周国进 曾有文 钟声涛

江西省进贤县人民医院骨科，江西进贤331700

[摘要]目的探讨微创经皮椎弓根钉内固定（PPSF）治疗胸腰椎压缩性骨折（TLVCF）的临床效果。方法选择2012年6月～2015年6月进贤县人民医院收治的TLVCF患者84例，根据治疗方法不同分为开放组和微创组，每组42例，分别采取开放与PPSF治疗。比较两组的治疗效果。结果微创组手术时间、切口长度、术中出血量及住院天数均显著少于开放组（P＜0.05）；微创组术后视觉模拟评分评分和Oswestry功能障碍指数明显低于开放组（P＜0.05）；两组伤椎椎体前高比、矢状面后凸Cobb角比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。结论在治疗TLVCF方面，PPSF与传统开放手术具有相似的矫正效果，但微创PPSF创伤小、术后恢复快，有利于术后腰背部功能及疼痛的改善，值得推荐。

[关键词]胸腰椎压缩性骨折；经皮椎弓根钉内固定；微创手术；疗效

胸腰椎压缩性骨折（thoracolumbar vertebral compression fractures，TLVCF）是脊柱骨折中最常见的类型之一[1]，手术是其有效治疗方法之一，而传统的后路切开复位内固定技术，虽可有效恢复压缩椎体的高度，矫正因椎体骨折造成的脊柱后凸畸形，但此方法创伤大、术后恢复时间长，且易出现多种并发症，增加患者的痛苦及经济负担[2-3]。微创经皮椎弓根钉内固定（percutaneous pedicle screw fixation，PPSF）是一种新型微创脊柱外科技术，具有创伤小、术中出血少、术后恢复快等特点，已逐渐应用于脊柱骨折、腰椎滑脱症等多种疾病的临床治疗[4-5]。本研究旨在探讨微创PPSF对TLVCF的治疗效果，为临床应用提供参考，现报道如下。

1.1 一般资料

选择2012年6月～2015年6月进贤县人民医院收治的TLVCF患者84例，均明确外伤病史或诱因，影像学检查显示为新鲜单节段胸腰椎体骨折，椎体压缩≤1/2，符合脊髓压缩骨折的诊断标准，且无明显脊髓脊神经根受损表现；排除≥2个椎体骨折、病理性（如感染、肿瘤、结核等）骨折、陈旧性骨折、严重骨折脱位及胸腰椎爆裂性骨折者，排除双下肢明显神经压迫以及合并严重脏器疾病、凝血功能障碍等不宜手术者。根据治疗方法不同将患者分为开放组和微创组，

每组各42例。其中，开放组男23例，女19例；年龄21～73岁，平均（49.83±8.26）岁；损伤节段：T113例，T1216例，L119例，L24例；骨折原因：坠跌19例，交通事故致伤13例，摔伤6例，砸伤4例。微创组男24例，女18例；年龄18～74岁，平均（50.10±8.43）岁；损伤节段：T112例，T1217例，L120例，L23例；骨折原因：坠跌20例，交通事故致伤11例，摔伤5例，砸伤6例。两组患者性别、年龄、损伤节段、骨折原因比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备及合并症处理患者入院后均完善各项检查，对合并内科疾病者采取降糖稳压、调节血脂、强心等对症治疗，使各项指标尽可能恢复至正常水平，如血压控制＜140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）等，提高患者的手术耐受力。

1.2.2 手术方式术前对患者行CT检查，确定骨折部位和伤情（图1A）。①开放组：采取开放椎弓根钉内固定治疗，具体方法为：患者取俯卧位，全麻成功后，以骨折处为中心，取后正中切口，暴露损伤椎骨上、下方各1个脊椎，透视下确定椎骨损伤情况及需要内固定的位置、角度等，用锐手锥钻入伤锥上下相邻两个椎体的椎弓根，扩髓后置入合适的椎弓根螺丝，并安置相应的固定装置，透视下，利用螺钉固定装置的轴向撑开力恢复伤锥高度，满意后，清洗伤口，置引流管，逐层闭合切口，术毕。②微创组：采取PPSF治疗，具体方法为：患者取俯卧为，气管插管全麻成功后，C型壁透视，确定骨折情况并标出伤椎上下椎体左右椎弓根所在位置中心点及体表投影，纵行切开4个约1.5 cm的小切口，切开皮肤和筋膜层。透视下穿刺进入椎弓根，拔出內芯，置入导丝，以软组织扩张器逐步扩张并建立工作通道，固定导丝，将攻丝插入引导，攻丝操作结束后，取出扩张器，拧入椎弓根螺钉，透视下确定螺钉位置及长度，用置棒器将预弯的尖头棒送入椎弓根钉尾端，拧入螺塞并锁紧，以撑开器将椎体适当撑开，拧紧近端螺塞（图1B），透视满意后，冲洗切口、缝合，无需引流。

 

图1 患者影像学检查结果

1.2.3 术后处理术后密切观察患者的各项生命体征，合理应用抗生素预防感染；开放组术后24～48 h拔出引流管；术后1周开始行腰背肌训练，术后2周后，可根据患者情况在支具保护下逐渐下床活动。定期复查X线，随访1年评价临床疗效。

1.3 观察指标

①手术情况：观察两组的手术时间、切口长度、术中出血量及住院天数；②影像学指标测量：测量伤椎椎体前高比和矢状面后凸Cobb角，其中椎体前高比计算方法为：伤椎前缘实际高度与骨折椎体伤前高度之比，伤前高度可由其上下相邻两椎体的平均值估算，Cobb角的测量方法为：分别在伤椎上方相邻椎体上缘和下方椎体下缘划1条平行于椎体平面的横线，两线垂直线的夹角即为Cobb角[6]。③疼痛评分：采用视觉模拟评分（VAS），得分0～10分，得分越高代表疼痛越剧烈；④腰椎功能恢复评价：采用Oswestry功能障碍指数（Oswestry disability index，ODI）[7]，总分为50分，得分越高表示功能障碍越严重。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（±s）表示，多组间比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用LSD-t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1 两组手术情况比较

微创组手术时间、切口长度、术中出血量及住院天数均显著少于开放组，差异均有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组手术情况比较（±s）

 

与开放组比较，*P＜0.05

2.2 两组术后恢复情况比较

微创组术后VAS评分和ODI指数明显低于开放组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；两组伤椎椎体前高比和矢状面后凸Cobb角比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

表2 两组术后恢复情况比较（±s）

 

与开放组比较，*P＜0.05

TLVCF是骨科临床常见病及多发病，发生原因多是由交通损伤、重物砸伤或高处坠落等高能量损伤所致，此外，骨质疏松导致椎体力学强度下降，诸如跌倒、碰撞等低暴力水平损伤亦会引发TLVCF[8]。脊柱的主要功能是支撑躯体、容纳和保护脊髓神经，当其解剖结构完整性遭到破坏后，需尽可能恢复其原有形态，否则将引发多种并发症，危害身体健康。目前，治疗TLVCF的方法很多，包括保守治疗和手术治疗，其中保守治疗以卧床休息、药物镇痛、佩戴支具等为主，但长期卧床易造成肌肉萎缩、局部疼痛、骨量流失等多种并发症，预后较差[9]。因此，在患者身体条件允许的情况下，首选手术治疗。后路切开内固定技术是TLVCF治疗中最经典的手术方案，能够有效恢复压缩椎体的高度，并对骨折所致的脊柱后凸畸形进行矫正，恢复胸腰椎功能，疗效也得到普遍认可[10]。但此方法需广泛剥离椎旁肌、韧带等结构，使得椎旁肌丧失神经支配，易产生腰背疼痛、僵硬等后遗症[11]，增加患者的痛苦。

随着微创技术的不断发展和微创理念的深入，微创外科受到广大医生及患者的青睐，其中PPSF是近年来脊柱外科领域引入的一种新技术，即在透视或图像导航下经小切口置入钉棒，而此过程不用剥离椎旁肌肉，不干扰脊柱后方结构，组织牵拉轻微，具有疼痛轻、术后恢复快等优势[12]；此外，微创置钉无需暴露骨性结构，螺钉多自内侧支的内侧及乳突处进钉，最大程度地避免了置钉时对脊神经后支内侧支的损伤，从而大大降低了术后腰背部疼痛的发生概率[13-14]。本研究结果显示：微创组手术时间、切口长度、术中出血量及住院天数均显著少于开放组（P＜0.05），术后VAS评分和ODI指数均明显低于开放组（P＜0.05）；而两组伤椎椎体前高比和矢状面后凸Cobb角比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。与连保卫等[15]、李智等[16]的研究结果基本一致。

综上所述，在治疗TLVCF方面，微创PPSF与传统开放手术具有相似的矫正效果，但PPSF创伤小、术后恢复快，有利于术后腰背部功能及疼痛的改善。笔者认为，在临床应用中应严格术式的适应证及禁忌证，提高治疗效果。

[1]林松青，王彬，尤志强，等.胸腰椎压缩性骨折临床疗效评价体系及其应用的研究进展[J].中国中医骨伤科杂志，2015，23（1）：76-80.

[2]周建敏，双鸥，李健，等.微创经皮椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎骨折的效果观察[J].中国当代医药，2014，21（22）：48-50.

[3]罗一.微创经皮椎弓根钉内固定治疗胸腰椎压缩性骨折[J].医学信息，2015，28（22）：84.

[4]Ni WF，Huang YX，Chi YL，et al.Percutaneous pedicle screw fixation for neurologic intact thoracolumbar burst fractures[J].JSpinal Disord Techniques，2010，23（8）：530-537.

[5]李涛，李伟，牛占岭，等.微创经皮椎弓根置钉内固定治疗胸腰椎压缩性骨折[J].中国骨与关节损伤杂志，2013，28（11）：1065-1066.

[6]熊小春，龙亨国，肖曦，等.体外充气复位结合PKP术治疗老年性胸腰椎压缩性骨折130例[J].江西中医药大学学报，2015（2）：62-64.

[7]王飞，张玲芝，朱红芳.目标性干预护理对腰椎椎间融合术患者Oswestry功能障碍指数的影响[J].解放军护理杂志，2011，28（14）：1-5.

[8]杨慎玺.经皮椎体成形术治疗高龄胸腰椎压缩性骨折的效果观察[J].中国当代医药，2015，22（16）：79-80.

[9]单玉良.经皮椎体成形术治疗胸腰椎压缩性骨折临床效果观察[J].山东医药，2011，51（30）：61-62.

[10]吴增志，赖茂松，熊浩，等.微创通道与传统内固定治疗胸腰椎骨折的疗效比较[J].实用骨科杂志，2014，20（10）：925-928.

[11]周成文，牟永山，马惠章，等.微创经皮椎弓根钉固定治疗胸腰椎压缩性骨折[J].实用骨科杂志，2011，17（11）：1023-1025.

[12]林章旺，张毅，孔祥亮，等.经皮椎弓根钉内固定术治疗胸腰椎骨折[J].中国伤残医学，2012，20（10）：45-46.

[13]汪学军，李开南，郑江，等.胸腰段微创椎弓根钉置入的应用解剖[J].中国组织工程研究，2012，16（52）：9722-9726.

[14]Dahdaleh NS，Smith ZA，Hitchon PW.Percutaneous pedicle screw fixation for thoracolumbar fractures[J].Neurosurg Clin Amer，2014，25（2）：337-346.

[15]连保卫，黎建文，朱爱剑，等.微创经皮椎弓根钉固定非融合技术治疗胸腰椎压缩性骨折35例临床观察[J].医学临床研究，2014，31（2）：369-370.

[16]李智，朱庭标，张勇，等.经皮椎弓根钉技术治疗胸腰椎骨折[J].中国骨与关节损伤杂志，2013，28（9）：851-852.

Clinical effect of m inimally invasive nail p lacement in the treatment of thoracolumbar vertebral com pression fractures

ZHOU Guo-jin ZENG You-wen ZHONG Sheng-tao
Department of Orthopaedics,Jinxian County People′s Hospital,Jiangxi Province,Jinxian 331700,China

[Abstract]Objective To investigate the clinical effect of PPSF in the treatment of TLVCF.M ethods Eighty-four patients with TLVCF in Jinxian County People′s Hospital from June 2012 to June 2015 were selected,and they were divided into open group and minimally invasive group according to the treatmentmethods,42 cases in each group,they were treated with open and percutaneous pedicle screw fixation respectively.The treatment effect of patients in the two groups was compared.Results The operation time,length of incision,amount of bleeding and length of stay of theminimally invasive group were significantly less than those of the open group(P＜0.05).The VAS score and Oswestry disability index of theminimally invasive group were significantly lower than those of the open group(P＜0.05).There was no significant difference between the two groups in the vertebral anterior height ratio and the sagittal plane Cobb′s angle (P＞0.05).Conclusion In the treatment of TLVCF,PPSF and traditional open surgery with similar correction effect,but PPSF is less trauma,faster postoperative recovery,and conducive to the postoperative pain and improve the function of the back,it isworthy of recommendation.

[Key words]TLVCF;PPSF;Minimally invasive surgery;Curative effect

[中图分类号]R683.2

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2016）11（b）-0056-03

（收稿日期：2016-08-10本文编辑：任念）