杜传策1吴小园1宋乐明1李启山2

1.江西省赣州市人民医院泌尿外科，江西赣州 341000；2.江西省寻乌县人民医院外科，江西寻乌 342200

[摘要]目的探讨微造瘘经皮肾镜吸引取石术（SMPCNL）后血降钙素原（PCT）、白介素-6（IL-6）、内毒素鲎浓度的变化。方法将我院2014年7月～2015年7月收治的122例有经皮肾镜取石手术适应证的患者为研究对象，均无手术禁忌证。以患者入院时间奇偶数为依据将患者分为两组，SMPCNL组行SMPCNL，共62例；传统微造瘘经皮肾镜取石（MPCNL）组行MPCNL，无负压吸引，共60例。测定和比较两组患者术前及术后1 d PCT、IL-6、内毒素鲎浓度的变化。结果SMPCNL组患者术前PCT、IL-6、内毒素鲎值分别为 （0.056±0.011）ng/ml、（5.4±3.9）pg/ml、（0.56±0.34）EU/ml，术后1 d分别为 （0.336±0.230）ng/ml、（6.9±4.5）pg/ml、（1.68±0.57）EU/ml；MPCNL组患者术前PCT、IL-6、内毒素鲎指标分别为（0.050±0.021）ng/ml、（5.2±4.1）pg/ml、（0.55±0.27）EU/ml，术后1 d分别为（3.652± 1.680）ng/ml、（8.9±5.6）pg/ml、（3.27±2.12）EU/ml，两组术前PCT、IL-6、内毒素鲎值比较，差异无统计学意义（P> 0.05）；SMPCNL组及MPCNL组术后1 d血清PCT、IL-6、内毒素鲎值均高于术前（P＜0.05）；与MPCNL组术后1 d比较，SMPCNL组术后1 d血清PCT、IL-6、内毒素鲎值低，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论作为炎症反应指标血清PCT、IL-6、内毒素鲎浓度是监测经皮肾镜取石的良好指标，SMPCNL术后炎症反应低于MPCNL，可推广应用。

[关键词]微造瘘经皮肾镜取石术；降钙素原；白介素-6；内毒素鲎

经皮肾镜取石术 （percutaneous nephrolithotomy，PCNL）是治疗肾结石的首选方式之一，但术中需采用高压泵进行液体灌注，可能将尿液及结石中的细菌灌注入血液中，致尿源性脓毒血症等严重并发症发生。微造瘘经皮肾镜吸引取石术（suctioningmini-percuta-neous nephrolithotomy，SMPCNL）是一种新型的PCNL 式[1]，在微造瘘的基础上增加主动吸引清石，疗效好。为进一步了解SMPCNL对患者的影响及术后炎症发应的变化，我院分别采用SMPCNL及传统微造瘘经皮肾镜取石 （mini-percutaneous nephrolithotomy，MPC NL）治疗有PCNL适应证的患者，比较术前及术后测定血清降钙素原（PCT）、白介素-6（IL-6）、内毒素鲎浓度，现报道如下。

1.1 一般资料

选取我院2014年 7月～2015年 7月收治的122例有PCNL适应证的患者为研究对象；本次研究经我院伦理委员会通过，且患者均自愿参与本次研究。以患者入院时间奇偶数为依据将患者分两组。SMPCNL组62例中，男性38岁，女性24例；年龄22～67岁，中位年龄（39.6±4.6）岁；结石长径2.5～6.9 cm，平均（4.1±0.6）cm；完全鹿角形结石12例。MPCNL组60例中，男性37例，女性23例；年龄19～65岁，中位年龄（41.0±4.3）岁；结石长径2.2～6.8 cm，平均（4.0± 0.7）cm；完全鹿角形结石10例。两组患者性别、年龄、结石长径等临床资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

两组患者均术前行B超、CT、腹部平片、尿常规、尿培养检查，测定血PCT、IL-6、内毒素鲎浓度。有PCNL适应证，无手术禁忌证。

麻醉成功后两组患者均先取截石位，患侧输尿管逆行插管至肾盂，妥善固定备用，同时膀胱内留置气囊尿管，行人工肾积水。后改为俯卧位，穿刺点一般为11肋间或12肋下、腋后线至肩胛下角线之间。在B超引导下进针，穿刺患肾中盏或下盏，见有尿液从穿刺针鞘内溢出即证实穿刺成功，置入斑马导丝，退出穿刺针鞘。经皮肾通道扩张至F16～F18。

SMPCNL组置入F16～F18金属吸引鞘，另接吸引，置入F12肾镜，应用100W科医人钬激光机，40～60W碎石，边碎边吸引清石；MPCNL组，留置Peelaway鞘作为通道，置入F12肾镜，应用100W科医人钬激光机，40～60W碎石，无吸引，击碎结石后灌注冲出结石。两组术后均留置肾造瘘管。

1.3 观察指标

术后1 d复查两组血PCT、IL-6、内毒素鲎浓度。

1.4 统计学方法

采用SPSS 14.0软件对数据进行分析，计量资料用均数±标准差（）表示，采用t检验或方差分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

术前两组血清PCT、IL-6、内毒素鲎值无明显差异（P＞0.05）。SMPCNL组及MPCNL组术后1 d血清PCT、IL-6、内毒素鲎值均高于术前（P＜0.05）；与MPCNL组术后1 d比较，SMPCNL组术后1 d血清PCT、IL-6、内毒素鲎值低，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组手术前后血清PCT、IL-6、内毒素鲎值的比较（）

 

与同组术前比较，*P＜0.05；与MPCNL组术后比较，#P＜0.05

PCNL在国内根据通道大小分MPCNL和标准通道经皮肾取石术，标准通道经皮肾取石术通道F20～F24，通道较大，有负压吸引。微造瘘是当今发展趋势。传统MPCNL无负压吸引，主要是依靠高压水流灌注，将结石冲出，易产生集合系统高压、术后发热、全身炎性反应综合征，甚至出现尿源性脓毒血症。SMPCNL是一种新型的PCNL式[1]，在微造瘘的基础上增加主动吸引清石，通道F16～F18，是一种封闭式负压吸引，不同于标准通道经皮肾取石术的开放式负压吸引，在微造瘘的基础上采取负压吸引，有效保持了肾盂内低压，降低了术后感染的发生率[2-3]。

MPCNL与传统开放手术相比，具有结石清除率高、创伤小、恢复快、并发症少等优点。但对于MPCNL来说，微创并非无创，也会对肾组织带来一定的损伤，出现相应的并发症[4]，如灌流液吸收综合征、尿源性脓毒血症等，甚至死亡[5]。MPCNL术后并发症发生率高，其中发热的发生率可达21.0%～32.1%，发热的其中原因之一为感染，而严重的并发症如败血症发生率也不低，为0.3%～4.7%，MPCNL术后相关尿脓毒症发病率为0.2%~1.5%[6]。

PCNL术后感染的早期诊断具有重要意义。PCT 由116个氨基酸组成，甲状腺C细胞产生PCT并分泌激素活性的降钙素，在炎症反应过程中PCT可由神经内分泌细胞以外的其他细胞产生[7]。一般情况下PCT含量很低，当全身性细菌感染后可显著升高，严重细菌感染时2 h内即可升高，6～8 h内迅速上升，并在12～48 h达到峰值。

IL-6是机体受炎症刺激后由T细胞、B细胞、单核巨噬细胞及内皮细胞等分泌的细胞因子。IL-6是目前应用较多的炎症指标，其血浓度与患者感染的严重程度以及炎症反应的程度呈正相关[8-9]。目前认为降钙素能够反映炎症反应程度，和IL-6水平成正相关，已成为评价全身反应综合征严重程度的良好指标[10]。

内毒素鲎检查可检测出微量细胞内毒素的存在，在国内外广泛用于临床检测各种革兰阴性菌引起的感染。作用原理是变形细胞中的凝固酶经内毒素激活转化成具有活性的凝固酶，在凝固酶的作用下，变形细胞的凝固蛋白原转变成凝固蛋白，凝固蛋白相互聚合形成凝胶[11-12]。

PCNL术中术后感染多为革兰阴性菌感染，PCT、IL-6、内毒素鲎是良好的炎症反应指标[13]。MPCNL术中术后感染，是泌尿外科医生一直密切关注的问题，笔者采用体现炎症反应较敏感的血清PCT、IL-6、内毒素鲎作为观察指标，观察SMPCNL及MPCNL术后血清PCT、IL-6、内毒素鲎的变化，发现SMPCNL组术后PCT，IL-6，内毒素鲎浓度较MPCNL组低，说明肾盂内压力低压，可降低患者感染风险。但发现SMPCNL组、MPCNL组术后PCT、IL-6、内毒素鲎浓度要高于术前，说明患者术后感染不单纯与肾盂内压力相关。笔者发现术中出血较多的患者，其术后PCT、IL-6、内毒素鲎浓度可明显升高，术后可能与血管破裂，特别是静脉损伤，静脉压力低，灌注液易进入血液有关，而不单纯是由肾的四个反流机制引起[14-15]。

本文结果发现，MPCNL组术后肾盂内压力较SMPCNL组明显升高，这反映肾盂内压力是术中术后感染的最主要原因，SMPCNL组降低了肾盂压力，明显减少了感染例数，感染严重程度及术后发热率均下降，说明SMPCNL在控制感染这一方面安全性要优于传统的MPCNL手术。

综上所述，SMPCNL是一种新型的PCNL式，在微造瘘的基础上增加主动吸引清石，降低了肾盂内压力，明显降低了MPCNL感染率，作为炎症反应指标血清PCT、IL-6、内毒素鲎浓度是监测PCNL的良好指标，SMPCNL术后炎症反应低于MPCNL，SMPCNL手术安全性提高。

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Change study of blood procalcitonin,interleukin-6,endotoxin Limulus after m ini-percutaneous nephrolithotom y

DU Chuan-ce1WU Xiao-yuan1SONG Le-ming1LIQi-shan2
1.Department of Urology,People′s Hospital of Ganzhou City in Jiangxi Province,Ganzhou 341000,China;2.Department of Surgery,People′s Hospital of Xunwu County in Jiangxi Province,Xunwu 342200,China

[Abstract]ObjectiveTo explore the changes of procalcitonin(PCT),interleukin-6 (IL-6)and endotoxin limulus after suctioningmini-percutaneous nephrolithotomy(SMPCNL).Methods122 patients with percutaneous nephrolithotomy indications in our hospital from July 2014 to July 2015 were selected as study object,no surgical contraindications. According to odd and even numbers of admission time,patients were divided into two group,patients in SMPCNL group was given SMPCNL,with a total of 62 cases;patients in traditionalmini-percutaneous nephrolithotomy (MPCNL)group were given MPCNL,with no negative pressure suction,a total of 60 cases.The levels of PCT,IL and endotoxin limulus weremeasured and compared before and after operation for 1 day.ResultsThe level of PCT,IL-6 and endotoxin limulus was(0.056±0.011)ng/ml,(5.4±3.9)pg/ml and (0.56±0.34)EU/ml respectively in SMPCNL group before operation,with (0.336±0.230)ng/ml,(6.9±4.5)pg/ml,(1.68±0.57)EU/ml respectively after operation for 1 day;and the levels of PCT,IL-6 and endotoxin limuluswas(0.050±0.021)ng/ml,(5.2±4.1)pg/ml,(0.55±0.27)EU/ml respectively in MPCNL group before operation,with (3.652±1.680)ng/ml,(8.9±5.6)pg/ml,(3.27±2.12)EU/ml respectively after operation for 1 day,there was no significant difference in PCT,IL-6 and endotoxin limulus value between two groups before operation(P>0.05); serum PCT,IL-6,endotoxin limulus values in two groups after operation for 1 day was higher than that before operation (P<0.05);serum PCT,IL-6 and endotoxin Limulus value in the SMPCNL group after operation for 1 day was lower than that in the MPCNL group after operation for 1 day,and the difference was statistically significant(P<0.05).ConclusionSerum PCT,IL-6 and endotoxin limulus concentration are good indicators formonitoring percutaneous nephrolithotomy as an indicator of inflammatory reaction.Inflammatory response after SMPCNL is lower than that of MPCNL.

[Key words]Mini-percutaneous nephrolithotomy;Procalcitonin;Interleukin-6;Endotoxin Limulus

[中图分类号]R692.4

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2016）11（c）-0056-03

（收稿日期：2016-09-27本文编辑：方菊花）

[基金项目]江西省赣州市指导性科技计划项目（GZ2014ZSF207）