陈旭璇

广东省普宁华侨医院妇科，广东普宁515300

[摘要]目的分析采用低气腹压腹腔镜治疗体外受精-胚胎移植（IVF-ET）术后早孕并异位妊娠的可行性，探讨其临床适用性。方法选择2011年5月～2015年8月于广东省普宁华侨医院就诊治疗的IVF-ET术后早孕并发异位妊娠的患者46例，其中采用低气腹压腹腔镜治疗的患者24例（腹腔镜组），采用开腹治疗的患者22例（开腹组）。观察两组患者手术时间、术中出血量、术后肛门排气时间、术后腹痛时间及平均住院时间，随访两组患者的妊娠结局情况。结果两组患者均顺利完成手术，腹腔镜组患者未进行中转开腹手术。腹腔镜组患者平均手术时间、术后肛门排气时间、术后腹痛时间及住院时间均显著少于开腹组[（25.5±8.5）min vs（44.6±8.4）min，（19.8± 7.2）h vs（42.1±7.9）h，（8.9±3.1）h vs（12.2±2.8）h，（6.6±2.4）d vs（11.5±2.5）d，P＜0.05]，且术中的出血量也少于开腹组患者[（28.2±8.8）ml vs（56.9±9.1）ml，P＜0.01]，两组患者均足月分娩，未出现流产及出生新生儿畸形情况；腹腔镜组患者平均孕龄为（38.2±2.8）周，开腹组患者平均孕龄为（38.5±2.5）周，差异无统计学意义（t=0.3820，P=0.7043）；腹腔镜组患者新生儿平均体重为（3.25±1.15）kg，开腹组患者新生儿平均体重为（3.53±1.17）kg，差异无统计学意义（t=0.8181，P=0.4177），腹腔镜组患者新生儿Apgar评分为（8.7±1.3）分，开腹组患者新生儿Apgar评分为（8.9± 1.1）分，差异无统计学意义（t=0.5606，P=0.5779）。结论低气腹压腹腔镜治疗IVF-ET术后早孕并异位妊娠手术时间短，出血量少，术后恢复时间短，安全性高，具有临床可行性。

[关键词]腹腔镜；低气腹压；体外受精-胚胎移植；早孕；异位妊娠

体外受精-胚胎移植（in vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET）术在现代临床的应用普遍性越来越高，为许多不孕的患者带来福音。但是由于IVF-ET术在操作过程中为保证胚胎成功的可能性，有可能于子宫内种植多个孕胚，因此在早孕的同时发生异位妊娠的风险也大大增高[1]。但是目前IVF-ET术后早孕并发异位妊娠的治疗非常棘手，因为任何宫腔操作或者药物治疗均有可能对已着床的胚胎造成风险[2]。有医师报道通过采用低气压的腹腔镜在治疗IVF-ET术后早孕并异位妊娠具可行性[3]。故广东省普宁华侨医院（以下简称“我院”）也结合自身病例分析低气腹压的腹腔镜的治疗可行性，报道如下。

1.1 一般资料

回顾性分析2011年5月～2015年8月于我院就诊的46例IVF-ET术后早孕并发异位妊娠患者的临床资料，早孕及异位妊娠的临床诊断标准参考实用妇产科学[4]。同时排除合并严重心肝肺肾等功能障碍的患者，排除合并妊娠期高血压及妊娠期糖尿病的患者。患者年龄25～38岁，平均（30.6±4.4）岁；停经时间35～50 d，平均（39.6±1.4）d；孕次1～5次，平均（1.2± 0.8）次；产次0～1次；初产妇31例，经产妇15例；异位妊娠部位：输卵管间质部2例，输卵管峡部10例，输卵管壶腹部24例，输卵管伞端12例，卵巢2例，宫颈2例。其中采用低气腹压腹腔镜治疗的患者24例（腹腔镜组），采用开腹治疗的患者22例（开腹组）。两组患者年龄、停经时间、孕次、产妇类型、病变部位比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性（表1）。

表1 两组患者的一般资料

1.2 方法

低气腹压腹腔镜手术治疗：入选患者均采用全身麻醉，气管插管，头低脚高位，术前B超准确定位病灶所在位置。先建立气腹，气腹压力维持在12 mmHg（1mmHg=0.133 kPa）以下。手术过程尽量快，若术中探查发现粘连，只需分离影响视野的粘连，尽可能不触碰子宫。钳夹异位妊娠输卵管的近端，切除病侧输卵管后，清除积血并缝合。其中输卵管近间质部异位妊娠的患者在手术中需要先缝扎间质部近端防止大出血，再剪断间质部异位妊娠远端输卵管，缝合残端；术后重视保胎治疗，黄体酮20 mg，每日2次肌内注射，连续7 d，后改为黄体酮10 mg，每日2次口服，至少3个月；开腹手术治疗：全麻下气管插管，头低脚高位，取正中切口，逐层切开入腹，同样依据术前B超定位寻找病灶，钳夹切除后用可吸收线缝扎。后期保胎治疗同腹腔镜组。

1.3 观察指标

观察两组患者手术时间、术中出血量、术后肛门排气时间、术后腹痛时间及平均住院时间，随访两组患者的妊娠结局情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1 两组患者手术一般情况的比较

两组患者均顺利完成手术，腹腔镜组患者未进行中转开腹手术；且腹腔镜组患者的手术时间、术后肛门排气时间、术后腹痛时间及平均住院时间均短于开腹组，且术中出血量也少于开腹组患者，差异均有统计学意义（P＜0.01）（表2）。

表2 两组患者手术一般情况的比较（±s）

2.2 两组患者妊娠结局的比较

两组患者均足月分娩，未出现流产及出生新生儿畸形情况；腹腔镜组患者的平均孕龄，新生儿平均体重及新生儿新生儿Apgar评分与对照组比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表3）。

表3 两组患者妊娠结局的比较（±s）

腹腔镜手术已逐步成熟的应用于临床外科手术中。妇产科手术中许多疾病的治疗均可选择腹腔镜手术治疗，比如常见的子宫肌瘤，异位妊娠等。卢芷兰等[5]医师在研究中报道使用腹腔镜治疗异位妊娠临床疗效确切，安全性高，且较开腹手术手术时间短，创伤小，患者术后的康复快。但是有一类异位妊娠患者的治疗比较棘手，就是IVF-ET术后确诊为早孕合并异位妊娠的患者[6]。一方面需要尽可能地保证早孕胚胎的发育，因为来之不易，另一方面又需要积极治疗异位妊娠，防止意外发生[7]。在IVF-ET术后并发异位妊娠较正常孕妇可能性更高，因为术中需要植入较多的胚胎确保成功，多余的胚胎有可能生长移位而形成异位妊娠[8]。

以往临床上针对IVF-ET术后确诊早孕合并异位妊娠的患者，多采取开腹手术，术中也尽可能不触碰子宫，仔细探查治疗，且术后也尽量不进行冲洗，在盆腔最低点相对抽吸干净积血后关腹[9]。但是尽管手术过程非常严谨，但是对患者的影响较大，整个开腹手术的时间长，手术的创伤等不可避免。随着腹腔镜技术的进步，应用在宫内外同时妊娠中的治疗范例也越来越多。许多医师认为在联合宫内外同时妊娠中使用腹腔镜治疗安全可行，不论从麻醉到气腹，无先兆流产征象[10]。因此有学者关注到在IVF-ET术后确诊早孕合并异位妊娠的患者中采用腹腔镜治疗的可能性。国内报道发现，腹腔镜手术治疗IVF-ET术后宫内妊娠合并宫外妊娠后随访疗效可靠[11]。但是有部分学者认为低气腹压对于手术安全性更大[12]。腹腔镜中制造气腹常用的是二氧化碳，气腹压力较大时，膈肌上抬，心输出量会明显减少，进而子宫内的血液灌注也会较少，加之二氧化碳入血，形成高碳酸血症，对胚胎的血氧供应明显受阻，危险性升高，因此较低的气腹压反而对胚胎影响较小[13]。较低的气腹压一般在12mmHg以下，对胸腔的压迫较小，患者呼吸功能不受明显抑制，虽然手术视野会略受限制，但是由于盆腔的间隙较大，影响不是很明显，可以进行手术操作[14]。

故此我院结合自身病例分析了采用低气腹压腹腔镜治疗IVF-ET术后早孕并异位妊娠的可行性，结果发现两组患者均顺利完成手术，腹腔镜组患者未进行中转开腹手术；且腹腔镜组患者的平均手术时间，术后肛门排气时间、术后腹痛时间及平均住院时间均显著短于开腹组患者，且术中的出血量也少于开腹组患者，手术顺利完成，且风险较低，在随访的妊娠结局中两组患者均足月分娩，未出现流产及出生新生儿畸形情况；腹腔镜组和开腹组患者新生儿平均体重和Apgar评分也无明显差异，疗效确切，安全性也较好，该结果与郭红军等[15]的报道一致，说明低气腹压腹腔镜治疗IVF-ET术后早孕并异位妊娠效果可靠。

综上所述，低气腹压腹腔镜治疗IVF-ET术后早孕并异位妊娠手术时间短，出血量少，术后恢复时间短，安全性高，具有临床可行性。

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Viability of low gas abdom inal laparoscopic in the treatment of ectopic gestation after the IVF-ET

CHEN Xu-xuan
Department of Gynecology,Puning Overseas Chinese Hospital,Guangdong Province,Puning 515300,China

[Abstract]Objective To analyze the viability of low gas abdominal laparoscopic in the treatment of ectopic gestation after vitro fertilization-embryo transfer(IVF-ET).M ethods Forty-six cases of ectopic gestation pregnancy patients after IVF-ET concurrentwere selected from May 2011 to August 2015 in Puning Overseas Chinese Hospital,and 24 patients were given the low gas abdominal laparoscopic treatment(laparoscopic group),while the other 22 patientswere given the abdominal treatment(open surgery group).The operative time,blood loss,postoperative anal exhaust time,postoperative pain and mean hospital stay time of patients in the two groups were observed;and the pregnancy outcome of patients in the two groupswas followed-up.Results Patients of the two groupswere successfully operated,there was no patients in the laparoscopic group converted to open surgery.The mean operative time,anal exhaust time,postoperative pain time and the average length of stay of the laparoscopic group were significantly less than those of the open surgery patients [(25.5±8.5)min vs(44.6±8.4)min,(19.8±7.2)h vs(42.1±7.9)h,(8.9±3.1)h vs(12.2±2.8)h,(6.6±2.4)d vs(11.5±2.5)d, P＜0.01],and the intraoperative blood losswas also less than the open surgery group[(28.2±8.8)ml vs(56.9±9.1)ml,P＜0.05],patientswere full-term birth,miscarriage and without newborn deformities;themean gestational age of the laparoscopic group was(38.2±2.8)weeks,and the open surgery group was(38.5±2.5)weeks,had no statistically significant difference(t=0.3820,P=0.7043);the average weight of neonatal patients in the laparoscopic group was(3.25±1.15)kg,the surgery group was(3.53±1.17)kg,had no statistically significant difference(t=0.8181,P=0.4177);Apgar score of the laparoscopic group was(8.7±1.3)points,the open surgery group was(8.9±1.1)min,also had no statistically significant difference(t=0.5606,P=0.5779).Conclusion Low gas abdominal laparoscopic can shorter the operative time,decrease the bleeding and postoperative recovery time in the treatment of ectopic gestation after IVF-ET,also with high safety,has clinical feasibility.

[Key words]Laparoscopic;Low gas abdominal;IVF-ET;Early pregnancy;Ectopic gestation

[中图分类号]R713.8

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2016）11（b）-0093-03

（收稿日期：2016-08-04本文编辑：任念）