最后放前臂中立板，肘关节屈曲90°，三角巾悬吊于胸前位，前臂放于中立位。每5～7天复查一次，调整夹板及扎带的松紧，固定6～8周，待骨折愈合后，间断拆除夹板。

从以上固定方法可以看出，掌背侧夹板的约束力代表一个平面，尺桡侧夹板的约束力代表一个平面，肌肉收缩的内在应力又代表一个平面，体现了夹板固定的三维性。

1.3.2 对照组

桡尺骨均采用钢板内固定，参照《骨科手术学》（3版）。

1.3.2.1麻醉与体位 采用全麻或臂丛麻醉，患者仰卧在手术台上，前臂置于胸前位，上臂绑一气压止血带。

1.3.2.2手术步骤 第一步：桡骨骨折切开复位内固定术。将前臂置于旋前位，选用Thompson入路，以骨折端为中心，根据骨折类型适当延长切口，切开骨膜，用骨膜剥离器将骨膜剥开，用拉钩将其拉向两侧，暴露骨折端，用刮匙清除骨折端的血凝块，将骨折复位，用持骨器保持骨折复位后的位置，将钢板折弯后放于桡骨背侧，逐一钻孔和拧入螺丝钉，逐层缝合，敷料包扎。第二步：尺骨骨折切开复位内固定。以骨折端为中心，沿着尺骨脊切开长约6 cm的手术切口，两切口之间距离>7 cm，依次切开皮肤、皮下组织、深筋膜，切开骨膜，暴露骨折端，用刮匙清除骨折端的血凝块，将骨折复位，用持骨器保持骨折复位后的位置，将钢板折弯后放于尺骨脊侧，逐一钻孔和拧入螺丝钉，逐层缝合，敷料包扎。

1.3.2.3术后处理 2周后拆线，1年后拆除内固定。定期复查X片，如出现骨吸收、间隙加大，说明固定不牢或活动量过大，则应减少或停止活动。

1.3.3 康复锻炼

骨折复位或手术后，结合患者的具体情况，制定三个阶段的康复锻炼计划。

第一阶段：保护期（第0～6周）。目标是维持正确的保护性制动，减轻水肿和疼痛，保护未受累关节的充分活动范围。主要措施包括：①肌腱的滑动练习；②手内在肌的练习，蚓状肌、骨间肌、鱼际肌及小鱼际肌；③肌腱分别滑动练习，防止肌腱粘连，这些肌腱主要包括指浅屈肌腱、指深屈肌腱、拇长伸肌腱、拇长屈肌腱；④术后第1天开始练习肩关节的活动度；⑤轻柔地进行腕关节和肘关节活动。

第二阶段：稳定期（第>6～8周）。目标是腕、肘关节和前臂在无痛范围内达到最大活动度，受累肢体恢复轻微的功能活动，必要时继续完成第一阶段的康复目标。主要措施包括：①开始腕肘关节和前臂的主动活动范围练习以及轻柔的主动辅助练习；②在屈肘90°且上臂贴近身体时进行前臂的旋转练习，防止肩关节代偿前臂旋转；③若骨折稳定性允许，在此阶段可以开始放松活动，腕关节行屈曲、背伸、尺偏、桡偏及旋转活动，肘关节屈曲、伸直锻炼；④精细动作协调性练习，如写字、打字等；⑤恢复正常活动和日常生活活动，如吃、穿、处理个人卫生等。

第三阶段：骨折愈合期（第>8～12周）。其目标是恢复肌力，以便重返功能性活动或工作，必要时继续完成第二阶段目标。主要措施包括：①被动活动度，如祈求式伸展；②活动关节以达到最大可能的活动范围；③等长和动力性抓、捏练习，如橡皮泥等；④腕、肘关节和前臂渐进性抗阻力训练，如逐渐从抗重力训练到加大力量的弹性带训练；⑤工作适应性训练：特殊的功能性练习；⑥恢复运动；⑦逐步增加肌力训练强度，避免疼痛和代偿性改变。

此三个阶段的康复锻炼，分别从不同角度来指导患者进行功能康复，体现了康复锻炼的三维性。

1.4 疗效评定标准

采用Anderson法[5]评定疗效：优，骨折愈合，肘及腕关节活动丢失<10°，前臂旋转活动丢失<25%；良，骨折愈合，肘及腕关节活动丢失10°～20°，前臂旋转活动丢失25%～50%；可，骨折愈合，肘及腕关节活动丢失>20°，前臂旋转活动丢失>50%；差，骨折不愈合或畸形愈合，慢性骨感染。

1.5 统计学分析

采用SPSS 19.0统计软件包对数据进行统计，计量资料用均数±标准差（）表示，采用方差分析及组间单因素t检验，计数资料用百分率（%）表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2.1 两组骨折愈合情况的比较

治疗后3个月，治疗组骨折愈合所占比例高于对照组，差异有统计学意义（P=0.004）；治疗后6个月，治疗组与对照组愈合所占比例相当，差异无统计学意义（P=0.080）（表2）。

表2 两组骨折愈合情况的比较（例）

2.2 两组功能恢复情况的比较

治疗后3、6个月，实验组功能恢复情况均优于对照组，差异有统计学意义（P=0.002；P=0.002）（表3）。

表3 两组功能恢复情况的比较（例）

2.3两组骨折对位情况的比较

对照组骨折对位情况优于实验组，差异有统计学意义（P=0.000）（表4）。

表4 两组骨折对位情况的比较（例）

2.4 疗效评定

治疗后3、6个月，治疗组疗效与对照组比较，差异均有统计学意义（P=0.003；P=0.004）（表5）。

表5 两组疗效的比较（例）

2.5 复位前后X线片

某患儿，14岁，受伤后3 h来我院就诊，复位前X线片显示右桡尺骨中下段骨折，桡骨远折端向掌侧移位，尺骨远折端向背侧移位，均骨折端错位重叠，向前成角（图1）；复位后X线片显示桡尺骨骨折端均已对位、对线良好（图2）。

 

图1 前臂双骨折复位前X线正侧位片

 

图2 前臂双骨折复位后X线正侧位片

尺桡骨干双骨折较为常见，约占全身骨折的6%[6]，青少年占多数[7]。由于前臂解剖功能的复杂性，故对前臂双骨折的治疗要求较高，若要恢复前臂的旋转功能，应使骨间膜紧张，并预防骨间膜挛缩，必须准确复位与固定桡尺骨骨折[8-9]。

一般来讲，新鲜、闭合性前臂双骨折首选手法闭合复位[10-11]，手法复位完成后应先用杉树皮小夹板而不是石膏固定。前臂双骨折的整复原则是保持尺桡骨骨干长度和一定的弧度，恢复前臂150°左右的旋转功能。由于前臂肌肉较为丰厚，做好持续的牵引是实施手法复位的前提，也是整复后小夹板和压垫发挥作用的基础[12]；更是正骨手法中的重要步骤[13]。拔伸时按照中医理论“以子求母”的原则，即以骨折远端对近端；拔伸牵引不仅可以纠正短缩、旋转、成角畸形，还可以使嵌插在两断之间的软组织回缩[14]。端挤是纠正骨折的掌背侧移位，使骨折达到或接近解剖复位；分骨是用于矫正两骨并列部位的骨折，可用两手拇指及示、中、无名指由骨折部的掌背侧对向夹挤两骨间隙，使骨间膜紧张，靠拢的骨折端分开，操作时务必使骨折上、下断端两骨间的距离扩大到最大宽度；折顶回旋不但可以矫正重叠移位，还可矫正侧方移位，对于横断或锯齿状骨折，单靠拔伸牵引尚不能完全纠正重叠移位，此时可用折顶手法，操作时用力大小依据原来移位重叠的多少而定[15]；回旋手法多用于斜行、螺旋形或有软组织嵌入的骨折，笔者根据逆创伤机制复位原理，对于背向重叠移位骨折，采用回旋手法，此种手法原理体现了手法复位的三维性。

夹板固定受力原理：骨折整复后，夹板只固定骨折局部和一个关节，一般不超上下关节，这样既有利于关节屈伸及早期进行功能活动，又不妨碍肌肉纵向收缩活动，给骨折端施加有利于骨折愈合的轴向间断性应力刺激，加强骨折端紧密接触，增加稳定性，此种应力刺激可以看作是一个横向平面。夹板固定后允许骨折部位的微动，能增加骨折早期的血管和炎症反应，刺激局部微血管形成，为骨折修复提供较佳的生物学环境[16-18]，小夹板的形状需根据前臂上粗下细的解剖特点制成上宽下窄，掌背侧板到达近端掌横纹，并掌握中立板，防止前臂旋转，尤其是旋前[4]。尺侧板远端至掌腕关节，防止腕关节尺偏导致成角或桡偏畸形。笔者利用掌背侧夹板相反的作用力，视作一平面，尺桡侧夹板作用力相反，又可看作一平面，两个平面相互垂直交叉，可使约束力更加集中在骨折部位，再加上肌肉收缩的内在应力，三个平面相互垂直，体现了夹板固定的三维性。

康复锻炼理论结合中医骨折三期辨证，早期主要起固定作用，在维持骨折断端稳定的前提下，行相应的肌腱滑动和肌肉收缩练习，既可以促进患肢早期功能活动，又可使骨折端微动，有利于骨折愈合；中期主要是骨折稳定期，此期已有纤维骨痂连接，尚可抵抗一定的阻力，因此此期主要是在不破坏骨折断端的前提下，恢复患肢的最大功能；后期是骨折愈合康复期，此期骨痂生长较多，能够抵抗接近正常的阻力，此期主要是恢复患肢肌力，使患者重返工作岗位。此三期康复理论体提现了康复锻炼的三维性。

熟练应用三维正骨理念治疗前臂双骨折可使绝大多数的骨折获得良好对位，恢复其正常的生理功能。但对于不稳定的前臂双骨折，可能要经过两次或多次手法整复。值得注意的是，整复过程中切忌暴力牵引、旋转等，避免造成二次损伤。在手法开始前，一定要做到手摸心会，触摸骨折端的位置和移位方向，然后根据患肢移位情况，顺势拔伸牵引，用力要轻重适宜，做到平稳实效，切忌用冲击力量[19-20]。夹板固定后，在维持骨折端稳定的前提下，可行肩关节前后摆动训练，以防关节粘连。

因此，从以上可以看出，手法复位、夹板固定、康复锻炼是骨折后必不可缺少的三部分，又体现了骨折治疗的三维性。因此，“三维正骨理念”是我院结合前辈的经验总结出来的，对治疗前臂双骨折有良好的效果，既有固定牢靠，又有愈合迅速、费用低廉、治愈率高等特点，值得临床推广应用。

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The app lication of"three-dimensional orthopedic idea"in the treatment of double forearm fracture

WANG Guang-wei1HUO Li-wei1YUWei-zhong2YE Yong-liang1HUANG Chong-bo2
1.Department of Emergency,Orthopedic Hospital of Guangzhou City in Guangdong Province,Guangzhou 510045,China; 2.Office,Orthopedic Hospital of Guangzhou City in Guangdong Province,Guangzhou 510045,China

[Abstract]ObjectiveTo observe the effect"three-dimensional orthopedic idea"and suegery in the treatment of double forearm fractures,reveal"three-dimensional orthopedic idea"treatmentmechanism and promote the clinical application of"three-dimensional orthopedic idea".MethodsIn accordance with the principle of randomization,86 patients with double forearm fracture from July 2010 to July 2015 were included in this study and randomly divided into two groups. 43 cases of experimental group were treated with"three-dimensional orthopedic idea",43 cases of control group were treated with internal fixation.After treatment for 3 months and 6 months respectively,fracture reduction,healing,forearm function recovery and curative effectwere compared.ResultsAfter treatment for 3months,fracture healing,functional recovery and overall efficacy in the experimental group was better than that in the control group,and the difference was statistically significant(P<0.01).After treatment for 6months,functional recovery and overall efficacy in the experimental group was better that in the control group,and the difference was statistically significant(P<0.01);after treatment for 6 months,there was no significant difference in fracture healing between the experimental group and the control group (P=0.080).Fracture alignment in the control group was better than that in the experimental group,and the difference was statistically significant(P=0.000).ConclusionThe use of"three-dimensional orthopedic idea"treating double forearm fractures has the advantages of shorter fracture healing time and good functional recovery etc.,which isworthy of clinical popularization and application.

[Key words]Double forearm fractures;Three-dimensional orthopedic idea;Clinical application

[中图分类号]R683.41

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2016）11（c）-0080-05

（收稿日期：2016-10-19本文编辑：方菊花）

[作者简介]王广伟（1981-），男，河南漯河人，硕士，主要从事创伤骨科及骨质疏松症研究，擅长采用正骨手法治疗各种骨折、脱位，应用中西医结合疗法治疗骨质疏松症