伍华飞 何海清

湖南省郴州市第四人民医院肝胆外科，湖南郴州423000

[摘要]目的探讨双镜联合保胆取石术与完全腹腔镜保胆取石术治疗胆囊结石的临床效果。方法选择2014年1月～2015年8月200例来我院就诊的胆囊结石患者，根据外科术式不同将其分为研究组、对照组，每组100例。研究组采取腹腔镜联合胆道镜保胆取石术，对照组采取完全腹腔镜保胆取石术，记录两组的手术时间、失血量、肠蠕动恢复时间及住院天数，并观察患者的术后并发症发生情况。结果研究组的手术时间显著短于对照组，失血量显著少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），但两组的肠蠕动恢复时间与住院天数差异无统计学意义（P＞0.05）。术后12个月，研究组的胆囊壁厚度显著小于对照组，胆囊收缩功能显著优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。研究组的并发症发生率为4％，对照组为8％，两组差异有统计学意义（P＜0.05）。随访6～12个月，所有患者病情恢复良好，无复发病例。结论双镜联合保胆取石术的临床效果好，并发症少，且有利于胆囊完整的维持及胆囊功能的提高，值得临床推广应用。

[关键词]腹腔镜；胆道镜；保胆取石术；胆囊结石；对比研究

胆囊结石在肝胆外科中十分常见，是发病率较高的一种肝胆系统慢性疾病。腹腔镜胆囊切除术是治疗胆囊结石的主要手段，但常伴有术后并发综合征的发生，患者及患者家属大多更倾向于“保胆”手术[1]。随着“内镜微创保胆取石术”在国内外逐步开展，不仅术中结石取净率高，保留了胆囊的功能使患者更易接受，

而且可有效减少术后并发综合征，效果值得肯定[2]。本研究比较双镜联合与完全腹腔镜保胆取石术治疗胆囊结石的效果，以期探讨哪种术式的综合效果更理想。

1.1 一般资料

选择2014年1月～2015年8月来我院就诊进行保胆取石术的200例患者，根据不同外科手术方式，将其分为两组，其中研究组100例：男61例，女39例；年龄36～75岁，中位年龄（51.35±4.41）岁；结石数量：1枚41例，2枚20例，3枚及以上39例；合并高血压22例，糖尿病8例，冠心病10例。对照组100例患者：男58例，女42例；年龄32～75岁，中位年龄（50.46±5.83）岁；结石数量：1枚44例，2枚24例，3枚及以上32例；合并高血压25例，糖尿病6例，冠心病9例。两组患者的性别、年龄、结石数量及合并症等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准

①胆囊结石经影像学检查证实；②胆囊大小基本无异常，空腹胆囊壁的厚度≤4 mm，胆囊收缩功能良好，胆囊功能基本无异常；③有保胆取石的意愿，且知晓术后可能会有结石残留或复发的可能性，自愿签署知情同意书。

1.3 排除标准

①肝外胆管结石；②胆囊非结石性占位性病变；③胆囊急性炎症期；④胆囊颈部结石嵌顿；⑤严重腹腔粘连等。

1.4 治疗方法

研究组采取腹腔镜联合胆道镜保胆取石术：气管插管全身麻醉，以常规方法按四孔法腹腔镜胆囊切除术将Trocar置入，探查腹腔与胆囊的具体情况，先缝线吊胆囊底，然后根据术前B超的提示，使用电钩以合适的切口大小全层切开胆囊，（注意避开血管区）再置入胆道镜取石网篮将结石取出，一次性取净，最后使用4-0可吸收线对胆囊切口进行连续扣锁缝合，缝合时避免胆囊壁内翻，以免影响胆囊黏膜的光滑度，有利于预防结石复发。注意检查有无胆汁流出或活动性出血。将结石置于标本袋中取出，肝下间隙留置0.3 cm腹腔引流管，缝合腹壁切口结束手术[3-4]。

对照组采取完全腹腔镜保胆取石术：气管插管全身麻醉，以常规方法按四孔法腹腔镜胆囊切除术将Trocar置入，探查腹腔与胆囊的具体情况，先缝线吊胆囊底，然后根据术前B超的提示，使用电钩以合适的切口大小全层切开胆囊，用胆道取石钳直接从右肋缘下的操作孔进行取石，最后使用4-0可吸收线对胆囊切口进行连续扣锁缝合，肝下间隙留置0.3 cm腹腔引流管，缝合腹壁切口结束手术[5-6]。

术后常规应用抗生素抗感染1 d，术后36～48 h若未发现不正常的引流液则可将引流管拔除，术后6 h可开始进食，从流质食物逐步恢复到正常食物，出院观察。出院后3个月复查B超，头1年每3个月复查1次，以后每隔半年复查1次。

1.5 观察指标

比较两组的手术时间、失血量、肠蠕动恢复时间及住院天数；比较两组术前与术后12个月的胆囊壁厚度及胆囊收缩功能变化；比较两组的术后并发症发生率。胆囊收缩功能用胆囊排空指数表示。患者先空腹行B超检查，测量胆囊的最大长径、横径及前后径，计算出餐前胆囊容积，然后进食脂肪餐（2个油煎鸡蛋），30 min后再次进行B超检查，计算出餐后胆囊容积。胆囊排空指数（％）=[空腹胆囊容积-餐后胆囊容积]÷空腹胆囊容积×100％。

1.6 统计学方法

应用SPSS 16.0统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1 两组手术时间、失血量、肠蠕动恢复时间及住院天数的比较

研究组的手术时间显著短于对照组，失血量显著少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），两组的肠蠕动恢复时间与住院天数差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

表1 两组手术时间、失血量、肠蠕动恢复时间及住院天数的比较（±s）

2.2 两组术前、术后胆囊壁厚度及胆囊收缩功能变化的比较

两组术前的胆囊壁厚度及胆囊收缩功能差异均无统计学意义（P＞0.05），术后12个月，研究组胆囊壁厚度显著小于对照组，胆囊收缩功能显著优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组术前、术后胆囊壁厚度及胆囊收缩功能变化的比较（±s）

2.3 两组并发症发生率的比较

术后两组均仅少数患者出现并发症，研究组有4例出现出血，并发症发生率为4％；对照组有5例出血，2例胆漏，1例胰腺炎，并发症发生率为8％；随访6～12个月，所有患者恢复良好，无并发症、无复发病例。

胆囊是对胆汁进行浓缩与排出的重要器官，并负责调节胆管压力，同时胆囊黏膜还能分泌IgA抗体，对人体的重要性不言而喻，所以，在条件允许下保胆囊取石显得十分必要[7]。近些年，腹腔镜胆囊切除术作为治疗胆囊结石的重要手段，大大减少了对血管及胆管损伤的概率，但仍无法完全避免患者因适应证被扩大，功能良好的胆囊被迫切除。患者切除胆囊后大多出现了一系列消化系统症状，如腹泻、胃肠功能紊乱、胆汁反流性胃炎等，即所谓的“胆囊切除综合征”[8]。而且，胆囊切除后的危害远不止于此，根据流行病学调查，不少数这类患者很可能在未来罹患结肠癌[9]。由此可见，治疗胆囊结石向“保胆取石”的方向发展具有重要的意义。

近几年，随着内镜微创在临床上的开展，术后结石复发率已明显下降，可保证95.4％～92.6％的患者术后1～5年结石无复发[10-11]，这给胆囊功能良好的胆囊结石患者带来了保胆的新希望。

本研究结果显示，双镜联合与完全腹腔镜保胆取石术均可在较短时间内让患者恢复肠蠕动功能以及康复出院，并发症的发生率均较低，术后均无复发病例，但双镜联合保胆取石术的手术时间缩短，失血量减少，这与多个研究结论一致[12-13]。Lamberts等[14]的研究认为，完全腹腔镜保胆取石术由于通过取石钳取石，而且为了取净结石，可能会反复取石，加大了对胆囊黏膜的损伤，同时取石钳易夹碎结石；此外，术中需结合B超检查，涉及多个科室，所以容易出现术中等待B超而浪费时间，手术时间延长，患者的风险也就增加。

胆囊结石患者由于结石形成或炎症长时间刺激胆囊，导致胆囊壁增厚，胆囊收缩素受体活性减低，造成胆囊壁收缩功能损害，胆囊的有效容积减小。目前研究多根据手术时间、失血量、胃肠功能恢复时间、住院天数等常规指标来比较两种术式的优劣，较少有研究从胆囊壁厚度与胆囊收缩功能等方面来对比两种术式的疗效，而本研究结果显示，研究组的胆囊壁厚度显著小于对照组，胆囊收缩功能显著优于对照组，说明双镜联合保胆取石术能够有效促进胆囊功能的恢复，这与Seifarth等[15]的研究一致。研究表明，双镜联合保胆取石术从保护患者的生理功能角度出发，由于不解剖胆囊三角，所以避免了对胆管的医源性损伤；其目的不单纯是取净结石，保留胆囊，同时也做到了对胆囊功能的预防性保护，避免胆囊功能进一步丧失；此外，减少了术后并发症，提高了患者的生存质量，贯彻了现代医学的精神与理念[16-17]。

综上所述，双镜联合保胆取石术的临床效果好，并发症少，且有利于胆囊完整的维持及胆囊功能的提高，值得临床推广应用，但远期疗效还需进一步观察。

[1]李驰，吴刚.双镜联合与完全腹腔镜保胆取石术治疗胆囊结石的效果比较[J].中国老年学杂志，2014，34（2）：390-391.

[2]韩广山，董海霞.腹腔镜联合胆道镜保胆取石术同期治疗胆囊结石与胆总管结石的临床体会[J].腹腔镜外科杂志，2014，19（2）：125-127.

[3]霍登超，谢振堂，安郁利.双镜联合保胆取石术与腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊结石的疗效对比分析[J].世界最新医学信息文摘，2015，15（67）：12-13.

[4]王彬，黄强.双镜联合保胆取石与胆囊切除术治疗胆囊结石的疗效及安全性比较[J].中国内镜杂志，2015，21（9）：936-939.

[5]王瑞浜.双镜联合保胆取石术治疗胆囊结石临床疗效观察[J].中国现代普通外科进展，2015，18（10）：796-798.

[6]鄂森.双镜联合保胆取石术治疗胆囊结石的临床效果[J].吉林医学，2013，34（12）：2224.

[7]杨一唯，鲁斌.微创双镜联合保胆取石术治疗胆囊结石的临床疗效比较研究[J].浙江创伤外科，2016，21（1）：153-155.

[8]龚福祥，张迪平.双镜联合微创保胆取石手术78例临床分析[J]中外医学研究，2015，13（24）：112-113.

[9]蒋晨霞，杨艳超，冯春，等.双镜联合微创保胆取石取息肉术手术配合体会[J]河北医药，2014，36（17）：2713-2715.

[10]王玉祥，李应红，许兴，等.腹腔镜联合胆道镜保胆取石术的临床体会（附15例报告）[J].腹腔镜外科杂志，2015，20（3）：219-222.

[11]Jain K，Mohapatra T，Das P，et al.Sequential occurrence of preneoplastic lesions and accumulation of loss of heterozygosity in patients with gallbladder stones suggest causal association with gallbladder cancer[J].Ann Surg，2014，260（6）：1073-1080.[12]Guo T，Yang L，Liu Y，et al.Risk factors of cholecystitis after radical gastrectomy for gastric cancer[J].Zhonghua Wei ChangWai Ke Za Zhi，2016，19（4）：406-408.

[13]Jedlickova H，Dur anskáV，Vašk V.Paraneoplastic scleroderma：are there any clues?[J].Acta Dermatovenerol Croat，2016，24（1）：78-80.

[14]Lamberts MP，Kievit W，Gerritsen JJ，et al.Episodic abdominal pain characteristics are not associated with clinically relevant improvement of health status after cholecystectomy[J].JGastrointest Surg，2016，20（7）：1350-1358.

[15]Seifarth FG，Ramirez JR，Magnuson DK.Hybrid single-port cholecystectomy in children[J].JSLS，2013，16（3）：401-405.

[16]Liu Y，Ji B，Wang Y，et al.Hem-o-lok clip found in common bile duct after laparoscopic cholecystectomy and common bile duct exploration：a clinical analysis of 8 cases[J].Int JMed Sci，2012，9（3）：225-227.

[17]Völgyi Z，Fischer T，Szenes M，et al.A new type of rendezvous：introduction of laparo-endoscopy in selected patients[J].ZGastroenterol，2012，50（4）：386-392.

Clinical effect com parision of combined and doublem irror and totally laparoscope for gallbladder-protected lithotom y treating gallbladder stone

WU Hua-fei HE Hai-qing
Department of Hepatobiliary Surgery,the Fourth People′s Hospital of Chenzhou City in Hunan Province,Chenzhou 42300,China

[Abstract]Objective To study the clinical effect of combined and doublemirror and totally laparoscope for gallbladder-protected lithotomy treating gallbladder stone.M ethods from January 2014 to August 2015,200 patients with gallbladder stone to our hospitalwere selected and they were divided into research group(n=100)and control group(n= 100)according to different surgical operation way.Research group was treated by laparoscope combined with choledochoscope while control group was treated by totally laparoscope for gallbladder-protected lithotomy.Operation time, blood loss,intestinal peristalsis recovery time and hospitalization days in two groupswas recorded,and the occurrence of postoperative complication was observed in patients.Results Operation time in research group was obviously shorter than that of control group,and blood losswas significantly less than that of control group,the difference was statistically significant(P＜0.05),but two groups of intestinal peristalsis recovery time and hospitalization days had no statistically significant difference(P＞0.05).After 12months,gallbladder wall thickness in research group was obviously smaller that of control group,while the gallbladder contraction function was obviously better that of control group,and there was a statistical difference(P＜0.05).The incidence of complication was 4％in research group,while it was 8％in control group,and there was a statistical difference(P＜0.05).After followed up for 6-12months,all patients recovered well and no recurrence cases.Conclusion The clinical effect of combined and doublemirror is good,fewer complications,and beneficial to maintain the integrity of the gallbladder and improve the function of the gallbladder.It is worthy of clinical promotion and application.

[Key words]Laparoscope;Choledochoscope;Gallbladder-protected lithotomy;Gallbladder stone;Comparative study

[中图分类号]R575.6+2

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2016）11（b）-0032-04

（收稿日期：2016-09-29本文编辑：许俊琴）