王美仙 王 磊 谈海英 邵小光

大连市妇女儿童医疗中心 大连市生殖与遗传学中心，辽宁大连 116000

[摘要]目的分析宫颈锥切术后不孕症患者体外受精-胚胎移植（IVF-ET）助孕特点及妊娠结局。方法回顾性分析2012年1月~2014年12月我中心36例宫颈锥切术后不孕症患者（研究组）的IVF-ET方案、实验室指标、妊娠结局，并与同期350例非宫颈锥切术后患者（对照组）进行比较。结果两组IVF-ET方案、获卵数、受精率、优质胚胎率、新鲜周期移植妊娠率、早期流产率、异位妊娠率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；研究组移植胚胎数明显少于对照组（P<0.01），减胎率明显高于对照组（P<0.01）；两组剖宫产率比较差异无统计学意义（P>0.05）。研究组的胎膜早破、早产率、低体重儿比例高于对照组，但差异无统计学意义（P>0.05）。结论宫颈锥切术后不孕症患者IVF-ET助孕特点与其他患者无明显差异，为了减少多胎妊娠，常常会减少移植胚胎数，但不影响妊娠率。

[关键词]宫颈锥切；不孕症；体外受精-胚胎移植；妊娠结局

宫颈上皮内瘤变（cervicalintraepithelialneoplasias，CIN）是宫颈浸润癌的癌前病变，发病率呈年轻趋势，很多患者在生育前检出CINⅠ~Ⅲ，而CINⅡ和CINⅢ发展为宫颈癌的风险比CINⅠ增高，常需宫颈锥切术。关于宫颈锥切术对妊娠结局的影响已有很多文献报道。但是关于宫颈锥切术后不孕症患者行体外受精-胚胎移植（in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET）的助孕特点和临床结局的报道尚少，本研究就我中心36例宫颈锥切术后的不孕症患者行IVF-ET助孕的临床特点及结局做一总结。

1.1 一般资料

选择2012年1月~2014年12月于我中心IVFET助孕的宫颈锥切术后的不孕症患者36例作为研究组，占我中心IVF-ET总人数的1.01%，患者年龄30~ 41岁，平均年龄（34.42±2.77）岁；不孕年限1~10年，平均（4.78±1.87）年；其中35例患者宫颈环形电切术（LEEP），1例患者宫颈冷刀锥切（CKC）；IVF-ET助孕原因：输卵管因素25例，子宫内膜异位症4例，卵巢储备功能不良2例，男方严重少弱精子症3例，原因不明性不孕促排卵人工授精治疗失败2例。2012年1月~2014年12月我中心1830例患者共完成4893个采卵周期，随机选择非宫颈锥切术后IVF-ET患者350例作为对照组，患者年龄23~42岁，平均年龄（35.12± 3.19）岁；不孕年限1~13年，平均（4.23±2.58）年；IVF-ET助孕原因：输卵管因素148例，子宫内膜异位症34例，卵巢储备功能不良36例，男方严重少弱精子症63例，原因不明性不孕促排卵人工授精治疗失败27例，排卵障碍42例。所有研究对象年龄均＜43岁。排除标准：①有IVF-ET禁忌证者；②6个月内存在激素类药物和免疫抑制剂使用史者；③子宫内膜炎、盆腔结核者；④合并自身免疫性疾病、肝脏疾病、内分泌疾病者；⑤染色体异常者；⑥有烟酒等不良嗜好者；⑦有恶性肿瘤疾病史者。

1.2 观察指标及评价标准

分析两组的临床资料和实验室资料，比较两组的IVF-ET治疗方案、平均获卵数、受精率、优质胚胎率、平均移植胚胎数、妊娠率、流产率、异位妊娠率；分析两组妊娠结局和分娩方式。胚胎评分标准：1级，卵裂球大小均匀，无碎片；2级，卵裂球大小不均，碎片<10%；3级，卵裂球碎片10%~50%；4级，碎片>50%[1]，1级和2级胚胎均为优质胚胎。

1.3 统计学方法

采用SPSS 16.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2.1 两组采卵周期方案的比较

研究组36例患者共行84个采卵周期，新鲜移植56周期，妊娠25周期。36例患者IVF-ET前均探宫腔，无一例宫口松弛，IVF-ET前测量宫颈长度，宫颈长度为2.8~3.3 cm，平均 （3.09±0.14）cm。对照组350例患者行1000个采卵周期，新鲜移植723个周期，妊娠358个周期。两组患者长方案、超长方案、短方案、拮抗剂方案、微刺激方案的比例相似，差异无统计学意义（P>0.05）。提示方案的选择根据患者的年龄、病因、卵巢储备功能决定，而与是否有宫颈锥切病史无关（表1）。

表1 两组采卵周期方案的比较[n（%）]

2.2 两组实验室指标的比较

两组采卵周期的获卵数、受精率、优质胚胎率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；研究组的移植胚胎数明显少于对照组（P<0.01），由于移植胚胎数减少，研究组移植周期妊娠率有降低趋势，两组及新鲜周期移植妊娠率比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表2）。

表2 两组采卵周期实验室指标的比较

2.3 两组妊娠早期情况的比较

两组的早期流产率、异位妊娠率、多胎率比较，差异无统计学意义（P>0.05）；研究组无三胎妊娠，4例均双胎减胎为单胎，减胎率明显高于对照组（P<0.01），1例双胎患者自然减胎为单胎（表3）。

表3 两组妊娠早期指标的比较[%（n1/n2）]

2.4 两组分娩情况的比较

研究组行解冻移植15周期，妊娠7例，均为单胎，无早期流产和异位妊娠，均分娩。对照组解冻移植210周期，妊娠106例，单胎妊娠86例，双胎妊娠20例，早期流产14例，异位妊娠3例，晚期流产4例。研究组共29例患者分娩，其中新鲜移植周期单胎分娩22例，解冻移植周期单胎分娩7例；对照组共277例患者单胎分娩，其中新鲜移植周期单胎分娩210例，解冻移植周期单胎分娩67例。两组剖宫产率差异无统计学意义（P>0.05），研究组胎膜早破、早产及低体重儿发生率均高于对照组，但差异无统计学意义（P> 0.05）（表4）。

表4 两组单胎分娩情况比较[n（%）]

3.1 宫颈锥切术对生育能力的影响

宫颈锥切术分为LEEP和CKC，由于CKC切除宫颈组织多，容易导致宫颈功能不全，LEEP术操作范围小，术后并发症少，对于有生育要求的患者优先考虑LEEP术。理论上，宫颈锥切术可能会破坏宫颈分泌黏液的腺体，导致宫颈狭窄，阻碍精子穿透宫颈进入宫腔，导致妊娠率降低，而且CIN患者人类乳头瘤状病毒（HPV）感染本身也可能增加盆腔感染的危险性，也可能导致妊娠率降低。但是目前多数观点认为LEEP术不影响术后妊娠率。高霞等[2]的研究发现宫颈LEEP术后2个月宫颈形态基本恢复，在排卵期可以观察到典型的黏液栓，认为宫颈LEEP术并没有影响精子穿透，没有导致妊娠率降低。本次研究中，宫颈锥切术后IVF-ET助孕的患者只占所有IVF-ET患者的1.01%，而且IVF-ET指征明确，说明宫颈锥切术并没有对患者的生育能力产生很大影响。

3.2 宫颈锥切术与妊娠时间间隔

宫颈锥切术后宫颈组织的再生修复是一个炎性浸润的过程，改变了宫颈的微免疫微循环和妊娠早期的细胞因子环境，或者留下隐形的感染病灶，导致妊娠后的上行性感染，所以Himes等[3]认为宫颈锥切后妊娠间隔时间大于12个月早产率将明显降低。但是也有作者持不同观点[4]，钱德英等[5]的研究也认为LEEP术不会对宫颈管的扩张产生影响，也不会导致宫颈性难产，宫颈创面在LEEP术后3个月时即可愈合，此时已经具备妊娠条件，且术后1年内宫颈组织柔软，更适合妊娠、分娩。本研究中36例患者均是宫颈锥切术后1年以上才行IVF-ET助孕，所以未对宫颈锥切术后至妊娠间隔时间对妊娠结局的影响进行分析，而且本次研究数据显示，宫颈锥切术也没有增加宫颈功能不全的发生率。

3.3 宫颈锥切术后IVF-ET助孕特点

宫颈锥切术后患者IVF-ET方案根据其不孕病因而选择，与同期患者没有差别，不同方案的平均获卵数、受精率、优质胚胎率、新鲜周期移植妊娠率、早期流产率、异位妊娠率与同方案的非宫颈锥切患者无明显差别。为了尽可能减少多胎妊娠，获得单胎妊娠，宫颈锥切术后不孕症患者不移植3个胚胎，即使是年龄>35岁，或者第2次移植，移植胚胎数亦不超过2个。所以宫颈锥切术后患者没有三胎妊娠。两组双胎妊娠率比较差异无统计学意义，宫颈锥切术后患者双胎减胎率明显增高。宫颈锥切术对分娩方式的影响目前观点不一。宫颈手术切除了部分结缔组织，创面的修复也可能影响宫颈的弹性，进而影响产程中宫口的扩张，Nogara等[6]回顾性分析了528例接受LEEP治疗的CIN生育患者，结果表明两组剖宫产差异有统计学意义。覃冬莉等[7]认为宫颈锥切术只是增加了早产率，并不增加剖宫产率。本研究结果也显示，两组剖宫产率比较差异无统计学意义。

3.4 宫颈锥切术后IVF-ET妊娠结局

宫颈锥切术后是否能影响晚期流产率、早产率、胎膜早破、低体重儿等妊娠结局方面，学术界观点不一致。Kyrgiou等[8]采用Medline等工具对1960~2005年关于宫颈LEEP术对妊娠结局影响的文章做了检索，Meta分析数据发现其可以增加早产、低体重儿的发生率，作者认为切除部分宫颈组织影响宫颈功能，可能会引起患者宫颈口扩张，导致早产、胎盘早破和晚期流产。Noehr等[9-10]系统分析了9年间（1997~2005年）在丹麦552 678次单胎分娩和9868次双胎分娩中，8800例接受LEEP术后患者的妊娠结局，结果显示在排除了妊娠年龄、吸烟、妊娠时婚姻状况等干扰因素后，无论是单胎还是双胎妊娠，妊娠21~27周发生流产和早产（妊娠28周后）的风险均增加（单胎妊娠为2倍，双胎为1.58倍）。但作者注意到，除LEEP手术外，宫颈电灼术和活检患者早产的发生率也增加。因此，早产可能由LEEP引起，也可能是CIN本身或其他不明因素所致。徐金英等[11]的研究中，LEEP手术不增加胎膜早破、产后宫颈裂伤、产后出血、新生儿窒息和新生儿低体重的发生率，但是会增加早产率，与既往的大量研究[12-13]结果一致。但是也有作者认为宫颈LEEP不影响妊娠结局。有研究表明LEEP术的深度和体积与早产等妊娠结局均无相关性，也不会对术后早期妊娠产生影响[14-15]。

综上所述，宫颈锥切术后不孕症患者的IVF-ET助孕特点和实验室指标与同期IVF-ET患者没有明显差别，且分娩方式与同期IVF-ET患者也无明显差异，胎膜早破、早产、低体重儿与同期IVF-ET妊娠患者的差异无统计学意义，但是有增高趋势。为了减少多胎妊娠，常常减少移植胚胎数，但不影响妊娠率。

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Clinical analysis of IVF-ET in infertility patients after cervical conization

WANGMei-xian WANG Lei TAN Hai-ying SHAO Xiao-guang
Dalian Reproductive and Genetic Medicine Center Dalian MunicipalWomen and Children′s Medical Center,Liaoning Province,Dalian 116000,China

[Abstract]ObjectiveTo examine the effect of cervical conization on in vitro fertilization-embryo transfer(IVF-ET)and pregnancy.MethodsThe IVF-ET scheme,laboratory index,and pregnancy outcome of 36 patients with cervical conization (study group)from January 2012 to December 2014 in our center were analyzed,and were compared with 350 patientswithout cervical conization (control group)at the same period.ResultsThere were no statistically significant differences in IVF-ET scheme,the number of retrieved oocytes,and the rate of oocyte-obtained,fertilization,good quality embryo,pregnancy,early abortion,ectopic pregnancy of fresh cycle transplantation between two groups(P>0.05).The number of transferred embryos in the study group was significantly less than that of the control group (P<0.01),however,the rate of embryo reduction was higher(P<0.01).The rate of cesarean section had no statistically significant difference between the two groups(P>0.05),the rate of premature rupture ofmembrane,preterm birth,low birth weight children rate in study group was a little higher than that of the control group,but had no statistically significant difference (P>0.05).ConclusionThere is no significant difference in IVF-ET protocol between patients with cervical conization and other patients,itwould not affect the pregnancy rate usingmore less of embryos in order to reducemultiple pregnancy.

[Key words]Cervical conization;Infertility;IVF-ET;Pregnancy outcome

[中图分类号]R714.21

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2016）11（c）-0107-04

（收稿日期：2016-08-12本文编辑：任 念）