魏林文 黄聿峰

福建医科大学附属宁德市医院骨一科，福建宁德352100

[摘要]目的研究三柱理论在胫骨平台骨折患者手术治疗中的应用效果。方法选取2014年1月～2015年1月福建医科大学附属宁德市医院收治的65例胫骨平台骨折患者，根据三柱理论分型结果选择合适的手术入路和内固定方式，并于患者出院后1、3、6个月及1年定期复查，统计患者的手术时间、骨折愈合时间及术后1年的膝关节HSS评分。结果65例患者中，单柱骨折42例，双柱骨折20例，三柱骨折3例。单柱骨折手术时间为（72.5±3.5）min，双柱骨折为（90.6±4.7）min，三柱骨折为（107.4±9.6）min，不同骨折分型患者手术时间比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；不同骨折分型患者骨折愈合时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后1年膝关节HSS评分，单柱骨折为（83.2±1.3）分，双柱骨折为（75.3±1.2）分，三柱骨折为（71.1±1.1）分，不同的骨折分型患者HSS评分比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论三柱分型理论用于指导胫骨平台骨折疗效确切，患者膝关节功能均得到不同程度的恢复，但其恢复程度仍受分型的影响。

[关键词]三柱分型理论；胫骨平台骨折；临床效果

近年来，胫骨平台骨折临床表现越趋复杂，临床实践工作证实现有胫骨平台骨折诊断及治疗理论存在一定程度的局限性，无法对骨折全面准确地进行描述和分类，如何准确选择适当的手术方式及内固定方法治疗累及胫骨平台后侧等类型的胫骨平台骨折仍未得到有效解决。基于骨折正位X线检查结果进行的Schatzker分型方法是目前胫骨平台骨折常用的分型方法，但因胫骨平台的解剖特点决定了X线无法

反映出骨折的全部特征，特别是粉碎性骨折[1]。三柱分型理论通过X线和CT平扫加膝关节重建检查，根据重建图像对骨折的部位进行分型，由于CT检查可充分了解各骨折块的相互关系以及移位情况，因此与传统方法比较，三柱分型更能较明确地对胫骨平台后侧骨折进行描述和分类，更有利于胫骨平台骨折的诊断及手术方式的确定[2]。本研究选取65例胫骨平台骨折患者为研究对象，以期进一步证实三柱分型理论应用于手术治疗胫骨平台骨折的临床效果。

1.1 一般资料

选取2014年1月～2015年1月福建医科大学附属宁德市医院收治的65例胫骨平台骨折患者，其中男38例，女27例；平均年龄（43.5±4.5）岁；左侧骨折26例，右侧骨折39例。纳入标准：①经CT、X线检查明确诊断为胫骨平台骨折的患者；②伤后3周内的新鲜骨折患者；③年龄＞20岁且病历资料完整可查的患者；④闭合性骨折患者。排除标准：①膝关节疾病者；②无法接受内固定术治疗者；③伴有神经血管损伤、骨筋膜间室综合征等严重并发症者。

1.2 三柱分型理论

三柱分型理论是指同时应用X线和CT平扫并联合膝关节重建检查，并依据重建图像结果对骨折进行的一种三柱分型：将腓骨头的平面模拟成椭圆形结构，联接胫骨粗隆和椭圆中心O，将此线命名为L，联接腓骨头前缘和椭圆中心做切线L1，同时在平台内侧做一直线L2，使其与L、L1夹角相同，定义L与L1之间的胫骨平台部分为外侧柱，L与L2之间的部分为内侧柱，L1与L2之间的部分为后侧柱（图1）。

 

图1 胫骨平台三柱分型

1.3 方法

1.3.1 三柱理论指导分型情况根据三柱分型理论，65例患者中，单柱骨折患者42例，其中外侧柱34例，后侧柱3例，内侧柱5例；双柱骨折20例，其中外侧＋内侧柱15例，外侧＋后侧柱4例，内侧＋后侧1例；三柱骨折3例。

1.3.2 手术入路和体位选择对于单柱骨折，手术体位取仰卧位，手术入路分正中入路、前外侧入路、倒L形入路3种入路方式；对于双柱骨折，手术入路分前外侧-后内侧入路（仰卧位）、前外侧-倒L形入路（漂浮位）、正中-后内侧入路（仰卧位）、正中-倒L形入路（漂浮位）4种入路方式；对于三柱骨折，手术入路为前外-后内侧倒L形入路（漂浮位）。

1.3.3 手术方法、术后恢复及术后观察术前常规麻醉并在患肢高位放置充气止血带。根据三柱分型理论针对患者自身特点选择合适的手术入路和体位。由于其他手术操作均较简单，在此不作表述，在此重点阐述后侧倒L入路手术操作方法，其具体操作方法为：于患者膝后横纹处股二头肌后缘向内横过腘窝，并沿腓肠肌内侧头向下继续延伸切口，向外翻起全厚筋膜皮瓣，钝性分离显露腓肠肌内侧头，向外侧牵拉，使膝关节内侧关节囊显露。术中关节镜检查半月板和交叉韧带有无受损及受损程度等情况，并根据患者个人情况予以半月板修复术、二期处理等相关措施。关节面塌陷患者，术中撬起塌陷骨块，恢复关节面的平整，对于骨折缺损的患者根据骨折情况选择恰当的内固定物填塞植骨，再应用C形臂X光机透视确定骨折复位情况及钢板螺钉位置，放置负压引流后将切口逐层关闭。术后弹力绷带固定并垫高患肢，持续心电监护并常规使用抗生素3～5 d以预防感染，负压引流直到引流物很少时拔除引流管。此外，依据安全适量、循序渐进的原则指导患者术后尽早接受康复训练，如患者术后各项生命体征平稳后实施肌肉等长收缩训练[3]。对术后膝关节僵硬患者予以膝关节松解术，并进行膝关节功能训练；对术后韧带松弛患者给予韧带重建治疗。患者出院后1、3、6个月及1年定期复查。

1.4 观察指标及评价标准

统计患者的手术时间、骨折愈合时间、术后1年膝关节HSS评分。膝关节HSS评分共7个维度，主要分为疼痛（30分）、功能（22分）、活动度（18分）、肌力（10分）、屈曲畸形（10分）、稳定性（10分）及减分项，满分为100分，分值越高表明膝关节越健康[4]。

1.5 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（±s）表示，多组间比较采用单因素方差分析，两组间比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

65例患者经手术证实其分型正确率达到100％，术后骨折全部愈合，无延迟愈合、畸形愈合以及骨不连等情况发生。不同骨折分型患者手术时间比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；不同骨折分型患者骨折愈合时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；不同骨折分型患者术后1年HSS膝关节评分比较，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 不同骨折分型患者手术时间及愈合情况比较（±s）

胫骨平台是指胫骨与股骨下端的接触部分，为膝关节的负荷结构，在膝关节功能中担任十分重要的角色。一旦胫骨平台骨折，内、外平台受力不均，将导致骨关节炎的改变。由于胫骨平台两侧分别存在内外侧副韧带，平台中央又附着交叉副韧带，当胫骨平台骨折时常伴有韧带及半月板损伤发生[5]。胫骨平台骨折是一种常见的关节内骨折，约占全身骨折的1％[6]。

对胫骨平台骨折进行分型传统的方法为Schatzker分型，其主要基于X线平片进行分型，此种方法操作简单，但存在一定的局限性：由于骨折为三维立体结构且胫骨平台存在10°左右的后倾角，常规的X线检查对冠状面的骨折线及某些隐匿性骨折常有显影不清及误判的风险[7-9]。由于胫骨平台在X线显像前后容易发生遮挡，这对准确估计骨折块的大小、骨折块的位置、骨折塌陷程度以及劈裂距离带来了困难。三柱分型是基于多层螺旋CT平扫的骨折分型方法，CT平扫对准确判断骨折线走向、骨折块大小、骨折块位置、骨折粉碎程度等具有较强的辅助诊断作用[10-12]。CT平扫结合骨三维重建图像使人们对骨折情况有更直观、更立体的认识，这对于制订正确的手术方案具有重要的帮助。本研究应用三柱分型理论对65例胫骨平台骨折进行分型，单柱骨折患者42例，其中外侧柱34例，后侧柱3例，内侧柱5例；双柱骨折20例，其中外侧＋内侧柱15例，外侧＋后侧柱4例，内侧＋后侧1例；三柱骨折3例，经手术证实其分型正确率达到100％。

根据胫骨平台的分型特点选择合适的手术入路及手术体位有利于手术操作的顺利进行，对于降低手术风险、减少并发症的发生具有重要意义。对于单柱骨折，本研究手术体位取仰卧位，手术入路分正中入路、前外侧入路、倒L形入路三种入路方式；对于双柱骨折，本研究手术入路分前外侧-后内侧入路（仰卧位）、前外侧-倒L形入路（漂浮位）、正中-后内侧入路（仰卧位）、正中-倒L形入路（漂浮位）四种入路方式；对于三柱骨折，本研究手术入路为前外-后内侧倒L形入路（漂浮位）。本研究中的65例患者的骨折均全部愈合，无延迟愈合、畸形愈合以及骨不连等，手术较为成功。不同分型的胫骨平台骨折的骨折愈合时间比较差异无统计学意义，提示三柱分型下的手术有效规避了入路对骨折愈合的影响[13]。术后1年HSS评分三柱骨折较单柱骨折得分低，这主要是由于三柱骨折损伤较复杂、损及半月板、韧带的情况较多，加之术后功能锻炼不能及早进行所致。术后功能锻炼对于胫骨平台骨折患者骨折恢复意义重大，功能锻炼可增加关节的营养代谢能力，加速关节软骨与周围组织的愈合，同时可防止关节粘连和僵硬[14-17]，但锻炼的过程应遵循安全适量、循序渐进的原则。

综上所述，三柱分型理论用于指导胫骨平台骨折疗效确切，患者膝关节功能均得到不同程度的恢复，值得临床推广。

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Study of the clinical app lication of three-column typing theory in tibial p lateau fractures

WEILin-wen HUANG Yu-feng
The First Department of Orthopaedics,Ningde Municipal Hospital Affiliated to Fujian Medical University,Fujian Province,Ningde 352100,China

[Abstract]Obejective To research the clinical effect of three-column theory in the operation of tibial plateau fractures. M ethods Sixty-five patients with tibial plateau fractures which admitted in Ningde Municipal Hospital Affiliated to Fujian Medical University from January 2014 to January 2015 were selected.According to the results of three-column typing,the appropriate surgical approach and methods of internal fixation were selected for the patients.1,3,6 months and 1 year after operation patients were given the regular physical examination.The operation time,the time of fracture healing and the HSSscore of 1 year after operation were statistically analyzed.Results Therewas 42 cases of single column fracture,20 cases of double column fracture,and 3 cases of three column fracture in the 65 patients.The operation time of patientswith single column fracture was(72.5±3.5)min,the operation time of patientswith double column fracturewas(90.6±4.7)min,and the operation time of patientswith three column fracture was(107.4±9.6)min,the operation time of the patients with different fracture classification had statistically significant difference(P＜0.05).There was no significant difference in fractuhre healing time among patientswith different fracture classification(P＞0.05).After one year of operation,the score of HSS knee in patientswith single-column fracture was(83.2±1.3)points,the score of patients with double column fracture was(75.3±1.2)points,and the score of patients with three-column fracture was (71.1±1.1)points,the scores of patientswith different fracture classification had statistically significant difference(P＜0.05).Conclusion Three-column typing theory is effective in guiding the treatment of tibial plateau fractures,the function of the knee joint is restored to different extent,but the recovery degree is still affected by the fracture classification.

[Key words]Three-column typing theory;Tibial plateau fracture;Clinical effect

[中图分类号]R658

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2016）11（b）-0050-04

（收稿日期：2016-08-09本文编辑：任念）