李敬霞 穆双锋 王晓宏 穆立祥

河南科技大学第一附属医院肿瘤放疗科，河南洛阳 471003

[摘要]目的观察还原型谷胱甘肽联合消炎止痛药物合剂防治食管癌放射治疗期间急性放射性食管炎的效果。方法将2014年5月～2015年11月在河南科技大学第一附属医院住院行胸部放射治疗的72例食管癌患者随机分为实验组36例（还原型谷胱甘肽+消炎止痛药物合剂）和对照组36例（消炎止痛药物合剂），观察两组发生Ⅱ级及以上急性放射性食管炎的发生情况、食管黏膜耐受剂量及两组应用抗生素的比例。结果72例患者完成了治疗。两组急性放射性食管炎的发生率为100.0%，其中实验组≥Ⅱ级急性放射性食管炎的发生率为33.3%，低于对照组的63.9%，差异有统计学意义（χ2=6.727，P<0.01），两组中均无Ⅳ级急性放射性食管黏膜损伤发生。同时实验组发生急性黏膜反应的耐受剂量均高于对照组（P<0.01）。实验组放射性食管炎治疗中应用抗生素比例为13.9%，对照组为44.4%，差异有统计学意义（χ2=8.314，P=0.004）。结论还原型谷胱甘肽在食管癌患者急性放射性食管黏膜损伤中有较好的预防和治疗效果，可以降低急性食管炎的发生率，减轻食管炎发生的严重程度。

[关键词]食管恶性肿瘤；还原型谷胱甘肽；放射治疗；急性放射性食管炎

放射治疗是食管恶性肿瘤最重要的肿瘤局部治 疗方法之一，＞70%的食管恶性肿瘤患者在治疗过程中需接受放射治疗。体外放射治疗在食管癌的放射治疗中占绝对地位。在食管癌的放射治疗中，在一定剂量范围内，剂量与疗效成正相关[1-2]。肿瘤周围的正常食管黏膜不可避免地遭受较高剂量的照射，受到不同程度的损伤。放射性食管黏膜损伤在放射治疗中发生率高，且直接影响患者的进食，严重影响患者的生活质量，甚至有部分患者因疼痛剧烈而放弃治疗，因此放疗期间实施一些预防及治疗措施就显得尤为重要，现报道在应用还原型谷胱甘肽及局部应用消炎止痛药物合剂改善患者的食管黏膜急性损伤取得的效果如下。

1.1 一般资料

选择2014年5月～2015年11月在河南科技大学第一附属医院肿瘤放疗科住院的72例首诊食管癌患者进行观察性研究。纳入标准：所有患者均经病理学检查明确诊断为食管鳞癌，所有患者或家属均知情同意并愿意参加此项实验。无严重的脏器功能障碍，无病灶的广泛转移，卡氏评分>70分，无手术及胸部放射治疗病史，无放疗禁忌证；治疗前常规行胸部CT、血常规、生化全项、心电图、肺功能、食管钡餐点片。颈部及上腹部根据需要行彩超或者CT检查。排除标准：合并有糖尿病、慢性食管炎患者。年龄46～80岁，中位年龄63岁。72例病例均自愿参加并完成整个观察性试验，随机分为实验组36例（还原型谷胱甘肽+消炎止痛药物合剂）和对照组36例（消炎止痛药物合剂），两组病例年龄、性别、吸烟史、病变长度、用化疗药物情况等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。此项研究遵从赫尔辛基宣言原则，符合医学道德，通过河南科技大学第一附属医院伦理委员会的审查及批准，所有患者均自愿参加此项试验并签署知情同意书。

1.2 方法

所有患者均行三维适形放射治疗，放射治疗剂量及时间分割为60～66 Gy/30～33次/6～7周。其中放疗至36～40 Gy时复查胸部CT及食管钡餐检查评估疗效后重新设定第二计划放疗。实验组在放疗开始时即采用还原型谷胱甘肽1.8 g加入葡萄糖或生理盐水250ml中静脉点滴，1次/d。如果患者出现食管炎症状时每日餐前10min开始口服消炎镇痛药物合剂 （生理盐水500 ml+地塞米松15 mg+庆大霉素24万U+ 2%利多卡因15ml），每次5～10ml，小口缓慢吞咽。加用消炎止痛药物合剂应用。对照组则在出现食管炎时加用消炎止痛药物合剂，用法同实验组。如果患者疼痛剧烈，可根据情况给予胃肠外营养、抗生素+激素应用，必要时应用止痛药物处理。

1.3 观察指标

治疗期间评估放射性食管炎的级别，观察放射性食管炎的发生时间、持续时间（指从出现吞咽疼痛到症状消失或仅有轻度吞咽不适，但不影响进食的时间），放疗顺利完成率、患者体重下降情况。急性放射性食管炎的分级参照放射治疗肿瘤协作组（RTOG）放射损伤分级标准[3]分为0～Ⅳ级：0级为无症状；Ⅰ级为轻度吞咽困难或吞咽疼痛，需用表面麻醉药、非麻醉药镇痛或进半流饮食；Ⅱ级为中度吞咽困难或吞咽疼痛，需麻醉药镇痛或进流质饮食；Ⅲ级为重度吞咽困难或吞咽疼痛，伴脱水或体重比治疗前下降＞15%，需鼻胃饲或静脉补充营养；Ⅳ级为完全梗阻、溃疡、穿孔或瘘道形成。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0统计学软件对数据进行分析，计量资料用均数±标准差（）表示，采用t检验，计数资料用百分率（%）表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2.1 两组患者放射性食管炎分级的比较

两组放射性食管炎的发生率为100.0%，其中≥Ⅱ级放射性食管炎的发生率在实验组为12/36 （33.3%），对照组为23/36（63.9%），实验组明显低于对照组，差异有统计学意义（χ2=6.727，P=0.009），两组中均无Ⅳ级急性放射性食管黏膜损伤发生（表1）。

表1 两组患者放射性食管炎分级的比较（n）

2.2 两组患者食管黏膜耐受剂量的比较

实验组发生急性黏膜反应的耐受剂量均高于对照组（P<0.01）（表2）。

表2 两组患者食管黏膜耐受剂量的比较（Gy，）

2.3 两组放射性食管炎治疗中应用抗生素比例的比较

实验组放射性食管炎治疗中应用抗生素比例为13.9%（5/36），对照组为44.4%（16/36），差异有统计学意义（χ2=8.314，P=0.004）。

放射性食管炎是胸部肿瘤放疗过程中常见且不可避免的常见并发症之一，其发生的主要机制为毛细血管内皮细胞肿胀坏死，局部血运障碍，食管黏膜充血、水肿、糜烂，部分患者可能会形成溃疡，进而出现纤维化[4]。因肿瘤根治需要的放射治疗剂量较高（放射治疗剂量≥60 Gy），放射性食管炎的发生常常不可避免。食管癌放射性食管炎常发生在放射治疗开始2～3周[5]，食管受照射剂量在20 Gy时出现，表现为胸骨后烧灼感及吞咽疼痛[6]。作为剂量限制因素，严重时常导致放疗中断，不仅影响放疗效果，而且严重影响了患者的生活质量[1]，以往对于食管炎的治疗主要采用对症应用止痛药物，只能起到控制疼痛的作用，麻痹了人体的自我保护功能，从而延误了病情，加速了放射性食管炎的发生发展，因此有效预防炎症及疼痛的发生是食管癌患者放疗过程中提高生活质量的重要环节。

谷胱甘肽是人类细胞中合成的一种三肽，由谷氨酸、半胱氨酸和甘氨酸组成，是甘油醛磷酸脱氢酶的辅基，又是乙二醛酶及磷酸丙糖脱氢酶的辅酶，参与体内三羧酸循环及糖的代谢，能激活多种酶，还能使人体获得高能量，促进糖类、脂肪及蛋白质代谢，也能影响细胞的代谢过程[7]。还原型谷胱甘肽是谷胱甘肽的活性成分，参与体内氧化还原过程，与自由基结合，对抗氧化剂对巯基的破坏，起到抗氧化作用；对抗自由基对脏器的损伤，从而减少放射线对正常细胞的损害，促进放射性炎症的愈合。还原型谷胱甘肽在临床上可用于肝脏疾病，还应用于恶性肿瘤等各种疾病[8]。

伊朗学者Zendehdel等[9]在对70例糜烂性食管炎和75名正常人的对比研究中发现，谷胱甘肽转移酶P1的多态性与食管炎的发生相关。目前多位学者报道应用一些中药或者表皮生长因子促进损伤的试管黏膜修复[5，10-12]，但还原型谷胱甘肽用于治疗放射性食管炎鲜有报道。张燕玲等[13]在对42例患者的随机对照研究中发现GSH等降低肿瘤患者中放射性食管炎及放射性肺炎的发生率。郭秀丽等[14]发现还原型谷胱甘肽可以改善化疗药物引起的肝损害。放疗后产生的活性氧和氧自由基通过氧化脂质的作用而使细胞膜损伤，外源性给予GSH能清除氧自由基，起到解毒作用。雷章等[15]在还原型谷胱甘肽对大鼠急性肺损伤炎症的研究中发现，GSH有一定的免疫调节作用，炎症可以促进GSH的产生，同时合成的GSH具有抗炎作用而形成机体炎症调节的负反馈保护机制，可以减轻大鼠急性放射性肺损伤的炎症反应。本研究选择还原型谷胱甘肽和消炎止痛药物合剂联合治疗食管炎，结果表明与传统单独应用消炎止痛药物合剂相比，食管炎的治疗率明显提高，食管的耐受剂量也有了提高，同时实验组中应用抗生素激素或止痛药物的比例明显低于对照组，说明还原型谷光甘肽可减轻放射线引起的食管黏膜损伤，提高食管的局部耐受剂量，有助于放射治疗的顺利进行。

综上所述，还原型谷胱甘肽和消炎止痛药物合剂联合在急性放射性食管黏膜损伤中有较好的预防和治疗效果，可以减少放疗反应和并发症发生。

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Application research of reduced glutathione combined with antiinflammatory analgesic mixture in the treatment of acute radiation esophagitis

LIJing-xia MU Shuang-feng WANG Xiao-hong MU Li-xiang
Department of Radiotherapy,the First Affiliated Hospital of Henan University of Science and Technology in Henan Province,Luoyang 471003,China

[Abstract]ObjectiveTo observe effect of reduced glutathione combined with anti-inflammatory analgesic mixture in the prevention and treatment of acute radiation esophagitis during the radiotherapy for esophageal carcinoma.Methods72 cases of esophageal carcinoma patientswith thoracic radiotherapy in the First Affiliated Hospital of Henan University of Science and Technology from May 2014 to November 2015 were randomly divided into experimental group and control group.Patients in the experimental group group received reduced glutathione combined with anti-inflammatory analgesic mixture during radiotherapy,while patients in the control group received anti-inflammatory alone.The incidence of actue radiation esophagitis,tolerance dose of esophagealmucosal and the proportion of patients for whom antibiotics were used in two groups were experimentald and evaluated.Results72 patients all completed the treatment course.The incidence of gradeⅡor above actue radiation esophagitiswas 100.0%in two groups,The incidence of grade Ⅱor above actue radiation esophagitis in the experimental group and the control group was 33.3%and 63.9%respectively,and the difference was statistically significant(χ2=6.727,P<0.01),there were no gradeⅣacute esophagealmucosal injury in the two group.The tolerance dose of esophagealmucosa in the experimental group was higher than that in the control group (P<0.01).Use proportionof antibiotics in the treatment of radiation esophagitis in the experimental group was 13.9%,with 44.4%in the control group,and the difference was statistically significant(χ2=8.314,P=0.004).ConclusionReduced glutathione has a good effect on the prevention and treatment of acute esophagealmucosal injury in patientswith esophageal carcinoma.It can reduce the incidence and severity of acute radiation esophagitis.

[Key words]Esophageal carcinoma;Reduced glutathione;Radiotherapy;Acute radiation esophagitis
[中图分类号]R735.1                    
[文献标识码]A              
[文章编号]1674-4721（2016）11（c）-0031-03
（收稿日期：2016-10-09本文编辑：方菊花）

[作者简介]李敬霞（1976-），女，硕士，主治医师，研究方向：消化道肿瘤的放化疗