黄济嘉 陈歌海 黄伟桢 江钦文 赖沛群

广东省普宁市人民医院外六科，广东普宁 515300

[摘要]目的探讨GustiloⅢA型胫骨开放性骨折患者应用Ⅰ期内固定方式和外固定支架两种方式治疗的效果差异。方法选取2014年1月～2016年3月我院骨科接受诊治的82例GustiloⅢA型胫骨开放性骨折患者，随机分为观察组（41例）和对照组（41例），给予观察组患者Ⅰ期内固定方式治疗，给予对照组患者外固定支架治疗，比较两组患者的骨折愈合效果。结果观察组患肢功能恢复情况优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组患者骨折愈合率为97.56%，明显高于对照组的73.17%，差异有统计学意义（P＜0.01）；观察组患者伤口及外固定架钉道感染率为4.88%，明显低于对照组的24.39%，差异有统计学意义（P＜0.01）。结论GustiloⅢA型胫骨开放性骨折患者在应用Ⅰ期内固定方式治疗后可明显提高患肢功能恢复程度及骨折愈合率，利于骨折的恢复。

[关键词]胫骨开放性骨折；内固定；外固定支架；GustiloⅢA型

近年来，胫骨开放性骨折的发生率也相应地增加，且复杂性骨折日益增多[1]。GustiloⅢA型胫骨开放性骨折是其中一种较为复杂的骨折类型，往往合并严重的软组织损伤，给其治疗和恢复均带来了极大的困难[2]。据报道，该类型的胫骨开放性骨折术后感染的概率约为10.2%[3]。以往的常规治疗手段中以清创联合外固定支架固定为主，治疗周期长，患者往往难以忍受长期以来的痛苦，且钉道感染的概率也相对增加，严重的患者可并发骨髓炎，影响其生命安全，术后患肢功能恢复不理想[4]，极大地降低了患者的生活质量。因此，有效的治疗手段是研究的热点问题。在本研究中，主要应用Ⅰ期内固定方式对GustiloⅢA型胫骨开放性骨折患者进行治疗，现将结果报道如下。

1.1 一般资料

选取2014年1月～2016年3月于我院骨科接受诊治的82例GustiloⅢA型胫骨开放性骨折患者。纳入标准：①经影像学资料证实为GustiloⅢA型胫骨开放性骨折；②胫骨开放性骨折发生时间≤8 h；③存在疼痛、肿胀、功能障碍、骨折断端可见等症状和体征；④伴有血管和神经损伤；⑤年龄＞16岁；⑥能够积极地配合医生治疗。排除标准：①GustiloⅢB型、Gustilo ⅢC型、GustiloⅠ型、GustiloⅡ型胫骨开放性骨折；②合并重要血管和神经的严重损伤；③在骨折周围存在骨骼病灶者；④合并严重的心、肝、肺、肾等重要器官疾病；⑤骨折时间＞8 h；⑥拒绝参加本次研究者。将入组患者随机分为观察组（41例）和对照组（41例），观察组中，男29例，女12例；年龄25～55岁，平均（43.18±4.10）岁；左侧骨折25例，右侧骨折16例；中胫骨近端骨折10例，胫骨干骨折19例，胫骨远端骨折12例。对照组中，男27例，女14例；年龄25～55岁，平均（43.35±4.15）岁；左侧骨折24例，右侧骨折17例；中胫骨近端骨折11例，胫骨干骨折17例，胫骨远端骨折13例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手术方式

1.2.1 对照组手术方式 对照组患者给予外固定支架手术方式治疗，具体操作为：常规消毒、铺巾、腰硬联合麻醉，首先经清创术将失活组织、污染物、小碎骨清除并再次清洗和消毒，修复骨折周围损伤的血管和神经，并应用周围软组织覆盖，保留大块碎骨并复位，尽量保留骨膜，保持小腿的力线及长度，分别在骨折近端及远端预装好钉夹，在骨表面中心位置固定外固定钉，装上套筒，并在此位置切开皮肤1.0～1.5 cm，经套筒套入钻头，钻过两侧骨皮质，拧入外固定钉；如患者为多段骨折，则可根据患者的具体情况增加外固定钉的数量，一般以1～2枚为宜，使固定更加牢固。根据患者创面的形状及大小给予负压封闭引流技术封闭创面。如患者的创面较大，则可将负压封闭引流材料连续缝合拼接；如患者的创面存在死腔，则可将负压封闭引流材料修剪成相应大小材料堵塞。引流管可从正常组织负压引出，并在清洁创面周围皮肤后，用半透性生物贴膜覆盖创面，在引流的过程中如有液体、气体被持续快速引出，应重新封闭。于术后1周左右观察创面情况，如患者的创面状况不佳，则需重新应用负压封闭引流技术封闭创面，直到创面生长出新鲜的肉芽组织；如患者创面条件允许，即肉芽组织新鲜，则可予植皮或皮瓣闭合创面，有骨质缺损的同时进行植骨或骨移植。

1.2.2 观察组手术方式 观察组患者给予Ⅰ期内固定方式治疗，具体操作为：其消毒、铺巾和麻醉方式、冲洗、彻底清创等方法均同对照组。行骨折复位、固定，并根据患者的骨折情况选择固定方式，如骨折后的创面内软组织可有效覆盖骨折断端及内固定，可应用原创面的创面内软组织覆盖骨折断端，并固定骨折；如骨折后的创面内软组织无法有效地覆盖骨折断端及内固定，则需进行选择入路；如患者的骨折断端为粉碎性骨折，则可应用锁定加压钢板进行固定；如患者的骨折断端为单纯骨折，则可选择普通AO钢板固定。固定完成后，于创腔深部放置放置1～2根多侧孔进水管及2根多侧孔出水管，再次冲洗创面，并应用负压封闭引流技术封闭创面，进行持续的冲洗和引流，每天冲洗总量在3000ml左右。

1.3 观察指标

①骨折愈合标准[5]：患者疼痛、叩击痛、负重活动疼痛等临床症状完全消失，影像学资料显示连续骨痂通过骨折端，骨折线模糊为骨折愈合。②感染发生率：伤口感染或外固定架钉道感染。③患肢功能恢复情况评价标准[6]：按照Johner-Wruhs评定标准进行评估。优：患者疼痛等临床症状消失，步态完全恢复正常，影像学资料显示骨折愈合，膝、踝关节活动正常并有对抗力量，胫骨无成角畸形、短缩＜5mm、旋转＜5°，不存在感染及神经、血管损伤等并发症；良：患者偶尔存在局部疼痛，步态基本正常，影像学资料显示骨折愈合，膝、踝关节活动度＞正常的75%，对抗力量稍弱，胫骨成角畸形＜5°、短缩5～10 mm、旋转5°～10°，未合并神经、血管损伤；可：患者存在中度的局部疼痛，步态呈跛行，影像学资料显示骨折愈合，膝、踝关节活动度＞正常的1/2，对抗力明显减弱，胫骨成角畸形5°～20°、短缩>10～20mm、旋转>10°～20°，无感染或有轻度神经、血管损伤；差：患者疼痛等临床症状未消失，甚至严重，影像学资料显示骨折未愈合或延迟愈合，膝、踝关节活动度＜正常的1/2，无对抗力量，跛行明显，胫骨成角畸形＞20°、短缩＞20 mm、旋转＞20°，发生感染及血管、神经损伤等并发症。

1.4 统计学分析

采用SPSS 17.0统计软件对数据进行分析，计量资料用均数±标准差（）表示，采用t检验，计数资料用百分率（%）表示，采用χ2检验，等级资料比较采用秩和检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2.1 两组患者患肢功能恢复情况的比较

观察组整体患肢功能恢复情况优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组患者患肢功能恢复情况的比较[n（%）]

2.2两组患者骨折愈合率及感染率的比较

观察组患者骨折愈合率为97.56%（40/41），明显高于对照组的73.17%（31/41），差异有统计学意义（χ2=11.348，P=0.000）。观察组患者伤口及外固定架钉道感染率为4.88%（2/41），明显低于对照组的24.39% （10/41），差异有统计学意义（χ2=10.542，P=0.000）。

GustiloⅢA型胫骨开放性骨折是一种较为复杂的骨折类型，往往合并严重的皮肤软组织损伤，治疗较为困难，对治疗手段的研究也尚未完全统一[7]。以往研究结果显示，在应用内固定方法对其进行治疗的过程中，多种因素可对治疗效果产生影响，如是否进行有效的固定、是否存在良好的创面覆盖、引流是否通畅等[8-9]。因此，本研究在内固定的基础上加用负压封闭引流技术。本研究结果显示，观察组患者的患肢功能恢复情况优于对照组患者，且观察组患者骨折愈合率明显高于对照组，观察组患者感染率明显低于对照组，均提示了内固定手术方法良好的作用效果，与以往研究结果[10-11]相符。负压封闭引流技术是一种对各种类型的严重软组织损伤均具有良好效果的方法，使感染率、骨折不愈合率及延迟愈合率明显降低，在本研究中，采用Ⅰ期内固定持续冲洗，未给细菌滋生创造有利的条件，从而利于术后的恢复。

负压封闭引流技术是一种新兴的操作手段，可有效降低创面积血积液发生率，且使用材料为半透生物膜防水隔菌，有效避免了交叉感染，从而降低了感染发生率[12-13]。负压封闭引流可增加肉芽组织的生长，缩短皮瓣转移时间，为骨折愈合提供更好的基础，且负压封闭引流技术将患肢创面与外界隔离，在防止细菌入侵方面具有重要作用，同时可以防止冲洗液渗漏，并形成一个相对密闭的持续冲洗环境，保证了冲洗引流的效果[14-15]。本文表明该类患者在Ⅰ期内固定治疗的术后骨折恢复情况良好且感染率大大降低。

综上，GustiloⅢA型胫骨开放性骨折患者在应用Ⅰ期内固定方式治疗后可明显提高患肢功能恢复程度及骨折愈合率，利于骨折的恢复，可提高其生活质量。

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Effect observation of open tibial fractures of Gustifo grade-ⅢA treated by internal fixation inⅠstage

HUANG Ji-jia CHEN Ge-hai HUANGWei-zhen JIANGQin-wen LAIPei-qun
The Sixth Department of Surgery,People′s Hospital of Puning City in Guangdong Province,Puning 515300,China

[Abstract]ObjectiveTo explore the effect difference of open tibial fractures of Gustifo grade-ⅢA patients treated by internal fixation inⅠstage and external fixation.Methods82 patients with open tibial fractures of Gustifo grade-ⅢA in Departmentof Orthopedics of Our Hospital from January 2014 to March 2016 were seleted and divided into observation group(41 cases)and control group(41 cases),Patients in the observation group were givenⅠstage internal fixation,while patients in the control group received external fixation treatment,healing effects in two groupswere compared.ResultsThe recovery of affected limb function in the observation group was better than that in the control group,and the differencewas statistically significant(P<0.05);the fracture healing rate was 97.56%in the observation group,significantly higher than 73.17%in the control group,and the difference was statistically significant(P<0.01);the infection rate of wound and external fixator in the observation group was 4.88%,significantly lower than 24.39%in the control group,and the difference was statistically significant(P<0.01).ConclusionPatientswith open tibial fractures of Gustifo grade-ⅢA treated withⅠstage fixation can significantly improve the functional recovery of affected limb and fracture healing rate,which is beneficial to the recovery of the fracture after treatment.

[Key words]Open tibial fracture;Internal fixation;External fixation;Gustifo grade-ⅢA

[中图分类号]R683.42

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2016）11（c）-0065-03

（收稿日期：2016-09-20本文编辑：方菊花）